泰山學(xué)院技術(shù)發(fā)明獎申請書

（年度）

一、項(xiàng)目基本情況

專業(yè)評審組：編號：

申請單位（蓋章）

名稱

項(xiàng)目名稱

公布名

完成人

1代碼

學(xué)科分類

2代碼

名稱

3代碼

所屬國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)

所屬科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域

任務(wù)來源

具體計劃、基金的名稱和編號：

經(jīng)費(fèi)是否驗(yàn)收

計劃名稱項(xiàng)目名稱編號起止年限

（萬元）（鑒定）

授權(quán)發(fā)明專利（項(xiàng)）授權(quán)的其他知識產(chǎn)權(quán)（項(xiàng)）

項(xiàng)目起止時間起始：完成：

泰山學(xué)院科研處制

二、推薦單位意見

推薦單位

推薦單位意見（限600字）:

聲明：

我單位嚴(yán)格按照《泰山學(xué)院優(yōu)秀科研成果獎評審辦法（試行）》的有關(guān)規(guī)定和泰山學(xué)院優(yōu)秀科研成

果獎評審委員會秘書組對申報工作的具體要求，對申請書內(nèi)容及全部附件材料進(jìn)行了嚴(yán)格審查，申請材

料全部內(nèi)容屬實(shí)，且不存在任何違反有關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形，如推薦項(xiàng)目發(fā)生爭議，

招積極配合工作，協(xié)助調(diào)查處理。

我單位承諾將嚴(yán)格按照泰山學(xué)院優(yōu)秀科研成果獎評審委員會秘書組的有關(guān)規(guī)定和要求，認(rèn)真履行作

為推薦單位的義務(wù)和責(zé)任。

主要負(fù)責(zé)人簽名：單位（蓋章）

年月口年月日

三、項(xiàng)目簡介

（限1頁）

2.技術(shù)局限性（限1頁）

五、客觀評價

限2頁。圍繞技術(shù)發(fā)明點(diǎn)的首創(chuàng)性、先進(jìn)性和技術(shù)價值進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確評價。填寫的評

價意見要有客觀依據(jù)，主要包括與國內(nèi)外相關(guān)技術(shù)的比較，國家相關(guān)部門正式作出的技術(shù)檢測報告、

驗(yàn)收意見、鑒定結(jié)論，國內(nèi)外重要科技獎勵，國內(nèi)外同行在重要學(xué)術(shù)刊物、學(xué)術(shù)專著和重要國際學(xué)

術(shù)會議公開發(fā)表的學(xué)術(shù)性評價意見等，可在附件中提供證明材料。非公開資料（如私人信函等）不

能作為評價依據(jù)。

六、應(yīng)用情況和效果

1.應(yīng)用情況（限2頁）

2.應(yīng)用效果（限2頁）

七、支撐技術(shù)發(fā)明點(diǎn)的主要知識產(chǎn)權(quán)證明目錄

發(fā)明專第一亢

序知識產(chǎn)權(quán)類知識產(chǎn)權(quán)取得日

知識產(chǎn)權(quán)名稱發(fā)明人知識產(chǎn)權(quán)人國（區(qū)）別利有效成人是

號別號期

狀態(tài)否參與

（注：不超過10件）

承諾：上述知識產(chǎn)權(quán)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等用于年請?zhí)┥綄W(xué)院技術(shù)發(fā)明獎的情況，已征用未列入項(xiàng)目主要完成人的權(quán)利人（發(fā)明專利指發(fā)明人）

的同意C

第一完成人簽名:

-9-

八、支撐技術(shù)發(fā)明點(diǎn)的主要論文專著目錄

第一完成

序

論文專著名稱發(fā)表刊物（出版社）發(fā)表（出版）時間作者（按刊物發(fā)表順序）人是否參

號

與

（注：不儂過10篇）

承諾：知識產(chǎn)權(quán)歸國內(nèi)所有且無爭議.上述論文專著未在校及以上獲獎項(xiàng)目中使用。以下情況和規(guī)定己向所有未列入項(xiàng)目主要完成人的作者明確告知并征

得同意：①上述論文專著用于申請木年度泰山學(xué)院技術(shù)發(fā)明獎；②泰山學(xué)院優(yōu)秀科研成果獎獲獎項(xiàng)目所用論文專著將不得再次參評泰山學(xué)院優(yōu)秀科研成果獎。

其中，未列入項(xiàng)目主要完成人的通訊作者（含共同第一作者、共同通出作者）己出具知情問卷書面簽字意見，與其他作者的有關(guān)知情證明材料均存檔備杳。囚

上述情況而引起爭議，且不能提供相應(yīng)存檔備杳的證據(jù),本人愿意承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)任，并接受處理.

第一完成人簽名:

-10-

九、完成人情況表

姓名性別排名

出生年月身份證號

工作單位

電子信箱辦公電話移動電話

畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時間文化程度

技術(shù)職稱專業(yè)、專長最高學(xué)位

曾獲科技獎勵情況

參加本項(xiàng)目起止時間自至

對本項(xiàng)目技術(shù)創(chuàng)造性貢獻(xiàn)：（限300字）

聲明：本人遵守《泰山學(xué)院優(yōu)秀科研成果獎評聲明：本單位確認(rèn)該完成人情況表真實(shí)有效，

審辦法（試行）》有關(guān)規(guī)定和泰山學(xué)院優(yōu)秀科研成且不存在任何違反相關(guān)法律法規(guī)及侵犯池人知識產(chǎn)

果獎評審委員會秘書組對申報工作的要求，保證所權(quán)的情形。如產(chǎn)生爭議，愿意積極配合:用查處理工

提交材料真實(shí)有效，且不存在違反相關(guān)法律法規(guī)及作。

侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。該項(xiàng)目是本人本年度申

報的唯一項(xiàng)目。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接

受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極配合調(diào)查處理

工作。

本人簽名：

單位（蓋章）

年月日

年月日

-11-

十、主要附件

一、必備附件

1.知識產(chǎn)權(quán)證明

2.論文專著證明

3.評價證明及國家法律法規(guī)要求審批的批準(zhǔn)文件

4.應(yīng)用證明（主要提供重要的、有代表性應(yīng)用單位的證明）

5.完成人合作關(guān)系說明匯總表

二、其他附件

1.應(yīng)用情況和效果佐證材料

2.其他

-12-

完成人合作關(guān)系說明

承諾：本人作為項(xiàng)目第一完成人，對本項(xiàng)目完成人合作關(guān)系及上述內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)

責(zé)，特此聲明。

第一完成人簽名：

-13-

完成人合作關(guān)系情況匯總表

序號合作方式合作者合作時間合作成果證明材料備注

承諾：本人作為項(xiàng)目第一完成人，對本項(xiàng)目完成人合作關(guān)系及上述內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)

責(zé)，特此聲明。

第一完成人簽名：

-14-

《泰山學(xué)院技術(shù)發(fā)明獎申請書》填寫說明

《泰山學(xué)院技術(shù)發(fā)明獎申請書》是泰山學(xué)院技術(shù)發(fā)明獎評審的基礎(chǔ)文件和主要評審

依據(jù)，應(yīng)嚴(yán)格按泰山學(xué)院優(yōu)秀科研成果獎評審委員會秘書組申報通知和申請書規(guī)定的格

式、欄目及所列標(biāo)題的要求，如實(shí)、全面填寫，否則作為形式審查不合格項(xiàng)目，不提交

當(dāng)年泰山學(xué)院優(yōu)秀科研成果獎評審。

《泰山學(xué)院技術(shù)發(fā)明獎申請書》包括電子版申請書和書面申請書兩種形式C

電子版申請書包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分）兩部分。

書面申請書包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分）兩部分，內(nèi)容應(yīng)與電

子版申請書相關(guān)內(nèi)容完全一致。申請書主件和附件裝訂成冊，頁面大小為A4,左側(cè)裝訂，

裝證后不要另外附加封面、書面申請書一式二份，原件1份（首頁頂部右上角標(biāo)注“原

件”字樣），復(fù)印件1份。

《泰山學(xué)院技術(shù)發(fā)明獎申請書》填寫具體要求如下：

一、項(xiàng)目基本情況

1.《專業(yè)評審組》、《編號》由泰山學(xué)院優(yōu)秀科研成果獎評審委員會秘書組填寫。

2.《項(xiàng)目名稱》應(yīng)當(dāng)圍繞核心發(fā)明專利的技術(shù)內(nèi)容，簡明、準(zhǔn)確地反映技術(shù)發(fā)明

的主要技術(shù)內(nèi)容和特征，項(xiàng)目名稱中一般不得用XX研究、企業(yè)名稱等字樣。項(xiàng)目名稱字

數(shù)（含符號）不超過30個漢字。

3.《學(xué)科分類名稱》是評審工作中確定專業(yè)評審組、遴選評審專家的主要依據(jù)，

應(yīng)以申請項(xiàng)目的《主要技術(shù)發(fā)明》作為依據(jù)，按照本發(fā)明所屬專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域進(jìn)行選擇，

與《主要技術(shù)發(fā)明》中所列的前三個學(xué)科名稱及順序完全一致，不得超過3個學(xué)科名稱。

4.《所屬國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)》按申請項(xiàng)目所屬國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)選擇相應(yīng)的門類和大類。

國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4754—2011）規(guī)定國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分20個門類：

（A）農(nóng)、林、牧、漁業(yè)；（B）采礦業(yè)；（C）制造業(yè)；（D）電力、熱力、燃?xì)饧?/p>

水生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)；（E）建筑業(yè)；（F）批發(fā)和零售業(yè)；（G）交通運(yùn)輸、倉儲和郵政業(yè)；

（H）住宿和餐飲業(yè)；（I；信息傳輸、軟件和信息技術(shù)服務(wù)業(yè)；（J）金融業(yè)；（K）房

地產(chǎn)業(yè)；（L）租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)；（M）科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)業(yè)；（N）水利、環(huán)境和

公共設(shè)施管理業(yè)；（0）居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)；（P）教育；（Q）衛(wèi)生和社會工

作；（R）文化、體育和娛樂業(yè)；（S）公共管理、社會保障和社會組織；（T）國際組織

5.《任務(wù)來源》按項(xiàng)目任務(wù)的來源填寫相應(yīng)的類別：

-15-

A.國家計劃：指正式列入國家計劃項(xiàng)目，A1、國家科技攻關(guān)（科技支撐）計劃，A2、

863計劃，A3、973計劃，A4、其他計劃;

B.部委計劃：指國家計劃以外，國務(wù)院各部委下達(dá)的任務(wù)；

C.省、市、自治區(qū)計劃：指國家計劃以外，由省、市、自治區(qū)或通過有關(guān)廳局下達(dá)

的任務(wù)；

D.基金資助：指以基金形式資助的項(xiàng)目，D1、國家自然科學(xué)基金，D2、省自然科學(xué)

基金，D3、其他基金；

E.企業(yè)：指由企業(yè)自行出資進(jìn)行的研究開發(fā)項(xiàng)目；

F.國際合作：指由外國單位或個人委托或共同研究、開發(fā)的項(xiàng)目；

G自選：指本基層單位提出或批準(zhǔn)的，占用本職工作時間研究開發(fā)的項(xiàng)目；

H.其他：指不能歸屬于上述各類的研究開發(fā)項(xiàng)目，如：其他單位委托、非職務(wù)項(xiàng)目；

6.《具體計劃、基金的名稱和編號》指上述各類研究開發(fā)項(xiàng)目列入計劃、基金的

名稱和編號等。最多填寫5項(xiàng)，按重要性進(jìn)行填寫。

7.《授權(quán)發(fā)明專利（項(xiàng)）》指直接支持該項(xiàng)目發(fā)明成立的已授權(quán)發(fā)明專利數(shù)。列

入計數(shù)的專利應(yīng)為本項(xiàng)目獨(dú)有，且未在其他獲獎項(xiàng)目或本年度其他申請項(xiàng)目中使用過的。

8.《授權(quán)的其他知識產(chǎn)權(quán)（項(xiàng)）》指直接支持該項(xiàng)目發(fā)明成立的除發(fā)明專利外其

他授權(quán)的知識產(chǎn)權(quán)數(shù)，如授權(quán)的軟件著作權(quán)、集成電路布圖設(shè)計權(quán)、植物新品種權(quán)等（不

含論著論文等）。列入計數(shù)的知識產(chǎn)權(quán)應(yīng)為本項(xiàng)目獨(dú)有，且未在其他獲獎項(xiàng)目或本年度

其他申請項(xiàng)目中使用過的c

9.《項(xiàng)目起止時間》的起始時間指項(xiàng)目立項(xiàng)、任務(wù)下達(dá)、合同簽署等形式開始的

日期；完成時間指整體項(xiàng)目通過驗(yàn)收、審批或正式投產(chǎn)日期。

二、推薦單位意見

推薦單位應(yīng)認(rèn)真審閱申請書材料，確認(rèn)申請材料真實(shí)有效、確認(rèn)完成人排序無異議、

確認(rèn)相關(guān)欄目符合填寫要求，并根據(jù)項(xiàng)目的主要技術(shù)發(fā)明及其創(chuàng)造性和先進(jìn)性、推動行

業(yè)科技進(jìn)步作用、應(yīng)用情況以及完成人情況，參照泰山學(xué)院技術(shù)發(fā)明獎授獎條件，寫明

申請理由。確認(rèn)申請材料屬實(shí)后，由單位負(fù)責(zé)人簽名，并在單位蓋章處加蓋單位公章。

不超過600字。

三、項(xiàng)目簡介

不超過1頁。應(yīng)包含項(xiàng)目主要技術(shù)內(nèi)容、授權(quán)專利情況、技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、應(yīng)用及效

益情況等。

-16-

四、主要技術(shù)發(fā)明

1.主要技術(shù)發(fā)明

不超過5頁。該部分是提名書的核心內(nèi)容，也是評價項(xiàng)目、處理異議的重要依據(jù)。

應(yīng)圍繞首創(chuàng)性、先進(jìn)性和技術(shù)價值，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地闡述項(xiàng)目的立項(xiàng)背景，技

術(shù)內(nèi)容中前人沒有的、具有創(chuàng)造性的關(guān)鍵、核心技術(shù)，對比當(dāng)前國內(nèi)外同類技術(shù)的主要

參數(shù)，并列明主要知識產(chǎn)權(quán)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等。此部分不得涉及評價內(nèi)容。

技術(shù)發(fā)明點(diǎn)按重要程度排序。每項(xiàng)技術(shù)發(fā)明在闡述前應(yīng)首先說明所屬的學(xué)科分類名

稱和支持其成立的授權(quán)知識產(chǎn)權(quán)。核心發(fā)明點(diǎn)必須取得授權(quán)知識產(chǎn)權(quán)。

2.技術(shù)局限性

不超過1頁。簡明、準(zhǔn)確地闡述本項(xiàng)目在現(xiàn)階段存在的技術(shù)局限性及今后的主要研

究方向。

五、客觀評價

不超過2頁。|制繞技術(shù)發(fā)明點(diǎn)的首創(chuàng)性、先進(jìn)性和技術(shù)價值進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確

評價。填寫的評價意見要有客觀依據(jù)，主要包括與國內(nèi)外相關(guān)技術(shù)的比較，國家相關(guān)部

門正式作出的技術(shù)檢測報告、驗(yàn)收意見、鑒定結(jié)論，國內(nèi)外重要科技獎勵，國內(nèi)外同行

在重要學(xué)術(shù)刊物、學(xué)術(shù)專著和重要國際學(xué)術(shù)會議公開發(fā)表的學(xué)術(shù)性評價意見等，可在附

件中提供證明材料。非公開資料（如私人信函等）不能作為評價依據(jù)。

六、應(yīng)用情況、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益

1.應(yīng)用情況

不超過2頁。應(yīng)就本項(xiàng)目技術(shù)應(yīng)用的對象（如應(yīng)用的單位、產(chǎn)品、工藝、工程、服

務(wù)等）及規(guī)模情況進(jìn)行概述，并在附件中提供主要客觀佐證材料的關(guān)鍵頁或材料目錄。

主要應(yīng)用單位（包含是應(yīng)用單位的完成單位）情況按下表格式說明，不超過10個。

主要應(yīng)用單位情況表

應(yīng)用對象單位聯(lián)系人/

序號單位名稱應(yīng)用的技術(shù)應(yīng)用起止時間

及規(guī)模電話

2.應(yīng)用效果

根據(jù)行業(yè)領(lǐng)域特點(diǎn)填寫應(yīng)用效果，不超過2頁。

應(yīng)說明本項(xiàng)目在解決行業(yè)技術(shù)問題、推動科學(xué)技術(shù)進(jìn)步、保護(hù)自然資源和生態(tài)環(huán)境、

-17-

提高國防能力、保障國家和社會安全、改善人民物質(zhì)文化生活、提升健康水平、提高國

民科學(xué)文化素質(zhì)和培養(yǎng)人才等方面所起的作用。

有經(jīng)濟(jì)效益的，介紹完成單位和“主要應(yīng)用單位情況表”中所列單位近三年應(yīng)用本

項(xiàng)目技術(shù)所取得的經(jīng)濟(jì)效益情況。如院校、科研院所技術(shù)合同收入（合同額和到賬額）；

企業(yè)或其他單位應(yīng)用本項(xiàng)目技術(shù)的產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量和效率提升情況，與項(xiàng)目技術(shù)應(yīng)用

有關(guān)的銷售額，以及節(jié)約成本、降低能耗等情況。填寫經(jīng)濟(jì)效益數(shù)據(jù)的，應(yīng)注明計算方

式，并在“其他附件”中提交支持?jǐn)?shù)據(jù)成立的客觀佐證材料。

應(yīng)在附件中提供能證明本項(xiàng)目整體技術(shù)已實(shí)施應(yīng)用一年以上的佐證材料。

七、支撐技術(shù)發(fā)明點(diǎn)的主要知識產(chǎn)權(quán)目錄

申請項(xiàng)目已經(jīng)獲得的自主知識產(chǎn)權(quán)情況，是評價泰山學(xué)院技術(shù)發(fā)明獎項(xiàng)目的關(guān)鍵,

對所提供的知識產(chǎn)權(quán)及相關(guān)證明必須符合：

1、所提供的知識產(chǎn)權(quán)證明必須與申請項(xiàng)目所列發(fā)明點(diǎn)密切相關(guān)。作為支撐技術(shù)發(fā)

明點(diǎn)成立的依據(jù)，必須是授權(quán)的發(fā)明專利、計算機(jī)軟件著作權(quán)、集成電路布圖設(shè)計權(quán)以

及植物新品種權(quán)等。對于發(fā)明專利，需注明專利的有效狀態(tài)。專利的有效狀態(tài)不作限定，

失效的專利亦可作為主要知識產(chǎn)權(quán)，但須考慮到評審者對其公信力的接受程度C

2、本表所列知識產(chǎn)權(quán)用于報獎的情況，應(yīng)征得未列入項(xiàng)目主要完成人的權(quán)利人（發(fā)

明專利指發(fā)明人）的同意，并由項(xiàng)目第一完成人簽字承諾。

本欄目指直接支持該項(xiàng)目技術(shù)發(fā)明點(diǎn)己授權(quán)的知識產(chǎn)權(quán)證明。其中知識產(chǎn)權(quán)類別：

1.發(fā)明專利權(quán)；2.計算機(jī)軟件著作權(quán)；3.集成電路布圖設(shè)計權(quán)；4.植物新品種權(quán)；5.其

他。

國（區(qū)）別：1.中國；2.美國；3.歐洲；4.日本；5.中國香港；6.中國臺灣；7.其

他。應(yīng)將其編號及名稱填入表中。

提供不超過10件，前3項(xiàng)應(yīng)填寫核心知識產(chǎn)權(quán)，不得提供未授權(quán)的知識產(chǎn)權(quán)證明。

泰山學(xué)院技術(shù)發(fā)明獎項(xiàng)目此欄目內(nèi)容將向社會公布，公開征求社會意見，接受社會

監(jiān)督，不得在此欄目中填寫涉及國家安全、國防等國家秘密的內(nèi)容。

八、支撐技術(shù)發(fā)明點(diǎn)的主要論文專著目錄

申請項(xiàng)目已經(jīng)發(fā)表的論文專著，提交不超過10篇。必須以附件形式提供證明材料:

所提供的論文專著必須與申請項(xiàng)目所列技術(shù)發(fā)明點(diǎn)密切相關(guān)。作為支撐技術(shù)發(fā)明點(diǎn)

成立的依據(jù)，必須是已經(jīng)正式公開發(fā)表（出版）的論文專著等。

九、完成人情況表

-18-

《完成人情況表》是評價完成人是否具備獲獎條件的重要依據(jù)，所列完成人應(yīng)為我

校在職教職工，并對本項(xiàng)目的主要技術(shù)發(fā)明做出創(chuàng)造性貢獻(xiàn)。完成人排序應(yīng)按照貢獻(xiàn)大

小排序，人數(shù)不超過6人。前三位完成人應(yīng)為所列主要發(fā)明專利的發(fā)明人，其他發(fā)明人

一般也應(yīng)有知識產(chǎn)權(quán)證明（含論著論文等）支撐，主課題的驗(yàn)收、鑒定委員不能作為完

成人。

《工作單位》指申請項(xiàng)目完成人報獎時所在單位。

《曾獲科技獎勵情況》一欄中，應(yīng)如實(shí)寫明本人曾獲校及以上科研成果獎勵的項(xiàng)目

名稱、證書編號、獎種名稱、獎勵等級、獲獎時間及獲獎排名等內(nèi)容。如果內(nèi)容過多，

不能全部填寫下，則應(yīng)優(yōu)先填寫與本次被申請項(xiàng)目有關(guān)的和獲獎時間較近的相關(guān)情況。

《對本項(xiàng)目技術(shù)創(chuàng)造性貢獻(xiàn)》一欄中，應(yīng)寫明本人對該項(xiàng)目《主要技術(shù)發(fā)明》欄中

所列第幾項(xiàng)發(fā)明做出了創(chuàng)造性貢獻(xiàn)，并列出支持本人貢獻(xiàn)的旁證材料名稱。該旁證材料

應(yīng)是支持本項(xiàng)技術(shù)發(fā)明的附件材料之一，如授權(quán)發(fā)明專利、直接支持核心發(fā)明成立的論

文專著等。不超過300字。

完成人必須在《聲明》欄目本人簽名處簽名，要