1常見妊娠病理

病例分析：張XX,女，30歲，孕2產(chǎn)1,因停經(jīng)4（T天，吸宮術(shù)后20,天，陣發(fā)性右下腹

痛4天，加劇2次，于99年6月5口4Pm急診入院?；颊咭蛲＝?jīng)40'天，尿妊免試驗(yàn)陽(yáng)性，

診斷早孕，于99年5月7日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作吸宮術(shù)，術(shù)后無(wú)陰道流血，4天前（6月1日）

起先右下腹隱脹痛，近2天先后二次右下腹劇痛，伴肛門墜脹感，眼發(fā)黑，在單位職工醫(yī)

院就診，告為“附件炎”，給注射青霉素，阿托品未見好轉(zhuǎn)，起病以來(lái)無(wú)畏寒發(fā)燒，無(wú)陰

道流血及不省人事。既往體健。過(guò)去月經(jīng)正確25歲結(jié)婚，雙方初婚，愛人體健，96年元

月足月順產(chǎn)一胎,以后未實(shí)行避孕措施,亦未懷孕。體查：T37℃,P110次/分,BP12/7Kpa

（90/52）,急性面容，貧血貌，神清，心肺正常，腹櫛隆起，滿腹壓痛及反跳痛，以右下

腹為甚，有移動(dòng)性濁音,婦科狀況：乳暈乳頭著色。婦杳：外陰陰道正常，宮頸光滑，紫

蘭色，舉痛明顯，宮體前位，稍大、稍軟，似有漂移感，右附件飽滿，明顯壓痛，未觸及

明顯塊質(zhì),左側(cè)附件亦有壓痛?；?yàn)：Hb80g/L、WBC8X107L.N0.75、L0.25?！静∪?/p>

狀況】休克：PH0次/分，BP12/7Kpa（90/52）,急性面容，貧血貌內(nèi)出血征象：休克指

數(shù)P/SP=110/90=1.2,表明失血約1200ml,而無(wú)陰道流血；

血（輕度）：Hb80g/L（產(chǎn)科以306080為貧血分界，蓋因生理性貧血110）腹腔積液（血

性或炎性）：腹稍隆起，滿腹壓痛及反跳痛，以右卜腹為甚，有移動(dòng)性濁音；舉痛明顯；

宮體前位，稍大、稍軟，似有漂移感；（宮頸浸泡在血性或炎性物質(zhì)之中）炎性物質(zhì)或血

性對(duì)直腸子宮凹陷的刺激：肛門墜脹感；妊娠期母體變更：宮頸光滑，紫蘭色；宮體前位,

稍大、稍軟；乳暈；乳頭著色；病人：失血性休克，內(nèi)出血性，腹腔積血；伴有妊娠；

1.你看還須要做什么檢查？

1）后穹窿穿刺+尿6-IICG（R超精確但是慢：EHCG慢）病人休克必需剛好診斷：

早孕+異位孕囊+尿B-HCG（早孕：孕3周就可檢測(cè)，試紙法，快捷；）后穹窿穿刺（不凝

血）

2.請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷與鑒別診斷。

【鑒別診斷】

1）右側(cè)黃體裂開（可能，因?yàn)榇藭r(shí)可能再發(fā)生一次月經(jīng)周期）？

2）右側(cè)卵巢腫瘤帝扭轉(zhuǎn)

3）右附件炎；

【為什么沒(méi)有考慮流產(chǎn)？因?yàn)榇颂幬匆娙魏蔚年幍懒餮?，解除流產(chǎn)的可能性；】

3.提出治療看法。

4.抗休克治療同時(shí)行急診右側(cè)輸卵管切除術(shù)

5.術(shù)后抗炎；訂正貧血；

（急診手術(shù)（不進(jìn)行心肝腎肺功能檢查，最多邊手術(shù)邊進(jìn)行血常規(guī)與凝血檢查））

【異位妊娠的處置？外科指征？?jī)?nèi)科處理指針？】

輸卵管切除術(shù)指針：1）大失血休克；2）一般狀況良好但是患者放棄生育；或難以修補(bǔ);

4.此例有什么值得吸取的閱歷教訓(xùn)？

1）術(shù)前B超定位，術(shù)中B超引導(dǎo)下流產(chǎn)；

2）術(shù)中病理檢查切除物；

假如木有B超引導(dǎo)下流產(chǎn)，刮出未見絨毛，則

（1）宮內(nèi)孕，但是定位錯(cuò)誤?B超復(fù)查

（2）宮內(nèi)孕但是絨毛太小，肉眼難見（IICG進(jìn)行性下降，2周復(fù)原正常）

（3）宮外孕（HCG持續(xù)陞高，但低于宮內(nèi)孕水平）

1常見妊娠病理

病例分析:女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小忖，于2000年11月5日急診入院。

平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17,于10月20日起先陰道

出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門

診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平常月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2

次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診。月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。

25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1,末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃,P102次/分，BP80/50mmHg,急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心

肺無(wú)異樣。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活

動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cmX6cmX6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不

飽滿。化驗(yàn)：尿妊娩（士），Hb90g/L,WBC10.8X109/L,Pit145X109/L。B超：可見

宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8X6.6cm囊性包塊，形態(tài)欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性

暗區(qū)。

評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.異位妊娠裂開出血3分

2.急性失血性休克1分

（二）診斷依據(jù)

1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)1分

2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史1分

3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊1分

4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)1分

二、鑒別診斷（5分）

1.卵巢濾泡或黃體囊腫裂開2分

2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔2分

3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢1分

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.后穹窿穿刺2分

2.尿、糞常規(guī)1分

3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲幫助1分

四、治療原則（3分）

1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克1分

2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除2分

備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l,子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,

壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破II,四周有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml,其中

有絨毛樣組織,約3X3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左側(cè)輸卵管切除。輸血4C0ml,

術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠裂開。

1常見妊娠病埋

病例分析：35歲婦女，因陰道出血1個(gè)月，下腹痛7h,于2002年3月8日下午急診入院。

平常月經(jīng)3-6d/30d,量中，無(wú)痛經(jīng)，LMP98TT5。7h前無(wú)誘因突然右下腹痛，伴惡心，

嘔吐,有肛門下墜感。25歲結(jié)婚,G.P.,帶環(huán)避孕5年，體檢：心肺（-）,P：100次/min,

BP：14/10KPa（110/70nmHg）,T：37.29；下腹壓痛,反跳痛（+）。婦檢：外陰（-）；陰

道暢，少量暗紅血跡；宮頸光，無(wú)著色，舉痛（+）,子宮中位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)，

壓痛（+）,右附件處可及3cmX2cmX2cm包塊，壓痛明顯，左附件（-）?；?yàn)：Hb80g/L,

WBC19.1XlO'/L,分葉95%,淋巴5%,尿常規(guī)（-）o請(qǐng)簡(jiǎn)述初步診斷及診斷依據(jù),鑒別診

斷，處理原則。

1）初步診斷：異位妊娠

2）鑒別診斷：

尾炎；因WBC增加，腹痛。但體溫不高，不支持

性盆腔炎：停經(jīng)，出血及體溫不支持，

兆流產(chǎn)：腹痛重，附件包塊及壓痛不支持。

1常見妊娠病理

病例分析：女性，29歲,下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)于2000年11月5日急診入院

平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17,于1（）月20日起先陰道出

血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診

診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平常月經(jīng)量。今晨上班和卜.午2時(shí)有2次

突感到下腹劇痛，下墜，頭量，并昏倒，遂來(lái)急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。25

歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1,末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查

體：T36℃,P102次/分，BP80/50mmHg,急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺

無(wú)異樣。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),

輕壓痛，子宮左后方可及8cmX6cmX6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-）,后陷凹不飽

滿?；?yàn)：尿妊娩（±）,Hb90g/L,WBC10.8X109/L,PitI45X109/L。B超:可見宮內(nèi)避孕

環(huán)，子宮左后7.8X6.6cm囊性包塊，形態(tài)欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)c

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

I.異位妊娠裂開出血

2.急性失血性休克

（二）診斷依據(jù)

L有突發(fā)下腹痛,伴有急性失血和休克表現(xiàn)

2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊

4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)

二、鑒別診斷（5分）

1.卵巢濾泡或黃體囊腫裂開

2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢

三、進(jìn)一步檢查（4分）

I.后穹窿穿刺

2.尿、糞常規(guī)

3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲幫助

四、治療原則（3分）

I.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克

2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l,子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1土cm,

壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，四周有血塊。探查腹腔，取出血塊約500mL其中

有絨毛樣組織，約3X3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-）,行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml,

術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠裂開。

3胎兒、產(chǎn)道與產(chǎn)力異樣導(dǎo)致的異樣分娩

病例分析：29歲初孕婦，妊娠32周，3周內(nèi)陰道流血兩次多于月經(jīng)量，不伴腹痛，

BP100/80mmHg,P96次/分，宮高3（）厘米，腹圍85厘米，近宮底部可觸到軟而不規(guī)則的

胎兒部分，胎心音清晰144次/分。

⑴孕1產(chǎn)0、妊娠32周、前置胎盤

⑵盆腔彩超

⑶期盼療法

6生殖器腫瘤

病例分析：42歲女性患者，GR,2年前查體發(fā)覺右下腹有始終徑6cm包塊，實(shí)性，未定

期復(fù)查。一天小便后突然下腹痛，伴惡心，無(wú)發(fā)燒。查：子宮正常大小，子宮右上方可及

始終徑14cm,張力較大，有壓痛的包塊，不活動(dòng)。B超提示右附件區(qū)有14cmX3cniX4cm

大包塊，內(nèi)有不均質(zhì)回聲團(tuán)，直腸后陷窩有少量枳液。

6生殖器腫瘤

病例分析：患者34歲，孕2產(chǎn)0,因月經(jīng)過(guò)多，繼發(fā)貧血就診。半年來(lái)月經(jīng)周期規(guī)則，

經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，為原來(lái)經(jīng)量的3倍，偶有痛經(jīng)，白帶稍多。B超發(fā)覺宮腔內(nèi)有一實(shí)

性團(tuán)塊直徑3.5cm。

10駕馭早孕診斷

病例分析：李某，女，28歲，停經(jīng)10周，陰道少量出血1周，大量出血伴下腹脹痛半天,

昨日起畏寒、發(fā)熱。查體：Bp:11.4/8Kpa,P:110次/分，發(fā)38.5℃,神清,面色蒼白。

婦檢：外陰：有活動(dòng)性流血。子宮：孕50天大小，壓痛明顯。宮口：檢查可容1指，有

組織堵塞。雙側(cè)附件（-）o化驗(yàn)：HB88g/L,WBC18X1O7L,N0.85。問(wèn)：你的診斷？診

斷依據(jù)？如何處理？

斷：⑴早孕

不全流產(chǎn)并感染

休克早期

據(jù)：（1）28歲婦女，停經(jīng)10周

（2）陰道少量出血1周，大量出血伴下腹脹痛半天，昨日起畏寒、發(fā)熱

（3）Bp:11.4/8Kpa,P:110次/分，T：38.5℃,面色蒼白

(5)化驗(yàn)：HB88g/L,WBC18X107L,N0.85

理：（1）補(bǔ)液輸血抗休克

（2）上抗生素靜脈點(diǎn)滴

（3）清理宮腔內(nèi)容物，禁搔耙，禁刮宮

（4）接著抗生素靜脈點(diǎn)滴至體溫正常后刮宮

病例分析一婦產(chǎn)醫(yī)院婦科試題

病例1

4歲已婚婦女，平素月經(jīng)規(guī)律，5/28天，量中，無(wú)明顯痛經(jīng)，末次月經(jīng)05-10-15。近2?年來(lái)月經(jīng)經(jīng)期漸

漸延長(zhǎng)至10、15天，月經(jīng)量倍增，有血塊，每次行經(jīng)后有頭暈、乏力、心悸，易疲憊，但未就診，自行服

益母草沖劑及紅棗等，癥狀仍間斷出現(xiàn)，甚至有所加重。近6.月來(lái)自感尿頻。婦科檢查：外陰己婚未產(chǎn)

型，陰道暢，分泌物未見異樣，宮頸：光滑，質(zhì)地中等，無(wú)舉搞，子宮：前位，如孕11凋大小，活動(dòng)好,

前壁可及。6.0cm結(jié)節(jié)，硬，邊界清，后壁可及。4.5cm結(jié)節(jié)，硬。

、本病的初步診斷（2分）：多發(fā)性子宮肌瘤：貧血

、診斷依據(jù)（2分）：從病史（月經(jīng)經(jīng)期漸漸延長(zhǎng)，經(jīng)后有頭暈、乏力、心悸，易疲憊，6.月來(lái)自感尿頻，

1分）、查體（前位，如孕11'周大小，活動(dòng)好，前壁可及。6.0cii結(jié)節(jié)，硬，邊界清，后壁可及。4.5cm結(jié)

節(jié)，1分）可初步作出上述診斷。

、鑒別診斷（2分）：需與子宮腺肌癥、妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮肉瘤和子宮內(nèi)膜癌等相鑒別（答出兩

個(gè)即可）

、確診方法（1分）：組織病理學(xué)檢查

、治療方案＜3分）：病人有生育要求，擬行子宮肌瘤剔除術(shù)（2分）：依據(jù)術(shù)中狀況選擇妊娠時(shí)機(jī)。（1

分）

病例2

26歲已婚未育婦女，疾史采集于07-3-20。陰道不規(guī)則出血10天，無(wú)誘因左卜腹劇痛2小時(shí)。平素月經(jīng)

規(guī)律，末次月經(jīng)07-2-8,于10天前陰道不規(guī)則少量出血，無(wú)下腹痛。將來(lái)院診治。2小時(shí)前無(wú)誘因左下

腹撕裂樣劇疝，持續(xù)性，伴有惡心和肛門墜脹感，在家中暈倒后，馬上被送入我院急診。BP80/60innillg

PH8次/分R19次/分T37.4℃?平車推入急診室，面色蒼白，表情淡漠，呼之可醒，四肢冷，心肺未

見異樣，下腹微凸，壓痛（+）,反跳痛（+）,移動(dòng)性濁音（+）（查體欠合作）。婦科檢查：（消毒后）外

陰未產(chǎn)型，陰道通暢，少量陳舊性血跡，穹窿飽滿，宮頸光滑,搖擺痛（++）,子宮前位，漂移感，梢大,

稍軟，活動(dòng)可，壓痛（-）,附件：右下腹可及囊實(shí)增厚包塊，邊界不清，壓痛（++）;尿HCG（+）血色素：

5.9g/dl,

、本病的初步診斷（3分）：異位妊娠：休克；貧血

、診斷依據(jù)（2分）：從病史（停經(jīng)史：陰道不規(guī)則出血：暈厥.1分）、查體（腹部體征和婦科檢查。尿

HCG（+）血色素：5.9g/dU1分）可初步作出上述診斷。

、鑒別診斷（2分）：需與流產(chǎn)、黃體裂開、卵巢扭轉(zhuǎn)/裂開、急性闌尾炎等相鑒別（答出兩個(gè)即可）

、確診方法（1分）：組織病理學(xué)檢查

、治療方案（2分）：訂正休克的同時(shí)一般依據(jù)術(shù)中狀況實(shí)施患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

病例3

18歲未婚女孩，病史采集于20077-22。月經(jīng)平素規(guī)則，末次月經(jīng)077-20,無(wú)痛經(jīng)，月經(jīng)量中等.1小

時(shí)前，起床后突然下腹猛烈絞窄性難受伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射樣嘔吐，不伴有發(fā)熱。急來(lái)

就診。BP90/60mmHgP92次/分R22次/分T37.2℃?？嗤疵嫒荩杰嚾氩》?，強(qiáng)迫體位，查體欠合

作，心、肺未見異樣，下腹平坦，右下腹壓痛（+）,反跳痛（-：，移動(dòng)性濁音（-）o婦科檢查：（未婚肛

查）外陰未婚未產(chǎn)型，陰道口可見鮮紅血跡，中等量。子宮前位，正常大小，活動(dòng)可，右宮旁壓痛（+）,

附件：右附件區(qū)可及直徑6cm包塊，邊界清，囊實(shí)感，欠活動(dòng)，有明顯壓痛：左附件未及異樣。

、本病的初步診斷（2分”卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：

、診斷依據(jù)（2分）：從病史（體位變更后腹疝伴惡心和嘔吐：1分）、查體（腹部體征和婦科檢查。1

分）可初步作出上述診斷。

、鑒別診斷（3分）：需與流產(chǎn)、黃體裂開、異位妊娠、急性闌尾炎等相鑒別（答出三個(gè)即可）

、確診方法（1分）：組織病理學(xué)槍行

、治療方案（2分）：依據(jù)術(shù)中狀況實(shí)施患側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)或患側(cè)件切除術(shù)。

病例4

32歲已婚婦女，月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)06-9-20,于06T0-31仄停經(jīng)41天，當(dāng)?shù)厮饺嗽\所查尿HCG（+）

而于3?周前行人流術(shù)。手術(shù)中病人有昏厥，術(shù)中狀況不詳。術(shù)后陰道有持續(xù)性不規(guī)則少量出血，曾服用

來(lái)立信及益母草，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今日來(lái)醫(yī)院就診，查尿HCG（+）,疑為人流不全，行BUS檢查，發(fā)覺

“宮腔內(nèi)有異樣回聲L8X12X2.0cm肌層欠連續(xù)，且盆腔內(nèi)有少量游離液”。BP120/80nunllgP80次/分

R16次/分T37.8℃0步入病房，神清，查體合作，無(wú)蒼白面容，心、肺未見異樣，下腹平軟，未及壓痛、

反跳痛，移動(dòng)性濁音（一）。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，有少量陳舊性血跡，宮頸光滑，質(zhì)地中等，

無(wú)舉痛，于宮后傾后屈位，稍軟，正常大小，活動(dòng)可，壓癰（-）,附件木及異樣。白細(xì)胞上升。

、本病的初步診斷（3分）：吸宮不全：子宮穿孔：術(shù)后感染

、診斷依據(jù)（2分）：從病史（術(shù)中病人有昏厥、術(shù)后陰道有持續(xù)性不規(guī)則少量出血：1分）、查體（腹

部體征、婦科檢查、B超和血常規(guī)。1分）可初步作出上述診斷。

、鑒別診斷（2分）：需與漏吸、異位妊娠和急性子宮內(nèi)膜炎等相鑒別（答出兩個(gè)即可）

、確診方法（1分）：組織病理學(xué)檢行

、治療方案（2分）：抗炎同時(shí)B超監(jiān)測(cè)卜7宮腔鏡下再次行清宮術(shù)，若有損傷可酌情修補(bǔ)

科

第1題胎膜早破

孕婦XL女,28歲，孕2產(chǎn)0,因孕39周陰道流液12小時(shí)于2007年3月30口入院。

平素月經(jīng)規(guī)律，LMP2006年6月26日，孕期平順，在本院產(chǎn)前檢行8次，無(wú)明顯異樣。于124、時(shí)前

無(wú)誘因陰道流液,色清,約100ml,無(wú)陰道出血,無(wú)明顯宮縮。

既往：2005年人流一次。否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)藥敏史。

查體：血壓120/75nunhg,脈搏76次/分，呼吸16次/分,體溫36.2C。一般狀況好，心肺聽診正常,

雙卜,肢無(wú)水腫。

產(chǎn)科檢查：宮高32厘米，腹圍105厘米，腹軟，未及宮縮。胎兒左枕橫位，胎頭浮，跨恥征陰性，胎

心140次/分，估計(jì)胎兒體重3200克。骨盆各徑線正常，宮頸軟，未消，宮口未開，先露S）,可見少量

清亮羊水自陰道流出。

一、診斷（2分）

］、孕2產(chǎn)0孕39川周LOT

2、胎膜早破

二、診斷依據(jù)（1分）

1、患者月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順。無(wú)合并癥存在。既往體健，人流一次。

2、現(xiàn)孕39周，自然破水12小時(shí)，可見清亮羊水自陰道流出，未見紅，無(wú)宮縮，未臨產(chǎn)，

產(chǎn)科查體骨盆各徑線正常。

三、鑒別診斷（1分）

陰道炎：

孕期合并陰道炎，可有陰道分泌物增多，病人自訴陰道流液，但量少，可伴外陰瘙癢，有異味。可陰

道窺器檢查胎膜早破者有液體自子宮頸流出，后穹修枳液涂片可見羊齒狀結(jié)晶，胎膜早破試紙呈陽(yáng)性。

四、協(xié)助檢查（2分）

、未見羊水流出可行后穹解積液涂片，胎膜早破試驗(yàn)以明確診斷。

、胎心監(jiān)護(hù)了解胎兒宮內(nèi)狀況，必要時(shí)行B超檢查。

、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等以剛好了解有無(wú)感染發(fā)生。

五、處理原則（4分）

1、足月胎膜早破視察12小時(shí)，視察體溫、心率、流出羊水量、色、氣味，胎心監(jiān)護(hù)NST陽(yáng)性，仍未

臨產(chǎn)，可行催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)。同時(shí)賜予抗圉索預(yù)防感染。

2、患者骨盆各徑線正常，胎兒中等大，有陰道試產(chǎn)條件。此病人胎頭未入盆，跨恥征陰性，可于臨產(chǎn)

后了解胎頭下降狀況。囑病人臥床，避開臍帶脫垂發(fā)生。

第2題產(chǎn)后出血

婦XX,32歲，因孕2產(chǎn)0,孕40周，左枕前位，先兆臨產(chǎn)于2007年3月20日8時(shí)入院待產(chǎn)。

者平素月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順，無(wú)合并癥及并發(fā)癥。骨盆各徑線正常。于2007年3月20

日1時(shí)見紅，并出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，于3月20日10時(shí)自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程尚順當(dāng),于3月21日2時(shí)自姬一女

嬰，3900克,娩嬰后20分鐘胎盤自行娩出，陰道活動(dòng)性出血,色鮮紅，約600ml,查胎盤胎膜完整。

查體：血壓90/60mmHg,脈搏106次/分，呼吸20次/分，體溫36.0C。一般狀況尚可，可見陰道

活動(dòng)性出血，查宮頸及陰道壁無(wú)裂傷，無(wú)血腫，宮底臍上一指，子宮軟，輪廓不清。

一、診斷（2分）

1、孕2產(chǎn)1孕40周，LOA自娩

2、產(chǎn)后出血（宮縮乏力所致）

二、診斷依據(jù)（3分）

人胎兒胎盤娩出后，出現(xiàn)活動(dòng)性陰道出血，量約600ml。故產(chǎn)而出血診斷明確。分析產(chǎn)后出血的四大緣

由，此病人子宮軟，輪廓不清，穴底位置高，說(shuō)明子宮收縮差導(dǎo)致產(chǎn)后出血，且已除外了軟產(chǎn)道裂傷，

胎盤胎膜殘留等緣由。需行血常規(guī)及凝血檢查除外血液系統(tǒng)異樣，進(jìn)一步明確診斷，并估計(jì)產(chǎn)婦出血的

嚴(yán)峻程度、是否貪血。

三、協(xié)助檢查及估計(jì)出血量的方法（2分）

1、出血量的估計(jì)方法：稱重法，容積法，面積法。

2、血常規(guī)，出凝血時(shí)間等凝血功能檢查，出血進(jìn)一步增多需交叉配血，必要時(shí)做輸血打算。

四、處理方案（3分）

1、明確病因.針對(duì)宮縮乏力進(jìn)行治療.（2分）

1）、按摩子宮。

2）、運(yùn)用宮縮劑，包括縮宮素靜脈用或?qū)m體注射：米索前列醇200/g舌下含服；卡孕栓Img置陰道后看

窿或入肛。

3）、宮腔填紗。

4）、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。

5）、子宮切除。

2、全身治療，補(bǔ)液補(bǔ)血，訂正貧血，預(yù)防感染。（1分）

第3題產(chǎn)程異樣

婦XX,30歲，因孕1產(chǎn)0,孕40周，不規(guī)律腹痛1天于2007年3月10日22時(shí)收入院。

素月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，LMP2006年6月3日。孕期平順，在本院定期產(chǎn)前檢存，無(wú)合并癥及并發(fā)

癥。胎兒頭位，估計(jì)3700克，骨盆各徑線正常，可陰道試產(chǎn)。于2007年3月11日2時(shí)出現(xiàn)規(guī)律官縮。

40秒/4-5分，強(qiáng)度（土），特產(chǎn)。4小時(shí)后，宮縮40秒/3-4分，強(qiáng)度（+）,查宮頸消逝，宮口擴(kuò)張1cm,

先露S-考慮病人前驅(qū)期較長(zhǎng)，賜予杜冷丁100mg肌注產(chǎn)程休息。3月11H10時(shí)，宮縮30-45秒/3-4

分，強(qiáng)度（+）宮口開大3cm,視察產(chǎn)程進(jìn)展。12時(shí)宮縮欠佳，20-25秒/4-5分，強(qiáng)度（土），查宮口開

大3+cm,先露左枕后位，進(jìn)行了一系列處理，于3月11日14時(shí)查宮口開大3+cm,先露S。左枕

后位，宮頸水腫，產(chǎn)瘤2x2cm,輕度顱骨重疊。

一、診斷（2分）

孕1產(chǎn)0孕40周左枕后

活躍期停滯

繼發(fā)宮縮乏力

二、診斷依據(jù)（2分）

人孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順，于3月11日2時(shí)自然臨產(chǎn)，10時(shí)進(jìn)入活躍期，后進(jìn)展欠佳，治療效果不

好，出現(xiàn)宮頸水腫、產(chǎn)瘤、顱骨重疊，10時(shí)至14時(shí)宮口未擴(kuò)張，胎頭無(wú)下降，產(chǎn)程沒(méi)有進(jìn)展，故活躍

期停滯診斷明確。分析緣由，為低張性子聲收縮乏力所致。潛藏期宮縮尚可，進(jìn)入活躍期后官縮強(qiáng)度減

弱，故為繼發(fā)宮縮乏力。

三、鑒別診斷（2分）

繼發(fā)宮縮需與原發(fā)宮縮乏力鑒別。原發(fā)宮縮乏力為產(chǎn)程一起先就出現(xiàn)，即真正臨產(chǎn)后即出現(xiàn)宮縮收

縮力弱。而繼發(fā)則指到活躍期后宮縮強(qiáng)度轉(zhuǎn)弱，使產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。

四、處理原則（4分）

產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或延長(zhǎng)，引起的因素可包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神因素。本病例胎兒中等大，骨盆

各徑線正常，分析病例為低張性宮縮乏力造成產(chǎn)程停滯，可行人工破膜，宮頸封閉，協(xié)作縮宮素靜脈滴

注，使宮縮30-50秒/3分，強(qiáng)度（+）,若宮縮有效，經(jīng)試產(chǎn)2-4小時(shí)無(wú)進(jìn)展，說(shuō)明頭盆不稱，應(yīng)剛好剖

官產(chǎn)結(jié)束分娩。

第4題胎盤早剝

婦30歲，孕3產(chǎn)0,孕36周，陰道出血伴腰酸1天。

孕婦既往體健,月經(jīng)規(guī)律，5/30天。停經(jīng)38天尿HCG（+）,妊娠19周感覺胎動(dòng)。妊娠30周雙踝部水腫，

血壓130/80mmgh,尿蛋白（一）。妊娠34周血壓140/90mmgh,尿蛋白（+）。妊娠35周雙下肢水腫至膝

部，發(fā)病當(dāng)天感頭疼,洗澡后感腰酸.陰道出血同月經(jīng)量.

來(lái)院后查宮高32cm,腹圍102cm。血壓160/1OOmmgh,血紅蛋白UOg/L,血小板130X107L,白細(xì)胞11

X107L,尿蛋白（+++）,陰道出血約200ml。胎心160次/分，宮縮強(qiáng)度（土）,15秒/2?3分,胎心監(jiān)

護(hù)基線平直，NST（一）。B超提示子宮下段低回聲區(qū)5X3X2cm。

一、診斷：（2.5分）

1孕3產(chǎn)0,孕36周，頭位（0.5分）

2重度子癇前期（1分）

3胎盤早剝（1分）

二、診斷依據(jù)：（3.5分）

1停經(jīng)36周，核對(duì)孕周無(wú)誤。（0.5分）

2妊娠30周起先出現(xiàn)雙下肢水腫，并漸漸加重。血壓自140/90mmgh上升至160/100inmgh.尿蛋白（+++）,

有自覺癥狀，符合市度子癇前期診斷。（1分）

3宮縮頻,強(qiáng)度較弱,重度子癇前期癥狀和體征，陰道出血大于200ml,胎心監(jiān)護(hù)基線平直，NST（-）O

（2分）

三、鑒別診斷：（2分）

前置胎盤：常無(wú)誘因，為無(wú)痛性陰道出血，B超可精確提示胎盤位置：完全或部分覆盅子宮內(nèi)口。

胎盤早剝：常并發(fā)重度子癇前期或有外傷史，腹痛伴或不伴陰道出血，B超提示胎盤與宮壁之間有低回

聲區(qū)。重度胎盤早剝常有板狀腹和血紅蛋白降低。

四、治療原則：（2分）

完善化驗(yàn)：查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及生化檢查。

治療子癇前期：解痙、降壓治療。

配血，做好輸血打算。

剖宮產(chǎn)終止妊娠。

第5題前置胎盤

孕婦31歲，孕4產(chǎn)0,孕33周，陰道出血1小時(shí)。

月經(jīng)規(guī)律，5/28天。停經(jīng)43天少量陰道出血，尿HCG（+）,B超提示胎芽0.6cm,可見胎心搏動(dòng)。經(jīng)保

胎治療后血止。孕期無(wú)血壓高和水腫表現(xiàn)。妊娠33周漫步時(shí)突然陰道出血，與月經(jīng)量相像。急診來(lái)院。

查：血壓100/60mmgh,心率90次/分,血紅蛋白105g/L,白細(xì)胞9.9X10'/L,宮高30cm,腹圍96cm,頭

位,未入盆，無(wú)明顯宮縮，子宮放松好，胎心140次/分。陰道出血削減，色鮮紅。

主要診斷（1分）前置胎盤

診斷依據(jù)：（2分）

次流產(chǎn)史，孕晚期無(wú)痛性陰道出血：無(wú)宮縮，子宮放松好：B超提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口1.5cm。

鑒別診斷（2分）

1胎盤早剝：常并發(fā)重度了病前期或有外傷史，腹痛伴或不伴陰道出血，B超提示胎盤與宮壁之間有低

PI聲區(qū)，過(guò)敏宮縮。重度胎盤早剝常有板狀腹和血紅蛋白降低,（1）

2先兆早產(chǎn)：規(guī)律性官縮，陰道出血一般少于與月經(jīng)量，胎心監(jiān)護(hù)無(wú)異樣。（1）

尚需做何種檢查？（1.5分）

1.B超提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口1.5cm。（1）

2.胎心監(jiān)護(hù)：看胎兒有無(wú)缺氧狀況。（0.5）

治療原則：（L5分）

1.止血、抑制宮縮（0.5i

2.促胎肺成熟（0.5）

3.抗生素預(yù)防感染（O.5j

如再次出血200ml,應(yīng)如何處理？（2分）

開放靜脈，補(bǔ)液，配血，做好輸血打算。（1）

盡早剖宮產(chǎn)手術(shù)。（1）

第6題子癇

患者女，37歲，農(nóng)夫。4月1日中午12點(diǎn)入院。

主訴：第3胎，孕7個(gè)多月，頭痛2小時(shí)后抽搐2次，昏迷4小時(shí)。

現(xiàn)病史：末次月經(jīng)及胎動(dòng)時(shí)間不詳，家屬稱孕7個(gè)多月，一天前自覺胃部不適合并嘔吐在當(dāng)?shù)鼐驮\，

賜予胃藥治療，無(wú)好轉(zhuǎn)。今凌晨頭腦猛烈，服止痛片無(wú)效，于今日上午8時(shí)突然抽搐持續(xù)約1分鐘后鼾

聲大作，不省人事。4小時(shí)后來(lái)我院急診就診，在此期間又抽搐1次，見其面色紫紅，口吐白沫全身肌

肉痙攣并有節(jié)律地抖動(dòng)。馬上賜予硫酸鎂20g后收入院。

既往自然流產(chǎn)一次，1：年前自然分娩一女嬰，健在，分娩時(shí)合并高血壓，產(chǎn)后血壓始終正常，無(wú)水

腫及尿蛋白。否認(rèn)內(nèi)外科慢性疾病，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

查體:T37.2%,P96次/分,R19次/分,BP170/120nmHg,發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，神志不清,

呼之不應(yīng)。全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)黃染。瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙惻眼球結(jié)膜水腫，面部潮紅，

牙齦無(wú)出血，舌無(wú)咬傷，咽部無(wú)紅腫。甲狀腺不大，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕

羅音，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟無(wú)壓痛，肝脾劭下未及。腹水征（一）。下肢浮腫（+）。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射：膝腱反射（+）,跟腱反射（+）:病理反射：劃跖試驗(yàn)（Babinski氏征）、刮

指甲試驗(yàn)（Hoffmann氏征）、陣攣試驗(yàn)（Clonus）試驗(yàn)均未引巴。宮高26cm,無(wú)宮縮，子宮放松好，胎

位頭，胎心140次/分鐘?；?yàn)檢查:血14項(xiàng)HB154g/L,HCT34%,WBC17.8X107UPLT110X109/L,

RBC形態(tài)正常,網(wǎng)織2.8%,尿蛋白（++）,尿比重1.025,眼底未查，BUN8.7mmol/L,UA450umol/L%,

CreHOumol/L,白蛋白23.JOg/L,總蛋白42.OOg/L,乙肝五項(xiàng)正常，ALT195IU/L,隨機(jī)血糖103n?/dU

—：入院診斷：（0.5分）

、孕3產(chǎn)1孕31周頭位

、子癇

二：診斷依據(jù)：（1分）

1、孕20周后-該患者為31周，出現(xiàn)頭痛、上腹不適、抽搐后昏迷，無(wú)瘢癇病史。

2、BP>160/1lOnunHg,該患者BP170/120mmHg。

3、尿蛋白（++）

4、肝胸上升ALT195IU/L；低蛋白血癥白蛋白23.00g/L,總蛋白42.OOg/L；腎功能異樣BUN

8.7mmol/L,UA450umol/L%,Cre110umol/L（>

三：鑒別診斷：（0.5分）

此病人抽搐后昏迷，應(yīng)與癲病鑒別：癲癇病人往往有癲癇史，?般無(wú)高血壓、水腫、蛋白尿，而且抽搐

后很快醒悟，故除外癲癇的可能。

四：協(xié)助檢查：（2分）

1、血黏度、凝血功能檢查，依病情輕重可反復(fù)檢查.

2、測(cè)定24小時(shí)尿蛋臼定量。

3、電解質(zhì)及血?dú)夥治觯栽缙诎l(fā)覺電解質(zhì)紊亂及酸中毒并剛好訂正。

4、眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小動(dòng)脈痙攣程度，可反映本病的嚴(yán)峻程度。通常

可見視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)峻時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

5、胎心監(jiān)護(hù)了解胎兒宮內(nèi)安危。

6、B超除外胎盤早剝和胎兒發(fā)育狀況.

7、心電圖了解心功能狀況。

8、腦電圖或CT除外腦出血。

五：治療：（6分）

癇的處理原則：限制抽搐，訂正缺氧和酸中毒，限制血壓，抽搐限制后終止妊娠。

、緊急處理，限制抽搐：（2分）

應(yīng)用有效冷靜藥物如安定10-20mg靜脈注射。②硫酸鎂5g加5%葡荀糖20ml靜脈慢推》5分鐘，再靜脈

滴注硫酸鎂以每小時(shí)2g±0.3g的速度滴注。③降顱壓、快速利尿：甘露醇或速尿，有心衰、肺水腫者選

用速尿?yàn)橐?。④地塞米?0mg莫非管滴注，以消退腦水腫，改善毛細(xì)血管通透性。

2、降壓藥物：（1分）

160/1lOmmllg,或舒張壓2110mmHg,或平均動(dòng)脈壓？140mirflg,以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已

用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心輸出量、腎血流量、

子并胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低。

選用脫屈嗪、拉貝洛爾、佩爾地平靜脈點(diǎn)滴。

普鈉：該藥物能快速通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物（輒化物）對(duì)胎兒有毒性，

不宜在妊娠期運(yùn)用。分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高，其他降壓藥效果不佳時(shí)方可運(yùn)用

訂正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧，依據(jù)血?dú)夥治黾澳蛩氐礥易予適量的碳酸氫鈉訂正酸中毒。（I分）

保持寧?kù)o環(huán)境，避開聲光刺激；防止口舌咬傷；防止窒息；防匚墜地受傷：親密視察體溫、脈搏、呼吸、

血壓、尿量（保留導(dǎo)尿管）（1分）

終止妊娠：限制抽搐后2小時(shí)可考慮終止妊娠。對(duì)早發(fā)型高血壓治療效果好者，可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，但必

需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒。（1分）

應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防吸入性肺炎。（不要求）

第7題重度子癇前期并發(fā)心功能衰竭

患者XXX,32歲，農(nóng)夫。

主訴：其次胎，孕8個(gè)多月，水腫2周，胸悶憋氣不能平臥10天。

現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2000年2月23日，預(yù)產(chǎn)期2000年11月30日。妊娠以來(lái)，未行產(chǎn)前檢查，不能詳訴

孕期狀況。2周前出現(xiàn)下肢水腫。近10天勞累后自覺全身進(jìn)行性水腫加重，伴胸悶憋氣不能平臥，尿少，

咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，但無(wú)頭痛、視物模糊等癥狀。2000年10月28日來(lái)我院就診，測(cè)血壓198/l32mnJlg,

心率124次/分，查尿蛋白（+++）。收入院。患者發(fā)病以來(lái)，神志清晰，無(wú)抽播、無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛,

體格檢查：

平車推入病房,高枕臥位。血壓200/120nmHg,心率124次/分,呼吸30次/分,體溫36.0匕神

志清，呼吸急促，四肢、腹壁及雙眼瞼均有浮腫，鞏膜無(wú)黃染，口周無(wú)發(fā)維，氣管居中，甲狀腺未及腫

大，頸靜脈怒張。聽診：心音濁，律齊，未聞及明顯的病理性雜音。雙下肺可聞及少許.濕啰音。腹部隆

起.肝睥未觸及.雙腎區(qū)無(wú)叩痛,宮底劍臍之間.LOA位.先露部浮.胎心140次/分.腱反射因下肢水

腫重未能引出。

協(xié)助檢查：

血常規(guī)Pb98%g/L.HCT29.9%,PLT158X104/ul?

尿常規(guī):WBC（-）：RBC（-）；尿糖（-）；尿蛋白（+++）；24小時(shí)尿蛋白定量5.lg/24h。

肝腎功能:白蛋白23.00g/L,總蛋白42.00g/L：BUN8.7nmol/L,LA450umol/L%,Cre110umol/L<,

電解質(zhì)正常；空腹血糖正常；

血?dú)夥治?pH7.41,PDJ4.OmmHg,Pco228.3mmHgo

眼底：視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑之比為h3,動(dòng)脈較細(xì)，可見梢絮狀滲出，未見出血。

B超：肝、膽、睥、腎未見異樣，雙側(cè)胸腔積液。腹腔可見腹水。胎兒雙頂徑8.1cm,股骨長(zhǎng)6.0cm,

羊水指數(shù)16.6cm□

胎心監(jiān)護(hù)：有反應(yīng)型。

一：入院診斷：（2分）

、孕3產(chǎn)1孕35周頭位（0.5分）

、重度子病前期（0.5分）

、心力衰竭（0.5分）

、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（0.5分）

二：診斷依據(jù):（1.5分）

、子癇前期：（0.5分）

孕20周后-該患者為黃周，出現(xiàn)BP>160/1lOmmllg,該患者BP200/120mmHg0

尿蛋白（+++）

蛋白血癥白蛋白23.00g/L,總蛋白42.00g/L；腎功能異樣BUN8.7nunol/L,UA450umol/L%,Cre

110umol/L0

、心衰：（0.5分）

活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶憋氣不能平臥。休息時(shí)心率124次/分，呼吸30次/分。肺底可聞濕啰音。

、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限S.5分）

孕35周宮底高度在劍臍之間，B超胎兒雙頂徑和股骨長(zhǎng)均小于該孕周的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

三：協(xié)助檢查：（1分）

1、心電圖可有心律失常、ST段變更、T波異樣變更。（0.25分）

2、X線檢查可顯示心臟明顯擴(kuò)大。肺部可見片狀陰影。（0.25分）

3、超聲心動(dòng)圖可提示有無(wú)心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異樣、心臟結(jié)構(gòu)畸形等。（0.25分）

4、血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。（0.25分）

四：治療：（5.5分）

1、限制心衰：（2分）

取半臥位，高濃度面罩吸氧：

應(yīng)用洋地黃藥物：毛花甘丙0.4mg加入25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射，必要時(shí)16小時(shí)重復(fù)給藥0.2mg。

并預(yù)防性賜予抗生素。

利尿劑：速尿20mg靜脈注射，以減輕心臟前負(fù)荷。

冷靜劑:嗎啡3-5mg靜脈注射。

2、解痙治療：（1分）

25%硫酸鎂2.5g加入2極葡萄糖20ml緩慢靜脈注射，繼之硫酸鎂60ml加5%葡萄犧500ml褥脈點(diǎn)滴。

3、降壓藥物：（1分）

壓2160/1lOmmllg,或舒張壓力1lOmmllg,或平均動(dòng)膝壓力140mnflg,以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已

用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心輸出量、腎血流量、

子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低。

病人應(yīng)用降壓藥，即可治療子癇前期降血壓，又nJ■治療心衰通過(guò)擴(kuò)張血管降低心臟的前后負(fù)荷。

⑴陰屈嗪、拉貝洛爾、硝本地平。

⑵硝普鈉：該藥物能快速通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較奇濃度，其代謝產(chǎn)物（輒,化物）對(duì)胎兒有

毒性，不宜在妊娠期運(yùn)用。分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高，其他降壓藥效果不住時(shí)妊娠期短時(shí)間運(yùn)用。用

藥不宜超過(guò)72小時(shí)。月藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。

4、病情限制后盡早選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠。（1分）

5、抗生素預(yù)防感染。（0.5分）

第8題胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限

者女，28歲。

訴：第一胎，孕32周，發(fā)覺體重不增長(zhǎng)伴宮高腹圍不增長(zhǎng)2盾。

病史：既往月經(jīng)周期規(guī)律，5/28天。停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心、厭食，查尿妊娠試驗(yàn)（+）。停經(jīng)19周感胎動(dòng)。

多次產(chǎn)前檢查未發(fā)覺異樣?，F(xiàn)停經(jīng)32周，今H常規(guī)來(lái)醫(yī)院行產(chǎn)前檢查發(fā)覺：與2周前比較體重、宮高、

腹圍均未增長(zhǎng)。收住院治療。

流產(chǎn)、早產(chǎn)史。既往體健，無(wú)內(nèi)外科慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)史。

體：T36.5C,BP110/70minHg,P84次/分,R18次/分，心肺聽診正常,水腫（+）?宮高27cm,腹圍100cm,

胎兒頭位。胎心MObpm/分.

血常規(guī)化驗(yàn)：WBC8.3OX1O7L,RBC3.20X10,2/L,HblO3g/L,HCT35%,PLT213X107U

血生化：肝腎功能正常。

血糖篩查173mg/dl?？崭寡?.Ommol/LOGTT：5.0、10.6、6.2、6.Ommol/L.

血五項(xiàng)：正常

尿常規(guī)化驗(yàn)：尿比重1.020,尿糖（+）,酮體（-）潛血（-）o

電圖正常

超探查：BPD7.49cra.FL5.7cm,HC27.2cm,AC24.01cm,AFI=13.6,S/D=3.0.

一：入院診斷：（1.5分）

、孕1產(chǎn)0孕32周頭位（0.5分）

、胎兒生長(zhǎng)受限？（0.5分）

、如娠期糖耐量降低（0.5分）

二：診斷依據(jù)：（1分）

胎兒生長(zhǎng)受限：核對(duì)孕周無(wú)誤。孕婦體重增長(zhǎng)停滯，宮高腹用增長(zhǎng)停滯。B超雙頂徑、股骨長(zhǎng)均小于標(biāo)

準(zhǔn)差。初步診斷胎兒生長(zhǎng)受限。（0.5分）

妊娠期糖耐量降低：OGTT第一小時(shí)血糖超過(guò)10.5,診斷妊娠期糖耐量降低。（0.5分）

三：常見的病因：（2分）

孕婦因素、胎兒因素、胎盤臍帶因素。

1、孕如因素最常見，占50-60%o［1］養(yǎng)分因素：孕婦偏食、妊娠劇吐、攝入蚤白質(zhì)維生素及微量元素

不足。［2］妊娠并發(fā)癥如妊高征、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早.剝、過(guò)期妊娠、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥。

妊娠合并癥如心臟病、慢性高血壓、腎炎、貧血等，均可使胎盤血流量削減，灌注下降。［3］其他如

孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或

有毒物質(zhì)。（0.5分）

2、胎兒因素：已有的大量探討證明生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因f、瘦素等調(diào)整胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)在臍血

中水平下降可能影響胎兒內(nèi)分泌和代謝，胎兒基因或染色體異樣時(shí)也常伴有胎兒生長(zhǎng)受限。（0.5分）

3、胎盤因素：胎盤的各種病變導(dǎo)致子宮胎盤血流量削減、胎兒血供不足。（0.5分）

4、臍帶因素：臍帶過(guò)長(zhǎng)、過(guò)細(xì)、過(guò)度扭轉(zhuǎn)、打結(jié)。（0.5分）

四：分類：（U.5分）

依據(jù)其發(fā)生時(shí)間、胎兒體重以及病因分為以下3類：

1、內(nèi)因性均稱型：屬原發(fā)性FGR.在受孕時(shí)或在胚胎早期，沖制生長(zhǎng)因素即發(fā)生作用，使胎兒生長(zhǎng)發(fā)

育嚴(yán)峻受限。其病因包括基因或染色體異樣、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)或有毒物質(zhì)。胎兒誕生缺

陷率高，圍生兒并死率高，預(yù)后不良。新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，小兒智力障礙。（0.5）

2、外因性不均稱型：屬于繼發(fā)性生長(zhǎng)發(fā)育不良。胚胎發(fā)育早期正常，至孕晚期才受到有害因素影響，

如合并妊高征、高血壓、糖尿病、過(guò)期妊娠、致使胎盤功能不全。胎兒常伴有慢性缺氧及代謝障礙。

胎兒在分娩期間對(duì)缺氧的耐受力下降，導(dǎo)致新生兒腦神經(jīng)受損。在誕生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生

低血糖。（0.5）

3、外因性均稱型：為上述兩型的混合型。其病因有母兒雙方的因素，多系缺乏重要生長(zhǎng)因素如葉酸、

氨基酸、微量元素或有害藥物的影響所致。在整個(gè)孕期均產(chǎn)生影響。胎兒少有宮內(nèi)缺氧，但存在代

謝不良。新生兒的生長(zhǎng)與智力經(jīng)常受到影響。（0.5）

五：治療：（4分）

1、治療越早，效果越好，季32周之前起先治療療效佳，孕36周后療效差。（2分）

1］一?股治療：臥床休息，均衡月善食，吸氧、左側(cè)臥位改善子宮胎盤血液循環(huán)。

2］補(bǔ)充養(yǎng)分物質(zhì)：如葡萄糖、復(fù)方氨基酸、維生素、鈣劑、鐵劑等.

3］藥物治療：B腎上腺素激烈劑：擴(kuò)張血管、松弛子宮、改善子宮胎盤血流，促進(jìn)胎兒牛.長(zhǎng)發(fā)育。硫酸

鎂：能復(fù)原胎盤正常的血流灌注。丹參：促進(jìn)細(xì)胞代謝、改善微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性，利于維持

胎盤功能。

2、分娩方式：（2分）

GR的胎兒對(duì)缺氧的耐受力差，胎兒胎盤貯備不足，難以耐受分娩過(guò)程中廣宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)

放寬剖宮產(chǎn)指征。

<1）陰道產(chǎn)：經(jīng)治療，胎兒在宮內(nèi)狀況良好，胎盤功能正常，胎兒成熟，Bishop宮頸成熟度評(píng)分

27分，羊水量及胎位正常，無(wú)其他禁忌者可經(jīng)陰道分娩：另一種為胎兒難以存活，無(wú)剖宮產(chǎn)指征

時(shí)予以引產(chǎn)。

剖自產(chǎn)：胎兒病情危重，產(chǎn)道條件欠佳，陰道分娩對(duì)胎兒不利，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

例分析——婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科試題

B1：胎兒宮內(nèi)窘迫

婦XX,28歲，孕2產(chǎn)0,因規(guī)律腹痛5小時(shí)于2007年4月10日入院。

素月經(jīng)規(guī)律，LMP2006年6月25日，孕期平順，在本院產(chǎn)前檢查8次，無(wú)明顯異樣.于5小時(shí)前規(guī)律下

腹墜痛，見紅，無(wú)陰道流液。

既往：2004年人流一次。否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)藥敏史。

查體：血壓120/80mmhg,脈搏72次/分，呼吸16次/分，體溫36.0C。一般狀況好，心肺聽診正常，

雙下肢無(wú)水腫。

產(chǎn)科檢查：宮高32厘米，腹圍105厘米，腹軟，可及齊縮30秒/3-4分，強(qiáng)度（+）。胎兒左枕橫位，

胎頭入盆，固定。胎心M0次/分，估計(jì)胎兒體重3300克。骨盆各徑線正常，宮頸軟，消逝，宮口開大

1厘米，先露SZ可見少量血性陰道分泌物。入院后常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)基線150次/分，變異窄幅，出現(xiàn)輕度

可變減速，行人工破水，羊水III度污染。

問(wèn)題及答案：

一、診斷（2分）

1、孕2產(chǎn)0孕41“周L0A臨產(chǎn)

2、胎兒宮內(nèi)窘迫（羊水型》

二、診斷依據(jù)（2分）

1、患者月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順。無(wú)合并癥存在。既往體健，人流一次。

2、現(xiàn)孕41周，規(guī)律宮縮5小時(shí)，見紅，宮口開大1厘米，已臨產(chǎn)。胎心監(jiān)護(hù)輕度可變減速尚不能診斷

胎兒宮內(nèi)窘迫，人工破水羊水III度污染，故診為胎兒宮內(nèi)窘迫（羊水型）。

三、鑒別診斷（1分）

與非臨產(chǎn)鑒別：

孕足月后出現(xiàn)見紅，宮縮可能不甚規(guī)律，并且宮口沒(méi)有開大及胎先露的下降。

四、治療預(yù)后（5分）

考慮為分娩期出現(xiàn)的急性胎兒魚內(nèi)窘迫,應(yīng)實(shí)行堅(jiān)決措施，緊急處理.

1、吸氧，左惻臥位。（1分）

2、臨產(chǎn)5小時(shí)，宮口開大1厘米，羊水III度污染，短期內(nèi)不能分娩，以剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠為宜。急

診做作術(shù)前打算，行剖宮產(chǎn)術(shù)。（2分）

3、做好新生兒窒息搶救打算。（2分）

試題2：早產(chǎn)

孕婦XX,女,32歲，孕4產(chǎn)0,因孕34周，下腹墜痛半天于2007年4月2口入院。

平素月經(jīng)規(guī)律，LVP2006年8月12日，孕期平順，在本院產(chǎn)前檢查5次，無(wú)明顯異樣。半日來(lái)出現(xiàn)規(guī)

律下腹墜痛，漸加重，5分鐘一陣，有少許血性分泌物，無(wú)陰道流液。

既往：2003年至2005年|可藥流三次。否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)藥敏史。

查體：血壓100/70nunhg,脈搏78次/分，呼吸18次/分，體溫36.2C。一般狀況好，心肺聽診E常，

雙下肢無(wú)水腫。

產(chǎn)科檢查：宮高25厘米，腹圍95厘米，腹軟，可及宮縮，30秒/4-5分，強(qiáng)度（+）胎兒頭位，胎頭

入盆，胎心140次/分，估計(jì)胎兒體重2300克。骨盆各徑線正常，宮頸軟，消逝，宮口2厘米，先露S:

一、診斷（2分）

1、孕4產(chǎn)0孕34周L0A

2、早產(chǎn)臨產(chǎn)

一、診斷依據(jù)（2分）

1、患者月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順。無(wú)合并癥存在。

2、現(xiàn)孕34周，不足37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮30杪/5分，強(qiáng)度（+）,伴宮頸消逝，宮口擴(kuò)張。

三、鑒別診斷（1分）

先兆早產(chǎn)

不足37周出現(xiàn)宮縮，不或規(guī)律，宮頸管的消逝小于75樂(lè)宮口擴(kuò)張小于2厘米。

四、治療預(yù)后（5分）

1、臥床休息。

2、抑制宮縮。

3、地塞米松促胎肺治療，預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征。

4、如早產(chǎn)不行避開，停抑制官縮藥物，視察產(chǎn)程進(jìn)展，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)縮短二程。

5、打算新生兒復(fù)蘇。

試題3：妊娠期糖尿病

孕婦XX,女，35歲，孕2產(chǎn)0,因孕24周常規(guī)產(chǎn)前檢查，5D克犍篩10.8mmol/L,進(jìn)行了一系列相關(guān)

檢查，最終OGTT結(jié)果空腹及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)血糖分別為5.9、11.3、8.4、5.8mmol/Lo

既往：2005年人流一次。否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)藥敏史。

查體：血壓125/80nunhg,林搏76次/分，呼吸16次/分，體溫36.4C.一般狀況好.心肺聽診E常,

雙下肢無(wú)水腫。

產(chǎn)科檢杳：宮高25厘米，腹圍104厘米，胎兒頭位。胎心146次/分。

一、50克糖篩10.8mmol/L,應(yīng)進(jìn)一步做何檢查？（2分）

應(yīng)檢測(cè)空腹血糖，如大于5.8mmol/L,則干脆診斷為妊娠期糖尿?。?分）；如空腹血糖正常，則進(jìn)一

步再做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（75克糖OGTT）（1分）。

二、診斷（2分）

1、孕2產(chǎn)。孕24周頭位

2、妊娠期糖尿病

三、診斷依據(jù)（2分）

1、患者月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順。既往體健，人流一次。

2、現(xiàn)孕24周，OGTT空腹血糖大于5.6mmol/l及服糖后1小時(shí)血糖大于10.3mmol/l均異樣，破GDM

診斷成立。

四、鑒別診斷（1