醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保控制指標(biāo)中的問題、因素與改進方案?摘要：隨著醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展，醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)?？刂浦笜?biāo)過程中面臨著諸多挑戰(zhàn)。本文深入分析了醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)?？刂浦笜?biāo)時存在的問題，探討了影響醫(yī)?？刂浦笜?biāo)執(zhí)行的各種因素，并針對性地提出了改進方案，旨在提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

一、引言醫(yī)保制度作為社會保障體系的重要組成部分，對于保障人民群眾就醫(yī)權(quán)益、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要意義。醫(yī)院作為醫(yī)保服務(wù)的主要提供者，執(zhí)行醫(yī)?？刂浦笜?biāo)的情況直接關(guān)系到醫(yī)保基金的安全和使用效率。然而，在實際工作中，醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)?？刂浦笜?biāo)時存在不少問題，需要深入剖析并加以改進。

二、醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)?？刂浦笜?biāo)中的問題

（一）醫(yī)保費用不合理增長1.過度醫(yī)療行為部分醫(yī)務(wù)人員存在過度檢查、過度治療等行為，增加了醫(yī)保費用支出。例如，一些醫(yī)生為了追求經(jīng)濟效益，給患者開具不必要的檢查項目，或者延長住院天數(shù)，進行一些非必要的治療手段。2.分解住院將一次住院分解為多次住院，以達到降低住院次均費用、規(guī)避醫(yī)保支付限額的目的。這種行為不僅浪費了醫(yī)保資源，也加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

（二）醫(yī)保政策理解偏差1.醫(yī)保目錄執(zhí)行不準(zhǔn)確對于醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄等理解不夠深入，存在超目錄范圍收費、錯收費等問題。比如，將一些不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品或診療項目按照醫(yī)保項目收費，導(dǎo)致醫(yī)?；鸩缓侠碇Ц?。2.醫(yī)保報銷政策把握不當(dāng)在醫(yī)保報銷比例、報銷范圍等政策執(zhí)行上出現(xiàn)偏差，影響患者的醫(yī)保待遇享受。例如，對醫(yī)保報銷的起付線、封頂線等規(guī)定執(zhí)行不嚴格，導(dǎo)致醫(yī)保報銷金額計算錯誤。

（三）醫(yī)保管理信息化水平有待提高1.信息系統(tǒng)不完善醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)存在功能缺陷，不能及時準(zhǔn)確地提供醫(yī)保費用數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析等功能，影響醫(yī)保管理決策。例如，醫(yī)保費用數(shù)據(jù)統(tǒng)計報表不準(zhǔn)確、不及時，無法滿足醫(yī)保部門監(jiān)管和醫(yī)院內(nèi)部管理的需求。2.數(shù)據(jù)對接不暢與醫(yī)保部門之間的數(shù)據(jù)對接存在問題，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算不及時、數(shù)據(jù)傳輸錯誤等情況發(fā)生。例如，醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)不能及時上傳至醫(yī)保部門，影響患者醫(yī)保報銷的及時性。

（四）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量不高1.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策宣傳不到位部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的宣傳不夠主動、深入，患者對醫(yī)保報銷流程、報銷政策等了解不足，導(dǎo)致患者就醫(yī)過程中出現(xiàn)不必要的麻煩。2.醫(yī)保窗口服務(wù)效率低下醫(yī)保窗口工作人員業(yè)務(wù)不熟練，辦理醫(yī)保報銷手續(xù)時間長，服務(wù)態(tài)度不夠熱情，影響患者的就醫(yī)體驗。

三、影響醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保控制指標(biāo)的因素

（一）經(jīng)濟利益驅(qū)動1.醫(yī)院績效考核導(dǎo)向醫(yī)院的績效考核往往與經(jīng)濟收入掛鉤，部分醫(yī)務(wù)人員為了獲得更多的績效獎金，存在過度醫(yī)療等追求經(jīng)濟利益的行為，忽視了醫(yī)保控制指標(biāo)的要求。2.藥品和耗材加成政策過去藥品和耗材存在加成政策，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的收入與藥品、耗材銷售金額相關(guān)，這促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員傾向于使用高價藥品和耗材，增加了醫(yī)保費用支出。

（二）醫(yī)保政策復(fù)雜多變1.政策更新頻繁醫(yī)保政策不斷調(diào)整和完善，新政策出臺較為頻繁，醫(yī)院工作人員難以在短時間內(nèi)全面準(zhǔn)確掌握，導(dǎo)致在執(zhí)行過程中出現(xiàn)理解偏差和執(zhí)行不到位的情況。2.政策解讀不清晰醫(yī)保部門對一些政策的解讀不夠詳細、明確，醫(yī)院在實際操作中存在疑惑，容易造成政策執(zhí)行的不規(guī)范。

（三）醫(yī)院內(nèi)部管理不到位1.醫(yī)保管理制度不完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度存在漏洞，對醫(yī)保費用控制、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等方面缺乏有效的監(jiān)管和考核機制，導(dǎo)致醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題不能及時發(fā)現(xiàn)和糾正。2.部門之間溝通協(xié)調(diào)不暢醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保部門與臨床科室、財務(wù)部門等之間溝通協(xié)作不夠緊密，信息傳遞不及時、不準(zhǔn)確，影響醫(yī)保工作的順利開展。

（四）社會輿論壓力1.患者期望過高患者希望能夠享受更多的醫(yī)保報銷待遇，對醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行存在一定的誤解，當(dāng)患者的醫(yī)保需求不能完全滿足時，可能會引發(fā)社會輿論壓力，給醫(yī)院帶來一定的困擾。2.媒體監(jiān)督報道媒體對醫(yī)保領(lǐng)域的關(guān)注度較高，一旦醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)問題被媒體曝光，會對醫(yī)院的聲譽造成負面影響，促使醫(yī)院更加謹慎地對待醫(yī)保工作。

四、改進方案

（一）加強醫(yī)保費用控制1.規(guī)范醫(yī)療行為加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，提高其責(zé)任意識和服務(wù)意識，杜絕過度醫(yī)療行為。建立健全醫(yī)療行為規(guī)范和監(jiān)督機制，對過度檢查、過度治療等行為進行嚴格監(jiān)管和處罰。2.防止分解住院完善住院管理系統(tǒng)，加強對住院患者信息的審核和監(jiān)測，嚴格控制住院天數(shù)和住院費用，防止分解住院現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）提高醫(yī)保政策理解和執(zhí)行能力1.加強醫(yī)保政策培訓(xùn)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請醫(yī)保部門專家進行授課，確保醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策。開展醫(yī)保政策知識競賽、案例分析等活動，提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的積極性和主動性。2.建立醫(yī)保政策咨詢機制設(shè)立醫(yī)保政策咨詢熱線或咨詢窗口，及時解答醫(yī)務(wù)人員和患者在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中遇到的問題，確保醫(yī)保政策執(zhí)行的準(zhǔn)確性。

（三）提升醫(yī)保管理信息化水平1.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，優(yōu)化系統(tǒng)功能，實現(xiàn)醫(yī)保費用數(shù)據(jù)的實時統(tǒng)計、分析和預(yù)警，為醫(yī)保管理決策提供準(zhǔn)確依據(jù)。建立醫(yī)保費用監(jiān)控模塊，對醫(yī)保費用異常增長、超目錄范圍收費等情況進行實時監(jiān)控和提示。2.加強數(shù)據(jù)對接與醫(yī)保部門建立穩(wěn)定、高效的數(shù)據(jù)對接機制，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)及時、準(zhǔn)確傳輸，實現(xiàn)醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)的信息化辦理，提高醫(yī)保服務(wù)效率。

（四）改善醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量1.加強醫(yī)保政策宣傳通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、宣傳欄等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高患者對醫(yī)保報銷流程和政策的知曉率。在患者入院時，發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊，安排專人進行講解，確?；颊咔宄私忉t(yī)保待遇和報銷流程。2.提高醫(yī)保窗口服務(wù)水平加強醫(yī)保窗口工作人員培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力和服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)流程，減少患者排隊等候時間。設(shè)立醫(yī)保服務(wù)投訴舉報電話和意見箱，及時處理患者的投訴和建議，不斷改進醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

（五）優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理1.完善醫(yī)保管理制度修訂和完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，明確各部門在醫(yī)保工作中的職責(zé)和權(quán)限，建立健全醫(yī)保費用控制、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核等制度。加強對醫(yī)保違規(guī)行為的責(zé)任追究，對違反醫(yī)保政策的科室和個人進行嚴肅處理。2.加強部門溝通協(xié)作建立醫(yī)保部門與臨床科室、財務(wù)部門等之間的定期溝通協(xié)調(diào)機制，及時通報醫(yī)保工作情況，共同解決醫(yī)保工作中存在的問題。加強信息共享，實現(xiàn)醫(yī)保費用數(shù)據(jù)、患者信息等在不同部門之間的實時傳遞，提高工作效率。

（六）積極應(yīng)對社會輿論壓力1.加強與患者溝通在醫(yī)保政策宣傳和服務(wù)過程中，注重與患者的溝通交流，耐心解答患者疑問，爭取患者對醫(yī)保政策的理解和支持。2.正確引導(dǎo)媒體輿論建立媒體溝通機制，及時向媒體通報醫(yī)院醫(yī)保工作情況，對于媒體報道的醫(yī)保問題，積極主動回應(yīng)，客觀公正地解釋說明，避免不實報道對醫(yī)院造成負面影響。

五、結(jié)論醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)?？刂浦笜?biāo)是一項長期而艱巨的任務(wù)，關(guān)系到醫(yī)?；鸬陌踩突颊叩那猩砝?。通過深入分析醫(yī)院在執(zhí)行