醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義安溪縣第三醫(yī)院肖建樹2019.04.23前言

2018年，國家衛(wèi)健委組織相關專家對18項核心制度的定義、內(nèi)容和基本要求進行了細化，制定并印發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》。由于全國各地、各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)療管理模式不盡相同，對核心制度的理解存在差異和偏差，在一定程度上影響制度的落實和執(zhí)行效果。為此，國家衛(wèi)健委組織了相關專家編寫了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度釋義》。主要內(nèi)容1首診負責制度三級醫(yī)師查房制度會診制度分級護理制度2345值班與交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度6789死亡病例討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度10111213新技術和新項目準入制度急危值報告制度病例管理制度抗菌藥物分級管理制度14151617臨床用血審核制度信息安全管理制度18首診負責制度超出本醫(yī)療機構診療范圍的疾病，如何做到首診負責？借用他人信息掛號，是否承擔首診負責？答：如果患者罹患非本醫(yī)療結構診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無法提供診治，但必須先評估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況。超出診療范圍疾病的處理病情平穩(wěn)如果患者病情平穩(wěn)，應給患者提供適當?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄。A急重癥對急危重癥需搶救的患者應當按照急危重癥患者搶救制度進行診療。B答：如果就診患者借用他人信息掛號，醫(yī)師有權拒絕接診，不承擔首診負責制的主體責任。但若患者病情處于急危重狀態(tài)，醫(yī)師須按未掛號患者予以接診并承擔首診責任。借用他人信息掛號的處理1三級醫(yī)師多久查一次房？2科室人力資源不足時，如何開展三級查房？三級醫(yī)師查房制度答：1.作為住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。

2.作為醫(yī)師，可以一個醫(yī)師完成查房，也可以幾個醫(yī)師共同查房。

3.具備最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。如何理解查房周期答：對不能滿足每一位住院患者必須有三個不同級別的醫(yī)師進行診療管理的專業(yè)部門/科室，可采用專業(yè)類別相同或相近的專業(yè)部門/科室合并進行，或?qū)嵭写笸饪啤⒋髢?nèi)科管理體制開展醫(yī)療活動。確實無法滿足要求的，應當停止提供相關住院診療服務。人力資源不時時，如何開展？會診制度什么情況下需要會診？什么情況下需要急會診？能否進行電話會診？答：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案。患者罹患本科疾病的基礎上并伴隨著有執(zhí)業(yè)范圍外的疾病需要同時診療，應在積極治療本專業(yè)范圍疾病的基礎上，請求會診協(xié)助診療或嚴格按照該疾病的診療規(guī)范實施診療。什么情況下需要會診？急會診當患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)評估可能隨時危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會診申請，并要求受邀科室10分鐘內(nèi)到達。答：醫(yī)療機構內(nèi)的會診，醫(yī)師必須到現(xiàn)場親自診查患者，不允許以電話形式進行會診。若遇有緊急搶救，會診醫(yī)師一時無法再10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場時，可以在電話內(nèi)先進行病情交流，隨后再到現(xiàn)場會診。能否進行電話會診？總值班制度全院性醫(yī)療值班體系非本機構人員值班值班時間和值班區(qū)域值班與交接班制度答：患者的診療活動是一個連續(xù)性工作過程，醫(yī)療機構有連續(xù)工作要求的部門或科室均應安排專人值班。除了臨床、醫(yī)技、護理等崗位外，信息系統(tǒng)保障部門與提供水、電、氣、消防及其他公用設施應急保障的后勤相關部門也應安排值守。全院性醫(yī)療值班體系答：醫(yī)院總值班時醫(yī)療機構行政部門在非工作時間承擔行政領導協(xié)調(diào)職責的值班機制。相關人力資源基本滿足要求，可另外設立醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班體制醫(yī)療總值班在正常工作時間由醫(yī)療管理部門負責的職責醫(yī)院總值班除醫(yī)療和護理以外所有部門負責的職責護理總值班在正常工作時間由護理管理部門負責的職責總值班答：非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員存在流動性大、能力水平參差不齊、責任界定不清等情況，所以不能單獨值班，只能在上級醫(yī)師的帶領下參與值班，不得頂崗單獨值班。非本機構人員值班答：醫(yī)療機構及各科室部門應根據(jù)各個值班崗位職責對值班時間和值班區(qū)域予以明確。值班人員不得擅自離崗，接班人員未按時到崗，交班人員不得離崗，直到接班人員到崗完成交接班后方可離開。值班時間和值班區(qū)域疑難病例討論制度參加討論成員中必須至少有2人具有主治以上專業(yè)技術職務任職資格疑難病例的疾病情況比一般疾病更復雜，診療過程所需要的醫(yī)療技術條件和支持要求也更高，為盡早明確診斷或完善診療方案，所組織的疑難病例討論會必須由具有較強臨床能力的醫(yī)師參加。同時，醫(yī)療機構及其臨床科室應組織足夠的人員數(shù)量及技術力量，保障疑難病例討論內(nèi)容的全面性和科學性。急危重患者搶救制度急危重患者轉(zhuǎn)診時提供的必要幫助包括哪些？答：1.轉(zhuǎn)運前，應完成患者評估，履行告知義務，根據(jù)評估結果決定轉(zhuǎn)運方式。途中配備可及的生命支持設備，醫(yī)療機構間的轉(zhuǎn)運可聯(lián)系有資質(zhì)的專業(yè)轉(zhuǎn)運機構來完成。2.轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情和資料交接，保障患者得到連貫搶救。

3.有與相關合作醫(yī)療機構建立轉(zhuǎn)接服務的機制。門診手術門診手術患者的術前討論形式，由參加門診手術的醫(yī)師及相關人員在術前共同進行討論。原則上采取在門診病歷上清楚記錄適應癥、禁忌癥、手術方式、麻醉方式、注意事項等內(nèi)容。術前討論制度討論結果簽名由手術患者的管床醫(yī)師記錄，記入病歷的內(nèi)容由本手術的術者簽名確認，表示術前討論完成。死亡病例討論制度死亡討論1周內(nèi)完成，具體如何限定？答：本制度所指“1周內(nèi)”是指5個工作日。1如何落實口語化查對？2調(diào)配處方是的查對包括哪些？查對制度答：用電子設備識別患者身份時，仍須進行口語化查對。查對時應通過開放式提問，如“您叫什么名字？”請患者陳述自己的姓名，而不是用誘導式提問，如“您是否是某某？”等問題來確認患者的姓名。口語化查對答：包括“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法