醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室及全體醫(yī)務(wù)人員。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與職責(zé)1.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床及醫(yī)技科室主任等組成。職責(zé)：制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方針、政策和目標(biāo)。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中的重大問題。對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查和評(píng)估。2.科室質(zhì)量管理小組組成：各臨床、醫(yī)技科室成立以科室主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)療骨干為成員的質(zhì)量管理小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的具體組織實(shí)施。制定本科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案，并組織落實(shí)。定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。3.質(zhì)量控制部門組成：醫(yī)院設(shè)立專門的質(zhì)量控制部門，配備專職質(zhì)量管理人員。職責(zé)：制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。定期對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)建議。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量缺陷進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理意見，并跟蹤整改情況。組織開展醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)培訓(xùn)和教育活動(dòng)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的體格檢查，認(rèn)真書寫病歷，做出初步診斷和處理。對(duì)診斷明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)治療；對(duì)診斷不明的患者，應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，明確診斷后再進(jìn)行治療?；颊咝枰≡褐委煹模自\醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系安排住院，并做好必要的交接工作。嚴(yán)禁推諉患者。2.三級(jí)醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房：每周至少查房2次，對(duì)疑難、危重病例應(yīng)及時(shí)查房。查房時(shí)應(yīng)全面了解患者病情，審查診療計(jì)劃，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療和搶救，解決診療中遇到的疑難問題。主治醫(yī)師查房：每日查房1次，負(fù)責(zé)對(duì)分管患者的病情進(jìn)行全面了解，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析病情變化，提出進(jìn)一步的診療意見，督促下級(jí)醫(yī)師完成各項(xiàng)診療任務(wù)。住院醫(yī)師查房：對(duì)所管患者每日至少查房2次，重點(diǎn)觀察患者病情變化，及時(shí)處理患者的醫(yī)療問題，書寫病程記錄，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。3.分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級(jí)別，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。特級(jí)護(hù)理：適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者等。護(hù)理要點(diǎn)包括專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，做好基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理等。一級(jí)護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者等。護(hù)理要點(diǎn)包括每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理等。二級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者等。護(hù)理要點(diǎn)包括每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，做好基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理等。三級(jí)護(hù)理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者等。護(hù)理要點(diǎn)包括每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，提供護(hù)理指導(dǎo)等。4.疑難病例討論制度凡診斷不明、治療效果不佳、病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的疑難病例，均應(yīng)進(jìn)行討論。由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，本科室醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員參加。必要時(shí)可邀請(qǐng)其他科室專家或院外專家參加。討論前主管醫(yī)師應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，將有關(guān)資料整理完善。討論時(shí)應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病情，提出討論目的，全體參會(huì)人員應(yīng)充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療方案。做好討論記錄，記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、討論內(nèi)容及結(jié)論等。5.會(huì)診制度科內(nèi)會(huì)診：由主治醫(yī)師提出，科主任召集本科室有關(guān)人員進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診時(shí)應(yīng)認(rèn)真討論，提出會(huì)診意見，由主管醫(yī)師記錄并執(zhí)行?？崎g會(huì)診：病情需要其他科室協(xié)助診療時(shí)，由主管醫(yī)師填寫會(huì)診單，經(jīng)本科室主任簽字后，送往被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)安排醫(yī)師會(huì)診，并將會(huì)診意見及時(shí)反饋給申請(qǐng)科室。全院會(huì)診：對(duì)疑難、危重病例或涉及多學(xué)科的病例，經(jīng)科內(nèi)會(huì)診不能明確診斷或治療方案難以確定時(shí)，可申請(qǐng)全院會(huì)診。由申請(qǐng)科室填寫全院會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診，申請(qǐng)科室主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病情，做好會(huì)診記錄，并負(fù)責(zé)落實(shí)會(huì)診意見。急會(huì)診：對(duì)病情緊急、危及患者生命的情況，應(yīng)立即電話通知相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行急會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行會(huì)診。急會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)向會(huì)診醫(yī)師詳細(xì)說明病情，共同制定搶救方案。6.病例書寫制度病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，是正確診斷、治療疾病的依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛處理的重要法律依據(jù)。醫(yī)師必須嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷。病歷應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范書寫，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核、修改和補(bǔ)充，確保病歷質(zhì)量。嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。7.手術(shù)分級(jí)管理制度根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、難易程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，將手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、技術(shù)難度中等的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、技術(shù)難度大的重大手術(shù)。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自身資質(zhì)和手術(shù)能力開展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師必須取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)和考核，具備獨(dú)立開展手術(shù)的能力。手術(shù)科室應(yīng)建立手術(shù)分級(jí)管理檔案，記錄醫(yī)師手術(shù)權(quán)限變更情況及手術(shù)開展情況。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)手術(shù)分級(jí)管理執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。8.手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是保障手術(shù)患者安全的重要措施，必須在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，分別由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查，并填寫手術(shù)安全核查表。核查內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前診斷、術(shù)中用藥、輸血、植入物等。核查無(wú)誤后，三方共同簽字確認(rèn)。手術(shù)安全核查表應(yīng)納入病歷資料保存。9.輸血管理制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，遵循輸血申請(qǐng)、輸血審批、輸血前檢查、交叉配血、輸血核對(duì)等流程進(jìn)行輸血操作。輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，注明輸血理由、受血者基本情況、預(yù)定輸血成分、血量等，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣一并送輸血科。輸血科收到輸血申請(qǐng)單后，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等，并及時(shí)發(fā)出血液制品。輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、血型、輸血史、過敏史等信息，確認(rèn)無(wú)誤后，方可進(jìn)行輸血操作。輸血過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。10.醫(yī)院感染管理制度建立健全醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和報(bào)告。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染防控，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、供應(yīng)室等。做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)和技能。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，采取有效的控制措施，防止事件的擴(kuò)散。

四、醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和分析。各科室應(yīng)定期對(duì)本科室開展的醫(yī)療技術(shù)、診療項(xiàng)目等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為，如重大手術(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目開展等，應(yīng)進(jìn)行專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案。2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，包括醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、醫(yī)療器械故障、藥品不良反應(yīng)等。發(fā)生醫(yī)療安全不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查、分析，并在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理意見，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院給予鼓勵(lì)和保護(hù)，對(duì)隱瞞不報(bào)的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.醫(yī)療糾紛處理制度發(fā)生醫(yī)療糾紛后，科室應(yīng)立即采取有效措施，積極安撫患者及家屬情緒，避免矛盾激化。及時(shí)封存相關(guān)病歷資料、藥品、醫(yī)療器械等，以備調(diào)查取證。醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、分析，提出初步處理意見，并與患者及家屬進(jìn)行溝通協(xié)商。對(duì)于協(xié)商解決不成的醫(yī)療糾紛，可通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、人民法院訴訟等途徑解決。醫(yī)院應(yīng)積極配合相關(guān)部門的調(diào)查處理工作，依法維護(hù)醫(yī)院和患者的合法權(quán)益。4.醫(yī)療安全保衛(wèi)制度加強(qiáng)醫(yī)院安全保衛(wèi)工作，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。醫(yī)院設(shè)立保衛(wèi)科，配備專職保衛(wèi)人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作。建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)部位、重點(diǎn)科室的安全防范，如財(cái)務(wù)科、藥庫(kù)、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院出入口的管理，嚴(yán)格人員和車輛出入登記制度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的巡邏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各類安全隱患。對(duì)突發(fā)安全事件，如火災(zāi)、盜竊、暴力事件等，應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案，保衛(wèi)人員應(yīng)及時(shí)響應(yīng)，采取有效措施進(jìn)行處置，確保醫(yī)院人員和財(cái)產(chǎn)安全。

五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查質(zhì)量控制部門定期對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院感染防控等。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門不定期對(duì)科室進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.考核評(píng)價(jià)建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核評(píng)價(jià)體系，對(duì)各科室及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行量化考核。考核內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、醫(yī)療安全不良事件發(fā)生情況、患者滿意度等?？己私Y(jié)果與科室和醫(yī)務(wù)