醫(yī)院感染風(fēng)險評估制度?為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，科學(xué)評估醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險，采取針對性的預(yù)防控制措施，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員。三、評估原則1.科學(xué)性原則：依據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，運用科學(xué)的方法進(jìn)行評估。2.全面性原則：涵蓋醫(yī)院診療活動的各個環(huán)節(jié)，包括患者、醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境設(shè)施、醫(yī)療操作等方面。3.動態(tài)性原則：根據(jù)醫(yī)院實際情況、診療技術(shù)變化、感染流行趨勢等因素，適時對風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估和調(diào)整。4.前瞻性原則：提前識別潛在的感染風(fēng)險，采取預(yù)防性措施，降低感染發(fā)生的可能性。四、評估組織與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染風(fēng)險評估的政策、制度和流程。定期審議醫(yī)院感染風(fēng)險評估報告，對重大風(fēng)險防控措施進(jìn)行決策。2.醫(yī)院感染管理部門組織開展醫(yī)院感染風(fēng)險評估工作，制定具體的評估方案和計劃。收集、整理和分析醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)，運用合適的評估方法進(jìn)行風(fēng)險評估。對各科室的風(fēng)險評估工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，定期反饋評估結(jié)果。撰寫醫(yī)院感染風(fēng)險評估報告，提交醫(yī)院感染管理委員會審議。3.臨床科室科室主任是本科室醫(yī)院感染風(fēng)險評估的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員開展風(fēng)險評估工作。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極參與風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)本科室存在的感染風(fēng)險因素，并采取相應(yīng)措施。配合醫(yī)院感染管理部門完成本科室的風(fēng)險評估數(shù)據(jù)收集和分析工作。4.其他部門后勤部門負(fù)責(zé)提供與醫(yī)院感染防控相關(guān)的設(shè)施設(shè)備維護(hù)、環(huán)境清潔消毒等方面的信息，參與涉及后勤保障的風(fēng)險評估。藥劑部門負(fù)責(zé)提供抗菌藥物使用、藥品儲存等相關(guān)信息，協(xié)助開展與藥物相關(guān)的醫(yī)院感染風(fēng)險評估。五、評估內(nèi)容1.患者因素基本情況：患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、免疫功能低下等）、病情嚴(yán)重程度等。住院時間：住院時間越長，感染風(fēng)險越高。侵入性操作：如中心靜脈置管、導(dǎo)尿管留置、氣管插管等，操作時間、頻次與感染風(fēng)險相關(guān)。手術(shù)：手術(shù)類型（清潔、清潔污染、污染手術(shù)）、手術(shù)時間、切口情況等影響感染發(fā)生。免疫狀態(tài)：先天性免疫缺陷、獲得性免疫抑制（如放化療后）等患者感染風(fēng)險增加。2.醫(yī)護(hù)人員因素手衛(wèi)生依從性：直接影響病原體傳播，是防控醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。無菌操作執(zhí)行情況：如手術(shù)、注射、換藥等操作是否遵循無菌原則。職業(yè)暴露：醫(yī)護(hù)人員在工作中接觸感染源的機會及防護(hù)措施落實情況。培訓(xùn)與教育水平：對醫(yī)院感染防控知識和技能的掌握程度。3.環(huán)境因素醫(yī)院布局與流程：是否合理分區(qū)，潔污通道是否分開，醫(yī)療區(qū)域與非醫(yī)療區(qū)域是否有效分隔等。病房環(huán)境：空氣清潔度、物體表面清潔消毒情況、床單位整潔度等。醫(yī)療器械與設(shè)備：消毒滅菌效果、維護(hù)保養(yǎng)情況、是否存在交叉污染風(fēng)險等。醫(yī)院污水與醫(yī)療廢物處理：處理流程是否規(guī)范，是否符合環(huán)保和感染防控要求。4.醫(yī)療操作因素侵入性操作的規(guī)范化程度：操作前評估、操作過程中的無菌技術(shù)、操作后護(hù)理等環(huán)節(jié)是否規(guī)范。抗菌藥物使用：使用指征、劑量、療程是否合理，是否存在濫用情況。血液及血液制品使用：供血者篩查、血液制品儲存與輸注過程中的感染風(fēng)險。內(nèi)鏡檢查與治療：清洗消毒流程是否嚴(yán)格執(zhí)行，防止交叉感染。六、評估方法1.前瞻性調(diào)查針對特定的診療環(huán)節(jié)或人群，預(yù)先設(shè)定觀察指標(biāo)，進(jìn)行前瞻性觀察和記錄。例如，對新開展的手術(shù)項目，從手術(shù)患者入院開始，跟蹤觀察手術(shù)切口感染等情況，收集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2.回顧性分析對既往醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性整理和分析。如分析過去一年某科室的醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、危險因素等，總結(jié)規(guī)律，發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險。3.風(fēng)險評估模型采用國際或國內(nèi)認(rèn)可的風(fēng)險評估模型，結(jié)合醫(yī)院實際情況進(jìn)行調(diào)整和應(yīng)用。如使用醫(yī)院感染風(fēng)險評估量表，根據(jù)患者的各項危險因素進(jìn)行評分，確定感染風(fēng)險等級。4.專家咨詢組織醫(yī)院感染管理專家、臨床專家等對醫(yī)院感染防控中的復(fù)雜問題或潛在風(fēng)險進(jìn)行評估和討論。例如，針對新出現(xiàn)的病原體導(dǎo)致的感染風(fēng)險，邀請專家進(jìn)行分析并提出防控建議。七、評估流程1.確定評估對象和范圍根據(jù)醫(yī)院管理需求、感染防控重點或特定事件，確定本次風(fēng)險評估的對象和涉及的科室、部門、診療環(huán)節(jié)等范圍。2.收集相關(guān)數(shù)據(jù)醫(yī)院感染管理部門通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、監(jiān)測報表、現(xiàn)場調(diào)查等方式，收集患者基本信息、診療過程、感染發(fā)生情況、醫(yī)護(hù)人員操作記錄、環(huán)境監(jiān)測數(shù)據(jù)等。各科室應(yīng)及時準(zhǔn)確地向醫(yī)院感染管理部門報送本科室相關(guān)數(shù)據(jù)。3.風(fēng)險識別與分析運用評估方法，對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，識別可能存在的醫(yī)院感染風(fēng)險因素。分析風(fēng)險因素的性質(zhì)、發(fā)生頻率、影響程度等，確定風(fēng)險的類別和等級。4.制定防控措施根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，針對不同等級的風(fēng)險制定相應(yīng)的防控措施。防控措施應(yīng)具體、可操作，明確責(zé)任部門和人員，包括加強監(jiān)測、強化培訓(xùn)、改進(jìn)操作流程、優(yōu)化環(huán)境管理、合理使用抗菌藥物等。5.實施與跟蹤相關(guān)部門和人員按照制定的防控措施組織實施，并對措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查。定期評估防控措施的效果，根據(jù)效果反饋及時調(diào)整措施，確保風(fēng)險得到有效控制。6.結(jié)果報告與反饋醫(yī)院感染管理部門撰寫醫(yī)院感染風(fēng)險評估報告，內(nèi)容包括評估背景、方法、結(jié)果、防控措施及效果評價等。將評估報告提交醫(yī)院感染管理委員會審議，并向全院各科室反饋評估結(jié)果，督促各科室落實整改措施。八、評估頻率1.定期評估醫(yī)院每年至少進(jìn)行一次全面的醫(yī)院感染風(fēng)險評估。各科室每季度開展一次本科室的醫(yī)院感染風(fēng)險自查評估。2.專項評估當(dāng)醫(yī)院開展新的診療技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目、新建或改建科室、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)等情況時，應(yīng)及時進(jìn)行專項風(fēng)險評估。根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點和難點問題，適時開展針對性的專項評估，如對重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等重點科室的專項評估。九、風(fēng)險等級劃分根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，將醫(yī)院感染風(fēng)險分為高、中、低三個等級。1.高風(fēng)險：存在多個嚴(yán)重的感染風(fēng)險因素，感染發(fā)生可能性大，一旦發(fā)生將對患者健康造成嚴(yán)重威脅，如多重耐藥菌感染流行期間的重癥監(jiān)護(hù)病房、進(jìn)行復(fù)雜心臟手術(shù)且患者免疫功能低下的情況等。2.中風(fēng)險：有一定數(shù)量的感染風(fēng)險因素，感染發(fā)生可能性中等，可能影響患者的治療效果和住院時間，如普通外科手術(shù)患者、長期留置導(dǎo)尿管的患者等。3.低風(fēng)險：感染風(fēng)險因素較少，感染發(fā)生可能性較小，對患者影響相對較輕，如普通病房病情穩(wěn)定且無侵入性操作的患者。十、防控措施1.針對高風(fēng)險情況加強監(jiān)測力度，增加監(jiān)測頻次和項目，如對多重耐藥菌感染患者實行專人專護(hù)，加強接觸隔離措施。強化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高防控意識和技能，定期進(jìn)行專項培訓(xùn)和考核。優(yōu)化診療流程，減少不必要的侵入性操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和手衛(wèi)生規(guī)范。加強環(huán)境消毒管理，增加消毒頻次，確保環(huán)境清潔衛(wèi)生。2.針對中風(fēng)險情況落實常規(guī)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)潛在感染風(fēng)險，如定期對手術(shù)切口、留置導(dǎo)管等部位進(jìn)行監(jiān)測。加強醫(yī)護(hù)人員教育，強調(diào)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的感染防控措施，如規(guī)范換藥操作。合理安排病房布局，避免交叉感染，保持病房通風(fēng)良好。對使用中的醫(yī)療器械和設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和消毒，確保其安全性。3.針對低風(fēng)險情況持續(xù)開展醫(yī)院感染防控知識宣傳教育，提高患者和家屬的自我防護(hù)意識。保持病房環(huán)境整潔，做好基礎(chǔ)的清潔消毒工作。醫(yī)護(hù)人員在診療過程中遵循基本的感染防控原則，如正確執(zhí)行手衛(wèi)生。十一、監(jiān)督與考核1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室的醫(yī)院感染風(fēng)險評估工作及防控措施落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.將醫(yī)院感染風(fēng)險評估工作納入科室質(zhì)量管理考核內(nèi)容，對評估工作開展不力、防控措施落實不到位的科室進(jìn)行通報批評，并與科室績效掛鉤。3.對在醫(yī)院感染風(fēng)險評估和防控工作中表現(xiàn)突出的科室和個人給予表彰和獎勵。十二、培訓(xùn)與教育1.醫(yī)院感染管理部門定期組織全院性的醫(yī)院感染風(fēng)險評估培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員對風(fēng)險評估的認(rèn)