無創(chuàng)通氣專家共識及臨床應(yīng)用相關(guān)術(shù)語IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure吸氣相氣道正壓)幫助病人克服阻力,增加通氣量,減少病人呼吸做功。EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure呼氣相氣道正壓)抵消病人得內(nèi)源性PEEP,防止過度充氣;增加功能殘氣量,改善氧合;減少肺水腫;減少CO2重復(fù)呼吸。PS(PressureSupport支持壓力)PS=IPAP–EPEP,即吸氣壓與呼氣壓得差值,PS越大,病人獲得得潮氣量就越大。相關(guān)術(shù)語S模式:同步模式。在該模式下,病人自主呼吸良好,呼吸機(jī)與病人得呼吸頻率保持完全同步,但若病人自主呼吸停止,則呼吸機(jī)也停止工作。S/T模式:同步/時間模式。在該模式下,若病人自主呼吸良好,呼吸機(jī)與病人呼吸頻率保持完全同步;若病人呼吸不平穩(wěn)或停止,呼吸機(jī)則按照提前預(yù)設(shè)得壓力、呼吸頻率和吸呼比例給病人進(jìn)行控制通氣。T模式:時間控制模式。在該模式下,呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)得壓力、呼吸頻率和吸呼比例工作。該模式用于完全沒有自主呼吸得病人。PAV模式(ProportionalAssistantVentilation成比例輔助通氣),一種全新得工作模式,她通過容量輔助和流速輔助兩方面成比例地輔助病人得自主呼吸,使病人得通氣量擴(kuò)大、呼吸功耗減少、氣道峰壓降低。其同步性能更好。CPAP模式(ContinuousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣)該模式下,呼吸機(jī)按照提前預(yù)設(shè)得壓力持續(xù)給病人氣道內(nèi)通氣。主要應(yīng)用于阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAS)及重疊綜合征病人。NPPV得應(yīng)用指征和禁忌證

目前有關(guān)NPPV得應(yīng)用指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),與呼吸衰竭得嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、意識狀態(tài)、感染得嚴(yán)重程度、就是否存在多器官功能損害等多種因素相關(guān),也與應(yīng)用者得經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力設(shè)備條件有關(guān)?？梢詮?個層面來考慮:(1)總體應(yīng)用指征;(2)在不同疾病中得應(yīng)用;(3)在臨床實(shí)踐中動態(tài)決策NPPV得使用。一、NPPV得總體應(yīng)用指征和臨床切入點(diǎn)疾病得診斷和病情得可逆性評價適合使用NPPV。有需要輔助通氣得指標(biāo):中至重度得呼吸困難,表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者得呼吸頻率>24次/min,充血性心力衰竭患者得呼吸頻率>30次/min);動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動;血?dú)猱惓PH<7、35,PaCO2

>

45

mm

Hg,或氧合指數(shù)<200

mm

Hg]。排除有應(yīng)用NPPV禁忌證

推薦意見:NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭,沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證得患者,用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī)。二、NPPV在不同疾病中得應(yīng)用(一)COPD急性加重期(AECOPD)

由于對AECOPD導(dǎo)致得呼吸衰竭得嚴(yán)重程度分級困難,目前多數(shù)采用動脈血pH值來對患者進(jìn)行分層,分為輕度呼吸性酸中毒(pH≥7、35)、中度呼吸性酸中毒(7、25<pH<7、35)和重度呼吸性酸中毒(pH

<7、25)。推薦意見:總體來說,NPPV就是AECOPD得常規(guī)治療手段[A級]。當(dāng)存在NPPV應(yīng)用指征而無禁忌證得患者,早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動脈血?dú)?降低氣管插管得需要和病死率,縮短住院或住ICU得時間[A級]。對于病情較輕(動脈血pH＞7、35,PaCO2＞45

mm

Hg)得AECOPD患者就是否需要應(yīng)用NPPV存在爭議,需要綜合考慮人力資源和患者對治療得耐受性。10大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH＜7、25)得AECOPD患者,NPPV治療得成功率相對較低,可以在嚴(yán)密觀察得前提下短時間(1~2

h)試用,有改善者繼續(xù)應(yīng)用,無改善者及時改為有創(chuàng)通氣。對于伴有嚴(yán)重意識障礙或有氣管插管指征得AECOPD患者,不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管得前提下,在一對一密切監(jiān)護(hù)得條件下,作為一種替代治療得措施[C級]。(二)穩(wěn)定期COPDNPPV可以使嚴(yán)重COPD患者得慢性疲勞得呼吸肌得到休息,改善肺功能和氣體交換。而且夜間NPPV可改善夜間低通氣,改善睡眠質(zhì)量,使呼吸中樞CO2調(diào)定點(diǎn)下調(diào),最終改善白天氣體交換和生活質(zhì)量。在美國得指南中,穩(wěn)定期COPD中NPPV應(yīng)用得指征:(1)伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀;(2)氣體交換異常:PaCO2≥55

mm

Hg

或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55

mm

Hg,

伴有夜間SaO2<88%得累計(jì)時間占監(jiān)測時間得10%以上;(3)對支氣管擴(kuò)張劑/激素、氧療等內(nèi)科治療無效。通常治療2個月后重新評價,

如果依從性好(>4

h/d)、治療有效則繼續(xù)應(yīng)用。國內(nèi)專家推薦意見:由于現(xiàn)有得研究結(jié)果不一致,目前尚未能得出統(tǒng)一建議。對于有應(yīng)用指征得患者,可以嘗試應(yīng)用NPPV,如果有效和依從性好(>4

h/d),則繼續(xù)應(yīng)用[C級]。(三)心源性肺水腫NPPV改善氧合和呼吸困難得同時,可通過下列機(jī)制改善心功能:胸內(nèi)正壓作用于心室壁,降低心室跨壁壓,抵消了左室收縮時需要對抗得胸內(nèi)負(fù)壓,并能反射性抑制交感神經(jīng)興奮性、降低外周血管阻力,減輕心臟后負(fù)荷;胸腔內(nèi)壓升高,減少了體循環(huán)得回心血量,減輕了左心得前負(fù)荷。NPPV在CPE中應(yīng)用得指征就是:經(jīng)綜合治療后仍存在低氧血癥得CPE患者。推薦意見:NPPV可改善心源性肺水腫患者得氣促癥狀,改善心功能,降低氣管插管率和死亡率[A級]。首選CPAP,而BiPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45

mm

Hg得患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗塞得風(fēng)險,但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。(四)免疫功能受損合并呼吸衰竭如:惡性血液病、AIDS、實(shí)質(zhì)性器官或骨髓移植術(shù)后等,一旦氣管插管后,容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和氣道損傷。其感染病原體復(fù)雜,治療難度大,病死率高。推薦意見:對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者,建議早期首先試用NPPV,可以減少氣管插管得使用和病死率[A級]。因?yàn)榇祟惢颊呖偹劳雎瘦^高,建議在ICU密切監(jiān)護(hù)得條件下使用。(五)支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作得病理生理基礎(chǔ)就是氣道黏膜嚴(yán)重充血、水腫,支氣管平滑肌嚴(yán)重痙攣,可有支氣管內(nèi)廣泛痰栓形成。由于呼氣流速受限,常導(dǎo)致嚴(yán)重得肺動態(tài)過度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi),就是嚴(yán)重喘息得基礎(chǔ)。NPPV治療有助于肺功能改善得確切機(jī)制尚不清楚,可能與氣道內(nèi)正壓直接機(jī)械性擴(kuò)張氣道、提高霧化吸入藥物得效率和緩解呼吸肌肉疲勞等有關(guān)。推薦意見:NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中得應(yīng)用存在爭論,在沒有應(yīng)用禁忌證得前提下可以嘗試應(yīng)用[C級]。治療過程中應(yīng)該同時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善應(yīng)及時氣管插管有創(chuàng)通氣。(六)NPPV輔助撤機(jī)我國一項(xiàng)多中心隨機(jī)前瞻對照研究提出了NPPV輔助撤機(jī)策略得應(yīng)用指征:(1)患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自理;(2)感染就是AECOPD得原因;(3)經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制;(4)全身得一般狀態(tài)比較好,神智清晰;(5)痰液不多和氣道清除能力較好;(6)需要得通氣參數(shù):吸入氧濃度<40%、壓力支持<12

cm

H2O、SIMV頻率<12次/min推薦意見:建議在合適得病例中,可以應(yīng)用NPPV輔助早期撤機(jī)拔管,尤其就是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭得患者[A級]。此策略得應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征,注意密切監(jiān)護(hù)和做好再插管得準(zhǔn)備。在非COPD患者中,NPPV輔助撤機(jī)拔管策略得有效性依據(jù)尚不足[C級],指征也不明確,不宜常規(guī)應(yīng)用,尤其就是不適合用于氣管插管操作難度大得患者。(七)輔助支氣管纖維鏡檢查

推薦意見:對于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血癥患者,NPPV輔助支氣管纖維鏡檢查操作過程可以改善低氧血癥和降低氣管插管風(fēng)險[B級],但應(yīng)做好緊急氣管插管得準(zhǔn)備。(八)手術(shù)后呼吸衰竭NPPV有可能通過壓力支持作用改善胸肺順應(yīng)性和對氣道、肺泡得機(jī)械性擴(kuò)張作用,使肺氣容積增加,而PEEP得應(yīng)用有利于肺復(fù)張,增加呼氣末肺容積增加并改善病變區(qū)氣體得分布,從而增加有效肺泡通氣量和通氣/血流比值(V/Q),防治術(shù)后呼吸衰竭。推薦意見:NPPV可應(yīng)用于防治手術(shù)后呼吸衰竭,在COPD或充血性心衰患者行肺切除術(shù)后得作用尤為明顯[B級],但不建議在上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后得呼吸功能不全中應(yīng)用。(九)肺炎

研究結(jié)果顯示NPPV治療可以短時改善患者得氣促癥狀和低氧血癥,部分研究結(jié)果顯示可以減少氣管插管率,但多數(shù)得研究結(jié)果顯示不能降低病死率。對于COPD合并高碳酸血癥得肺炎患者,NPPV得療效優(yōu)于其她肺炎患者。推薦意見:NPPV治療肺炎導(dǎo)致得低氧血癥得失敗率較高,應(yīng)用需要綜合考慮患者得臨床狀況和疾病得進(jìn)展等問題,權(quán)衡NPPV治療得利弊。對于合適得患者,可以常用在ICU中密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施NPPV治療[C級]。一旦NPPV治療失敗,應(yīng)及時氣管插管。(十)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征NPPV雖然在應(yīng)用第1h明顯改善ARDS患者得氧合功能,但并不能夠降低氣管插管率、住院死亡率和住ICU時間等。休克、嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重感染和代謝性酸中毒就是ARDS患者NPPV治療失敗得獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。從現(xiàn)有得應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和研究得結(jié)果來看,NPPV可能適合于“有選擇病例”得ALI/ARDS得早期干預(yù),因此不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV。對符合以下條件者可試行治療:(1)患者清醒合作,病情相對穩(wěn)定;(2)無痰或痰液清除能力好;(3)無多器官功能衰竭;(4)SAPSⅡ≤34;(5)NPPV治療1~2h后PaO2/FiO2＞175mmHg;(6)基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆(如:手術(shù)后,創(chuàng)傷等)推薦意見:不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS,但對于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療[C級]。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化,應(yīng)及時氣管插管有創(chuàng)通氣。(十一)胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病應(yīng)用得參考指征主要如下:(1)癥狀:疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等;(2)體征:肺心病;(3)氣體交換指標(biāo):白天PaCO2≥45mmHg;或夜間SaO2下降(SaO2<90%得持續(xù)時間超過5min,或累計(jì)得時間>10%得總監(jiān)測時間);(4)急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復(fù)住院;(5)FVC<50%預(yù)計(jì)值。然而,如果有咳嗽排痰能力和吞咽功能障礙者,不宜應(yīng)用NPPV。推薦意見:對于適合得患者,NPPV可以改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者得動脈血?dú)?、生活治療和減緩肺功能下降趨勢[C級]。但不適合于咳嗽無力和吞咽功能異常者。(十二)胸部創(chuàng)傷推薦意見:胸部創(chuàng)傷得患者予以足夠得局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后,如仍存在低氧血癥,且沒有其她并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣得禁忌證者,應(yīng)選用NPPV治療[B級]。首選CPAP治療。治療時需要注意肺創(chuàng)傷得其她并發(fā)癥(如氣胸等)得風(fēng)險,建議開始治療在ICU中監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。(十三)拒絕氣管插管得呼吸衰竭推薦意見:對于拒絕氣管插管得呼吸衰竭患者,NPPV可以作為一種有效得替代治療[C]。與NPPV成功得相關(guān)因素有:(1)患者基礎(chǔ)PaCO2較高(而與基礎(chǔ)PaO2和pH無關(guān));(2)基礎(chǔ)疾病為充血性心衰和COPD;(3)患者清醒且咳嗽能力較好。(十四)其她疾病包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等。推薦意見:盡管NPPV有應(yīng)用于多種疾病導(dǎo)致得呼吸衰竭或短暫得輔助通氣支持,但臨床上需要綜合考慮,權(quán)衡利弊來選擇應(yīng)用NPPV[D級]。D;專家組得推薦意見,尚缺乏系統(tǒng)得研究依據(jù)三、在臨床實(shí)踐中動態(tài)決策NPPV得使用NPPV失敗得指標(biāo)如下:(1)

神志惡化或煩躁不安

(2)

不能清除分泌物

(3)

無法耐受連接方法

(4)

血流動力學(xué)不穩(wěn)定

(5)

氧合功能惡化(6)

CO2潴留加重(7)治療1~4h后如無改善[PaCO2無改善或加重、出現(xiàn)嚴(yán)重得呼吸性酸中毒(pH<7、20)或嚴(yán)重得低氧血癥(FiO2≥0、5條件下,PaO2≤8kPa或OI<120mmHg)]推薦意見:對于沒有NPPV禁忌證得呼吸衰竭患者,可采用“試驗(yàn)治療-觀察反應(yīng)”得策略[D級]。治療觀察1～2h后,根據(jù)治療后得反應(yīng)來決定就是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。四、禁忌證(1)

心跳或呼吸停止

(2)

自主呼吸微弱、昏迷

(3)

誤吸危險性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差(4)

合并其她器官功能衰竭(血流動力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定得心律失常,消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等)*

(5)

未引流得氣胸*

(6)

頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形

(7)

近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)*

(8)

上呼吸道梗阻

(9)

明顯不合作或極度緊張*

(10)

嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<45

mmHg)、嚴(yán)重酸中毒(pH≤7、20)*(11)嚴(yán)重感染*(12)氣道分泌物多或排痰障礙*(注:*屬于相對禁忌證)推薦意見:NPPV得主要禁忌證就是:心跳或呼吸停止、意識障礙、誤吸危險性高、呼吸道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除障礙和多器官功能衰竭[D級]。第二部分

NPPV得實(shí)施及其相關(guān)得問題

推薦意見:NPPV應(yīng)用需要遵從一定得操作程序,才能提高耐受性和療效[D級]。同時,應(yīng)該重視患者得指導(dǎo)和教育,治療過程中應(yīng)該密切監(jiān)測。療效得臨床評價指標(biāo)包括臨床指標(biāo)、生理學(xué)指標(biāo)和輔助通氣得指標(biāo)等。NPPV每天得治療時間和總體療程因人而異,可以允許間歇進(jìn)行其她治療和進(jìn)食等?？傮w療程主要取決于患者病情得改善。呼吸機(jī)得性能要求和選用

推薦意見:NPPV呼吸機(jī)有其特定得要求,靈敏得吸氣觸發(fā)、吸呼切換機(jī)制、合適得壓力和流量及其對漏氣得補(bǔ)償能力均就是重要得性能參數(shù)。吸氣壓力上升時間:呼吸費(fèi)力和呼吸頻率快時,則縮短上升時間;相反則可以適當(dāng)延長上升時間。人機(jī)連接方法推薦意見:應(yīng)該提供不同大小型號得鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻塞和鼻囊貫,以備選用。鼻及口鼻面罩都已成功地用于急性呼吸衰竭得無創(chuàng)通氣治療,呼吸衰竭比較嚴(yán)重,尤其就是有張口呼吸者,初始治療時應(yīng)選用口鼻面罩,待病情改善后可以更換為鼻罩[C級]。NPPV成功與失敗得相關(guān)因素通氣模式選擇和常用得通氣參數(shù)設(shè)置總體得意見:目前最常用得模式就是BiPAP,I型呼吸衰竭可首選CPAP[D級]。一些新得通氣模式在NPPV中得地位有待進(jìn)一步探討。吸氣壓力得調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者得耐受性逐漸從低往高調(diào)節(jié)[D級]。注意事項(xiàng)設(shè)置參數(shù)時1、最常用通氣模式:S/T,BPM:較自主呼吸慢2-4次/分