心內(nèi)科常見疾病診療規(guī)范

第一節(jié)冠心病

穩(wěn)定性心絞痛

急性冠脈綜合癥

冠心病介入診斷和治療

第二節(jié)高血壓

原發(fā)性高血壓

高血壓急癥

第三節(jié)心力衰竭

第四節(jié)心律失常

快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療

緩慢性心律失常起搏治療

心臟驟停和心源性猝死

第五節(jié)暈厥

第六節(jié)心源性休克

第七節(jié)心臟瓣膜病

第八節(jié)感染性心內(nèi)膜炎

第九節(jié)心肌疾病

第十節(jié)心包疾病

第十一節(jié)常見心血管疾病溶栓和抗栓治療

第十二節(jié)肺血栓栓塞

第十三節(jié)冠心病心臟康復(fù)

第一節(jié)冠心病

一，穩(wěn)定性心絞痛

是在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心臟負(fù)荷的增加，冠脈血流量不能滿足

心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。

【臨床主要表現(xiàn)】

1.多數(shù)的情況下，勞力誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率X收縮壓”的水平

上發(fā)生，以發(fā)作性胸痛為主要癥狀。有以下特點：

⑴部位：在胸骨后中下段或心前區(qū)，手掌大小，可放射到左肩、左臂內(nèi)

側(cè)或頸部。

⑵性質(zhì)：為壓迫性、緊迫性或燒妁性的常伴有瀕死的恐懼感。

⑶誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐寒冷時均可誘發(fā)。

(4)持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后即逐漸加重，3-5分鐘內(nèi)可消失。

⑸緩解方式：停止誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，或含服硝酸甘油后數(shù)分

鐘內(nèi)緩解。

2.體征：平時一般無體征，發(fā)作是可有心率增快，血壓升高，焦慮出汗;

有時可有暫時性心尖區(qū)收縮期雜音等。

【輔助檢查】

1.心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的方法：

⑴靜息時心電圖：多數(shù)是正常的，部分有陳舊性心肌梗死的改變或非特異

ST-T波改變。

⑵發(fā)作時心電圖：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性ST段下移NO.Imv,發(fā)作緩解后即

恢復(fù)；部分出現(xiàn)發(fā)作時一過性T波倒置或原有倒置T波直立(假性正常

化)。

⑶心電圖負(fù)荷試驗：運動中出現(xiàn)心絞痛或ST段水平型下移20.Imv并持續(xù)2

分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

⑷動態(tài)心電圖：出現(xiàn)患者活動和癥狀相對應(yīng)的缺血性的ST-T改變的心電圖

有助于幫助診斷。

2.放射性核素心肌顯像(ECT)：靜息時心肌缺血區(qū)在運動后可顯示灌注

缺損。

3.冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。

4.其他:

[1].多排螺旋X線計算機斷層掃描血管造影(CTA)。

[2].心臟超聲顯像，發(fā)現(xiàn)心室壁節(jié)段性運動障礙。

【診斷和鑒別診斷】

1.診斷：根據(jù)癥狀、體征、含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、冠心病危

險因素、發(fā)作時心電圖、冠脈造影結(jié)果等即可作出診斷。

2.鑒別診斷：應(yīng)與心肌梗死、肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)官能癥或消化系統(tǒng)

疾病鑒別。

【治療】

1.發(fā)作時的治療：發(fā)作時休息立即可緩解癥狀。舌下含化硝酸甘油，數(shù)

分鐘可緩解癥狀。

可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

2,緩解期的治療：

1)藥物治療為基礎(chǔ)：①阿司匹林：75-150mg/d;②B受體

阻滯劑：從小劑量開始，以心率不低于50次/分為宜；③調(diào)節(jié)血脂

藥物；④ACEI類藥物；⑤鈣拮抗劑；⑥硝酸酯類藥物。

2)介入治療：必要時可選擇介入治療；

①經(jīng)治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險的存活心

肌的患者

②心肌缺血客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積

存活心肌者

③介入治療后復(fù)發(fā)管腔再狹窄伴心絞痛者

④冠脈搭橋術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛者

3）外科治療；病情復(fù)雜時可以選擇CABG手術(shù)：

①嚴(yán)重左主干或等同病變

②冠狀動脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%

③介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力學(xué)異常

二，急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征（ACS）是代表冠狀動脈粥樣硬化病變程度不同的一

組疾病，即粥樣斑塊破裂、冠脈痙攣引起非閉塞性或閉塞性血栓形成導(dǎo)致

嚴(yán)重心臟缺血事件，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST

段抬高急性心肌梗死。

【臨床主要表現(xiàn)】

1.不穩(wěn)定型心絞痛：是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨

床心絞痛綜合征，冠脈血管內(nèi)以斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓病理改

變?yōu)橹鳌?/p>

⑴初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛

⑵惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)胸痛發(fā)生次數(shù)增加，持續(xù)時間

長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，加重一級至少達(dá)CCSC分級HI級，

硝酸甘油緩解效果差，病程在2月內(nèi)。

⑶靜息心絞痛：病程在1月內(nèi)，心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)生時間

相對較長，硝酸甘油效果差。

⑷梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

⑸變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時的心電圖顯示

ST段暫時性抬高。

3.急性心肌梗死：

⑴反映從慢性穩(wěn)定性心絞痛到ST段抬高的心肌梗死的一個連續(xù)病理過

程，冠脈血管內(nèi)斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓則表現(xiàn)為非ST段抬高

型心肌梗死(NSTEMI),或閉塞性紅色血栓病理改變則表現(xiàn)為ST段抬高型

心肌梗死(STEMI)o

⑵先兆：半數(shù)以上的病人有乏力、胸不不適前驅(qū)癥狀，以新發(fā)心絞痛或

原有心絞痛加重為多見，部分病人癥狀不明顯。

⑶疼痛：多有誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天不緩

解，硝酸甘油療效差，伴有煩躁、大汗和恐懼感。

(4)全身癥狀：可有發(fā)熱、心動過速、血壓升高、白細(xì)胞增加等

【輔助檢查】

1.心電圖：

⑴不穩(wěn)定型心絞痛：患者絕大多數(shù)出現(xiàn)發(fā)作時暫時性ST段下移20.Imv,

發(fā)作緩解后即恢復(fù)；部分出現(xiàn)發(fā)作時一過性T波倒置或原有倒置T波直

立(假性正?；?。

⑵非ST段抬高心肌梗死:發(fā)作后ST段下移或T波倒置持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天

以上，并伴有STT逐漸恢復(fù)的動態(tài)改變，無Q波的形成。

⑶ST段抬高心肌梗死：發(fā)作后ST段抬高弓背向上，或胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞

增不良或消失，出現(xiàn)病理性Q波，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天后逐漸ST段回落并T

波倒置呈“冠狀T波”。部分病人發(fā)作后出現(xiàn)新發(fā)生的左束支阻滯或預(yù)激

綜合征圖形。

2.心肌標(biāo)記物：

⑴肌紅蛋白：發(fā)病后1-4小時即可升高達(dá)高峰，但特異性較低。

⑵肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)：CK在AMI發(fā)生后4-8小

時內(nèi)超過正常范圍，CK-MB可在發(fā)病4小時內(nèi)升高，在2-3天內(nèi)恢復(fù)正

常，有較高特異性和敏感性；

⑵心臟特異性肌鈣蛋白T(cTnT)和肌鈣蛋白I(cTnl)：發(fā)病3小時

后即可升高，cTnl可持續(xù)升高7-10天，而cTnT則可持續(xù)升高達(dá)

10-14天，具有高度的特異性和敏感性。

3.心臟超聲：顯示梗死區(qū)域室壁變薄、節(jié)段性運動消失或矛盾運動、心

臟大小及功能測定，尚可觀察到心臟破裂、腱索或乳頭肌斷裂和室間隔穿

孔等。

4.核素心肌顯像(ECT)和正電子發(fā)射斷層心肌顯像(PET)：可估計梗死

面積、側(cè)支循環(huán)血流量、受損心肌范圍、心肌代謝和心肌活力等狀況。

5.冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。

病變多為偏心性斑塊，邊緣不規(guī)整或有破潰，能否發(fā)現(xiàn)血栓形成取決于進

行冠脈造影的時間；冠脈狹窄程度約半數(shù)為嚴(yán)重病變或多支病變，約10%

的患者為正常結(jié)果。

【診斷和鑒別診斷】

1.診斷：

⑴有缺血性胸痛的發(fā)作

⑵心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或下移及T波倒置動態(tài)變化

⑶同時伴有心肌標(biāo)記物升高和降低

2.鑒別診斷：

⑴急性心包炎

⑵急性肺栓塞

⑶急腹癥

⑷急性主動脈夾層

【治療】

1.監(jiān)護和一般治療

⑴疑為急性冠脈綜合征的病人均應(yīng)收入監(jiān)護室，立即作12-18導(dǎo)聯(lián)心電

圖和心肌標(biāo)記物、嚼服阿司匹林162-300mg,建立靜脈通道，并監(jiān)測血壓、

心率、心律和心功能變化。

⑵休息：急性期臥床休息1周

⑶吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)吸氧

(4)護理：不宜飽餐，保持大便通暢，逐漸床上四肢活動過度到床邊活動,

病情穩(wěn)定后適當(dāng)室內(nèi)、室外活動。

⑸解除疼痛：①硝酸甘油0.3-0.6mg,疼痛不緩解且血壓穩(wěn)定者靜脈硝

酸甘油10~20Pg/min持續(xù)滴注或微泵注射。②嗎啡3~5mg緩慢iv,

5~10分鐘可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過10^15mgo也可選擇皮下注射3~5mg/

次。

2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死：

⑴危險分層：根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖及血流動力學(xué)指標(biāo)進行危險分

層：

①低危組：無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作者。

②中危組：伴持續(xù)胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛者。

③高危組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫和持續(xù)性低血壓等。

⑵抗血栓治療：

①阿司匹林:一旦確診立即首次阿司匹林300mg頓服，后每天100mg維

持治療；介入治療前2-3天必須開始使用300mg/d,持續(xù)用至介入支架

置入后改為100mg/d長期服用。

②氯毗格雷：對于阿司匹林過敏者可給予氯毗格雷首劑300mg,后改為

75mg/d維持治療。擬行支架置入者，均應(yīng)術(shù)前至少6小時在阿司匹林的

基礎(chǔ)上加用氯毗格雷，首劑300mg,如術(shù)前使用則應(yīng)首劑600mg,后改為

75mg/d維持治療至少12個月，但要經(jīng)常檢查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)白細(xì)胞

或血小板減少應(yīng)立即減量或停藥。

③血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑：對持續(xù)性缺血或有其他高危特征的病

人準(zhǔn)備行介入治療或介入治療術(shù)中發(fā)生慢血流或無再流現(xiàn)象者，應(yīng)考慮使

用替羅非班(tirofiban)0.4ug/kg/min,iv.drip30min,隨后

0.lug/kg/min,iv.drip,2-5天；同時低分子肝素皮下注射ql2h,3-5

天。

④抗凝血酶治療：

a.對中高危未用肝素治療的患者可靜脈普通肝素5000U,再以1000U/h

靜滴24-48h后，3-5天。調(diào)整肝素劑量，使APTT控制在正常水平的

1.5-2倍。

b.低分子肝素有更多的優(yōu)勢，急性期也可首選低分子肝素皮下注射3-5

天。

c.介入術(shù)中一般開始給予固定劑量的肝素6000-8000IU,手術(shù)每延長1

小時應(yīng)補加肝素2000IU,保持ACT300so介入術(shù)后繼續(xù)低分子肝素皮

下注射ql2h,3-5天。

⑶介入治療：

①低危險度的患者可病情穩(wěn)定48小時后可擇期行冠狀動脈造影和介入

治療

②中、高?；颊?、心絞痛反復(fù)發(fā)作、藥物效果不佳、或伴有血流動力學(xué)

異常者應(yīng)考慮緊急介入性治療或CABG手術(shù)，合并心源性休克應(yīng)先插入

1ABP,血壓穩(wěn)定即行介入治療。

3.ST段抬高心肌梗死

⑴溶栓治療：

①溶栓適應(yīng)癥：

a.持續(xù)胸痛與半小時，含硝酸甘油不緩解

b.相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.IMv、胸導(dǎo)＞0.2mV

c.發(fā)病W6小時

d.若發(fā)病后6-12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛

者仍可溶栓

e.年齡〈75歲

②溶栓禁忌癥：

a.兩周內(nèi)有活動性出血(胃腸潰瘍病、咯血？)近期內(nèi)臟手術(shù)和不能

壓迫的血管穿刺史、有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇和外傷史。

b.溶栓前經(jīng)治療的血壓仍與180/110mmHg

c.高度懷疑主動脈夾層者

d.既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事

件

e.有出血性視網(wǎng)膜病史

f.各種血液病、出血性疾病或出血傾向者

g.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤

③溶栓步驟：

a.即刻口服水溶性的阿司匹林0.3g,3-5日后改為100mg長期服用。

b.溶栓前查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、心肌標(biāo)記物和18導(dǎo)聯(lián)

心電圖

c.藥物選擇：

尿激酶(UK)：150萬IU加入100ml5%葡萄糖液或生理鹽水中，ivdrip,

30min；12h后皮下注射低分子肝素ql2h0

重組鏈激酶(rSK)：150萬U加入100ml5%葡萄糖液或生理鹽水中，

ivdrip,60min；12h后皮下注射低分子肝素ql2ho

重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)：先給普通肝素5000U靜脈滴注，同

時給予下列一種方法：國際習(xí)用法：15mg,iv,隨后W50mg在30min內(nèi)

iv.drip,余下W35mg在60min內(nèi)iv.drip,總量WlOOmg。國內(nèi)試用法：

8mg,iv,42mg于90min內(nèi)iv.dripo總量50mg。

rt-PA用完后即應(yīng)用普通肝素700-1000U,iv.drip,48h,以后再改為皮

下低分子肝素ql2h,3-5天

④監(jiān)測項目：

a.癥狀和體征

b.心電圖：溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次心電圖，并胸壁導(dǎo)

聯(lián)定點固定標(biāo)記

c.發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK-MB。

d.用肝素者定期復(fù)查PT、APTT

⑤評價冠脈再通的指征：

直接指征：90分鐘冠造TIMI血流分級達(dá)II、HI級者提示血管再通。

間接指征：如在溶栓后2小時內(nèi)有以下2條或以上（第b和c組合不

能判斷再通），可臨床考慮血管再通：

a.胸痛在突然減輕或消失；

b.上抬的ST段迅速（30分鐘內(nèi)）回降＞50%,甚至回到等電位線；

c.出現(xiàn)再灌注心律失常；

d.CK或CK-MB酶峰值分別提前至16小時和14小時以內(nèi)。

⑥溶栓的并發(fā)癥：

a.輕度、重度或危及生命的出血：皮膚黏膜出血、咯/嘔血、顱內(nèi)出血

等。

b.再灌注性心律失常：部分可引起血流動力學(xué)異常、一過性低血壓或過

敏反應(yīng)

⑵介入治療（PCI）：

①直接PCI適應(yīng)癥：a.ST段抬高和新出現(xiàn)左束支阻滯；b.ST段心

肌梗死伴有心源性休克；c.適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥者。

應(yīng)注意：a.發(fā)病12小時以上不宜行PCI,不宜對非梗死相關(guān)的動

脈行PCI,要由有經(jīng)驗的者施行PCI手術(shù)。

②補救性PCI適應(yīng)癥：溶栓后仍有明顯胸痛、ST段抬高無明顯降低者。

③擇期PCI適應(yīng)癥：病情穩(wěn)定7-10天的患者行冠造發(fā)現(xiàn)仍有殘留病變

者可行PCI治療。

⑶B受體阻滯劑：除變異性心絞痛外，未曾服用B受體阻滯劑或現(xiàn)服B受

體阻滯劑、劑量不足者均應(yīng)使用足量的B受體阻滯劑。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或ATI受體拮抗劑(ARB)：在無禁

忌癥的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI或ARBo從低劑

量開始逐漸增加劑量至靶劑量。

5.調(diào)脂藥物：在ACS入院后24小時內(nèi)測定血脂，早期使用他汀類調(diào)脂

藥物，以穩(wěn)定斑塊，并長期應(yīng)用，使LDL-C<2.6mmol/L,減少急性心臟

事件發(fā)生。

6.治療心律失常、休克和心力衰竭：見相關(guān)內(nèi)容

7.外科治療；

⑴左冠狀動脈主干狹窄伴血流動力學(xué)異常

⑵冠狀動脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)明顯減低

⑶介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力學(xué)異常

8.康復(fù)期治療：詳見心臟康復(fù)內(nèi)容.

⑴定期復(fù)查心電圖、心動圖、血常規(guī)、血脂、血糖及肝腎功能

⑵門診隨診，根據(jù)病情調(diào)整藥物

⑶指導(dǎo)病人飲食、戒煙、進行康復(fù)運動訓(xùn)練等，逐漸回歸正常生活。

三，冠心病的介入治療

一、PCI的適應(yīng)證

(一)慢性穩(wěn)定性冠心病

主要用于有效藥物治療的基礎(chǔ)上仍有癥狀的患者以及有較大范圍心

肌缺血的患者。

(二)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死

進行TIMI評分和GRACE評分，按照危險分層選擇PCI時機。對高?；?/p>

者2h內(nèi)行緊急PCI,對中高?；颊咝性缙赑CI(72h),對低?；颊卟?/p>

推薦常規(guī)PCI。

(三)急性ST段抬高性心肌梗死(AMI)

1.直接PCI:

①發(fā)病12h以內(nèi)，D-to-B時間90分鐘以內(nèi)選擇直接PCI。發(fā)病3小時以內(nèi)，

D-to-B時間超過90分鐘以上選擇靜脈溶栓。

②發(fā)病12h-24h后仍有癥狀，由有經(jīng)驗的介入醫(yī)生和具備一定條件的導(dǎo)管

室及時施行PCI。

③發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克，年齡＜75歲，可以在休克發(fā)生18h內(nèi)由有

經(jīng)驗的介入醫(yī)生在具備一定條件的導(dǎo)管室完成PCI者。＞75歲，權(quán)衡利弊

后可考慮PCI

④適合再灌注治療，但有溶栓治療禁忌證的AMI患者。

在心肌梗死急性期治療非梗死相關(guān)動脈；已經(jīng)溶栓治療，目前沒有心肌

缺血的癥狀；發(fā)病已經(jīng)超過12h,目前沒有心肌缺血的證據(jù)；術(shù)者經(jīng)驗不

足。上述情況均不推薦直接PCI。

2.補救PCI

溶栓治療失敗后患者仍然有持續(xù)胸痛或反復(fù)心肌缺血,此時行PCI使

閉塞的血管再通稱為補救性PCI(RescuePCI)□

3.急性期后的PCI

①有自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血,持續(xù)血液動力學(xué)不穩(wěn)定者。

②左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%.左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者。

③無自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血的嚴(yán)重狹窄推薦30天后PCI。

④梗死相關(guān)血管完全閉塞，無心肌缺血表現(xiàn)，血流動力學(xué)和心電學(xué)穩(wěn)定，

不推薦常規(guī)行PCI。

二、PCI時藥物的應(yīng)用及術(shù)前、術(shù)后處理

（一）術(shù)前用藥

1.抗血小板藥物：術(shù)前長期口服阿司匹林者，在PCI術(shù)前口服阿司匹林

lOOmg/do既往未服用阿司匹林的患者，在決定進行介入治療后，可在術(shù)

前24h,至少2h前應(yīng)給予300mg水溶性阿司匹林制劑口服。氯毗格雷：術(shù)

前6小時應(yīng)予300mg氯毗格雷，緊急手術(shù)者術(shù)前2h給予600mg。

2.抗心絞痛藥物：包括硝酸酯類、B受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。一般

情況下，患者應(yīng)繼續(xù)口服原有的常規(guī)用藥,不必僅僅為了介入操作而另加

特殊藥物。當(dāng)患者安靜狀態(tài)下基礎(chǔ)心率低于50次/min時,應(yīng)考慮術(shù)前停

用一次B受體阻滯劑（服用較小劑量時）或減量服用（服用較大劑量時）。

3.鎮(zhèn)靜劑：精神緊張患者可在介入治療的前一天晚上口服鎮(zhèn)靜劑，也可

在操作開始前肌肉或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑。

4.慢性腎功能不全患者的術(shù)前準(zhǔn)備：對于慢性腎功能不全患者應(yīng)在術(shù)前

給予適當(dāng)容量液體以維持足夠尿量,一般可于術(shù)前2?3h開始持續(xù)靜脈點

滴生理鹽水或5%葡萄糖100ml/h，術(shù)后持續(xù)點滴10h或直至出現(xiàn)充足尿

量。平時尿量偏少或合并左心功能不全者可同時給予適當(dāng)利尿劑。應(yīng)選用

非離于型造影劑。對于嚴(yán)重腎功能不全患者[血肌酎》176.8nniol/L（2.

Omg/dl）:],必要時做好血液透析準(zhǔn)備。

5.對造影劑或多種藥物過敏患者的術(shù)前準(zhǔn)備：如果患者有可疑的對含碘

造影劑過敏或?qū)?種以上藥物過敏的歷史,應(yīng)選用非離子型造影劑,可使

用非離于型造影劑進行靜脈碘過敏試驗,并在術(shù)前進行抗過敏治療,于操

作開始時靜脈注射地塞米松。

（二）術(shù)中用藥

1.肝素：術(shù)中使用普通肝素可減少動脈損傷部位及介入治療器械上的血

栓形成，最好根據(jù)激活凝固時間（ACT）監(jiān)測結(jié)果調(diào)整肝素用量，使ACT2

300s。一般可于介入治療開始時給予固定劑量的肝素（6000?8000IU）或

根據(jù)體重調(diào)整用量（100IU/kg體重）。手術(shù)每延長lh應(yīng)補加肝素2000IU,

保持ACT2300S。對于術(shù)后有血栓形成的高?；颊?如長病變、明顯殘余狹

窄、置入多個支架等)，可皮下注射低分子量肝素5000u,ql2h,3?5d。

2.血小板糖蛋白Hb/Illa受體拮抗劑：血小板糖蛋白Hb/Illa受體拮

抗劑能有效抑制血小板聚集，降低介入后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。以下情

況應(yīng)考慮使用：有血栓的病變、急性冠狀動脈綜合征、糖尿病小血管病變、

靜脈旁路移植血管病變、介入治療中發(fā)生慢血流或無再流現(xiàn)象者,一般使

用3?5do

3.硝酸酯類藥物:一般可在操作開始時于冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油100?

300ug,必要時可重復(fù),每次100?200ugo術(shù)中有心絞痛發(fā)作者可舌下含

服硝酸甘油0.6-1.2mg,也可按上述方法于冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油，

癥狀持續(xù)時間較長的多支血管病變患者可持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油。

(三)術(shù)后處理

1.術(shù)后用藥：介入治療后的一般患者可皮下注射低分子量肝素5000u,

ql2h,l-3do應(yīng)長期使用阿司匹林至少100mg/d,長期口服。置入支架的

患者術(shù)后還應(yīng)口服氯毗格雷75mg/d,至少12個月。所有接受PCI但沒有植

入支架者，口服氯毗格雷30天。非完全血管重建的患者應(yīng)繼續(xù)服用抗心絞

痛藥物。如無禁忌癥介入治療后的患者應(yīng)長期口服B受體阻滯劑、他丁類

調(diào)脂藥和ACE抑制劑。

2.術(shù)后觀察：

(1)嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律等生命體征及尿量情況，注意血容量是否

充足。

(2)注意穿刺局部有無出血、血腫，經(jīng)股動脈徑路者應(yīng)注意足背動脈搏動

情況。并警惕腹膜后血腫的發(fā)生。經(jīng)樓動脈徑路者應(yīng)注意骨筋膜室綜合征

發(fā)生的可能。

(3)常規(guī)復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖并與術(shù)前比較,有疑似心絞痛癥狀時應(yīng)隨時復(fù)

查心電圖變化。

(4)監(jiān)測血清心肌損害標(biāo)志物水平：術(shù)中及術(shù)后有可疑缺血征象者應(yīng)及時

檢查心肌損害標(biāo)志物Tnl、CK-MB、Myo。術(shù)前、術(shù)后6?8h、術(shù)后24h分別

取血進行系列檢查,能準(zhǔn)確檢出小范圍心肌梗死。

(5)有腎功能障礙和糖尿病的患者應(yīng)監(jiān)測有無造影劑腎病,造影劑用量較

大以及72h內(nèi)再次使用造影劑者也應(yīng)檢查腎功能。如有可能，術(shù)前24?48h

至術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)停用有腎毒性的藥物(某些抗生素、非備體類消炎藥、環(huán)

抱菌素等)。

三、術(shù)后隨訪

1.介入治療術(shù)后患者應(yīng)每月接受定期門診隨訪：對左心室功能不良、多

支血管病變、左前降支近段病變、有猝死病史、合并糖尿病、從事危險職

業(yè)、介入治療效果不理想者，應(yīng)在3?6個月時進行運動負(fù)荷試驗。

2.冠心病危險因素的控制：對所有患者均應(yīng)在出院前進行生活指導(dǎo)并針

對危險因素給以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?作為冠心痛二級預(yù)防措施。治療建議包

括控制血壓、治療糖尿病、戒煙、控制體重、規(guī)律鍛煉、嚴(yán)格控制血脂。

應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)保持在100mg/dl以

下，對LVEFV40%者應(yīng)使用ACEI。除非患者不能耐受，阿司匹林、他汀類調(diào)

脂藥、ACEI應(yīng)長期服用。

3.建議對高?；颊哂诮槿胫委熜g(shù)后6個月時復(fù)查冠狀動脈造影,對有可

疑心肌缺血復(fù)發(fā)者

更應(yīng)及時造影復(fù)查。

第二節(jié)高血壓

一，原發(fā)性高血壓

高血壓定義為收縮壓2140mmHg和(或)舒張壓290mmHg。高血壓是以血壓升

高為主要表現(xiàn)的綜合征，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響心、

腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。

【血壓分類和定義】（2004年中國高血壓防治指南）

血壓水平的定義和分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高值120^13980~89

高血壓2140N90

1級高血壓（輕度）140^15990~99

2級高血壓（中度）160^179100^109

3級高血壓（重度）^1802110

單純收縮期高血壓2140<90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時、則以較高的分級為準(zhǔn)。

單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級。將120-139/80-89mmHg列為

正常高值是根據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此正常范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)

真改善生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。

【輔助檢查】

1、常規(guī)檢查：眼底、尿常規(guī)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積、空腹血糖、血電解質(zhì)、

血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血甘油三酯、腎功能、

血尿酸、心電圖、心臟二位片和心臟超聲心動圖。

2、特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖、

高敏感性C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、血皮質(zhì)醇、血漿腎素活性、血血管

緊張素、血及尿醛固酮、血兒茶酚胺濃度、血抗血管受體抗體、24小時尿

VMA、腎上腺超聲或CT或MRI、腎臟超聲、大動脈造影等。

【臨床主要表現(xiàn)】

1、癥狀：大多數(shù)起病緩慢，一般缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭

痛、疲勞、心悸等，在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關(guān)，多數(shù)癥狀可

自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等癥狀。約1/5患者無癥狀。

2、體征：可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少

數(shù)患者在頸部或腹部可聽到血管雜音。

3、惡性或急進型高血壓及并發(fā)癥如高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心

力衰竭、腎功能衰竭、主動脈夾層等見相關(guān)章節(jié)。

【診斷和危險分層】

高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)

其它危險因素和病史1級高2級高3級高

血壓血壓血壓

無其它危險因素低危中危高危

1-2個危險因素中危中危很高危

3個以上危險因素，或高危高危很高危

靶器官損害很高危很高很高危

并存的臨床情況危

【治療】

1、治療目標(biāo)：主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。

要求醫(yī)生在治療高血壓的同時一，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸

煙、高脂血癥或糖尿?。⑦m當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床情況。收縮壓、

舒張壓降至140/90mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或

腎病的高血壓患者降壓目標(biāo)為130/80mmHg以下。

2、治療策略：檢查患者及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、

高?；蚝芨呶?。醫(yī)生應(yīng)為患者制定具體的全面治療方案，監(jiān)測病人的血壓和各種

危險因素。

（1）很高危與高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存

的危險因素和臨床情況進行藥物治療。

(2)中危病人：如果患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，

進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物

治療。

(3)低危病人：觀察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。

3、改變生活方式(非藥物治療)：適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥

物治療的患者。

(1)減輕體重：盡量將體重指數(shù)控制在〈25。

(2)減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量不超過6g。

(3)補充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400-500g,喝牛奶500ml,可以補充

鉀lOOOmg和鈣400mg。

(4)減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。

(5)限制飲酒：飲酒量每日不超過相當(dāng)于50g乙醇的量。

(6)增加運動：可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3-5次，每

次30-60分鐘。

3、藥物治療

(1)藥物治療原則：采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小,

如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效；為了有效地防止靶器官損害，

要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小

時作用的藥物；為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓

藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

(2)常用降壓藥物歸納為六類：即利尿劑、B阻滯劑、鈣拮抗劑、血管

緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑和a阻滯劑。根據(jù)病人

不同情況選用。

(3)降壓藥物的選擇：降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥

安全性保證下的降壓能力。

(4)降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用：現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：

利尿劑和B阻滯劑；利尿劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑（二氫毗咤）和B阻滯劑;

鈣拮抗劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑和利尿劑；a阻滯劑和B阻滯劑。

4、特殊人群的降壓治療

（1）腦血管病：可選擇ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI、利尿劑等，注意從單種

藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療。

（2）冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選B阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合

征時選用B阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人選用ACEI、B阻滯劑和醛固酮拮抗劑。

（3）心力衰竭：癥狀少者用ACEI和B阻滯劑，注意從小劑量開始；癥狀多者

可將ACEI、B阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與祥利尿劑合用。

（4）慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進展，但要注意在低血容量或病

情晚期（肌酎清除率＜30ml/min或血肌酉干超過265Pmol/L,即3.Omg/dl）可能反

而使腎功能惡化。血液透析患者仍需降壓治療。

（5）糖尿?。阂髮⒀獕航抵?30/80mmHg以下，常須聯(lián)合用藥。小劑量睡嗪

類利尿劑、ACEI、ARB和長效鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益；ACEI對1型糖尿

病、ARB對2型糖尿病防止腎損害有益。

（6）老年人：老年界限為＞60歲。老年人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓。

可選用利尿劑、長效鈣拮抗劑、B阻滯劑、ACEI等降壓藥。80歲以上的高齡老人

進行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。

5、頑固性高血壓的治療：約10%高血壓患者，盡管使用了三種以上合

適劑量降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平，稱為頑固性高血壓或

難治性高血壓。對頑固性高血壓的處理，首先要尋找原因，然后針對具體

原因進行治療。

常見原因：（1）血壓測量錯誤。（2）降壓治療方案不合理：如在

三種降壓藥的聯(lián)合治療方案中無利尿劑。（3）藥物干擾降壓作用；（4）

容量超負(fù)荷：飲食鈉攝入過多抵消降壓藥作用。（5）胰島素抵抗：是肥

胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。（6）繼發(fā)性高血壓：應(yīng)

特別注意排除無低血鉀癥的原發(fā)性醛固酮增多癥患者、有腎動脈狹窄的老

年患者、阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒、重度吸煙等。

【預(yù)后】

高血壓的預(yù)后不僅與血壓升高水平有關(guān)，而且與其它心血管危險因素、靶器

官損害程度及有無并存的臨床情況有關(guān)?，F(xiàn)主張對高血壓患者進行心血管危險分

層，即分為低危、中危、高危、很高危，分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管事件

的概率為〈15%、15-20%、20-30%>>30%o具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓水平、其它心血

管危險因素、糖尿病、靶器官損害以及并發(fā)癥情況。

二，高血壓急癥

高血壓急癥是指短時間內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)血壓重度升高，收縮壓〉

200mmHg和(或)舒張壓>130mmHg,伴有心、腦、腎、大動脈及視網(wǎng)膜等

重要器官組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。包括高血壓危象、高血壓腦

病、惡性高血壓，及高血壓伴急性腦血管病、急性左心衰、急性主動脈夾

層、腎功能衰竭等情況。

【臨床主要表現(xiàn)】

1.高血壓危象

(1)在高血壓病程中，由于緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因，

周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高，收縮壓升高程度比舒張壓顯著，

可達(dá)200mmHg以上，心率明顯增快，可>110次/分。

(2)植物神經(jīng)功能失調(diào)的征象：如煩燥不安、口干、多汗、心悸、手足

震顫及面色蒼白等。

(3)靶器官急性損害的表現(xiàn)：冠脈痙攣時可出心絞痛、心律失?；蛐牧?/p>

衰竭；腦部小動脈痙攣時出現(xiàn)短暫性腦局部缺血征象，表現(xiàn)為一過性感

覺障礙，如感覺過敏、半身發(fā)麻、癱瘓失語，嚴(yán)重時可出現(xiàn)短暫的精神障

礙，但一般無明顯的意識障礙；腎小動脈強烈痙攣時可出現(xiàn)急性腎功能不

全；

(4)發(fā)病突然，歷時短暫，但易復(fù)發(fā)。

2.高血壓腦病

(1)以舒張壓升高為主，常＞120mmHg,甚至達(dá)140?180mmHg。由于過高

的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。

(2)臨床表現(xiàn)以腦水腫、顱內(nèi)壓增高和局限性腦實質(zhì)性損害的征象為特

點，表現(xiàn)為為彌漫性劇烈頭痛、嘔吐，一般在12?48小時內(nèi)逐漸加重，繼

而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為煩躁不安，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。。

(3)客觀檢查：示視神經(jīng)乳頭水腫、滲出、出血，腦積液檢查顯示壓力

明顯升高。

(4)經(jīng)積極降壓治療，臨床癥狀體征消失后一般不遺留任何腦部損害后

遺癥。

3.惡性或急進型高血壓

(1)多見于腎血管性高血壓及大量吸煙患者，且年輕男性居多。本型在

高血壓患者中占1%?5%。

(2)收縮壓、舒張壓均持續(xù)升高、少有波動，舒張壓常持續(xù)2130mmHg。

(3)癥狀明顯，且進行性加重。常表現(xiàn)為頭痛、視力模糊、眼底出血、

滲出和視乳頭水腫等。

(4)并發(fā)癥多而嚴(yán)重，常于1?2年內(nèi)發(fā)生心、腦、腎損害和視網(wǎng)膜病變,

出現(xiàn)腦卒中、心力衰竭、尿毒癥和視力障礙(眼底m級以上改變)，其中，

腎損害尤為突出。

【治療】

1、治療原則

(1)迅速降低血壓：靜脈滴注給藥，并及早開始口服降壓藥治療。

(2)控制性降壓：即開始24小時內(nèi)將血壓降低20%?25%,48小時內(nèi)血

壓不低于160/100mmHg,在隨后的1?2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平。

(3)合理選擇降壓藥：要求起效迅速，短時間內(nèi)達(dá)到最大作用；作

用持續(xù)時間短，停藥后作用消失快；不良反應(yīng)少；在降壓過程中不影響心

率、心排出量和腦血流量。硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、和地爾硫卓注

射液相對比較理想。

(4)避免使用的藥物：利血平肌肉注射的降壓作用起效較慢，短時間

內(nèi)反復(fù)注射可導(dǎo)致難以預(yù)測的蓄積效應(yīng)而發(fā)生嚴(yán)重低血壓，還可引起明顯

嗜睡，干擾對神志狀態(tài)的判斷，不主張將其用于高血壓急癥。治療開始時

不宜使用強力利尿劑，除非有心力衰竭或體液潴留，因為多數(shù)高血壓急癥

時交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)

血容量減少。

2、降壓藥選擇與應(yīng)用

(1)硝普鈉：25?50mg加入250?500ml葡萄糖液或生理鹽水中靜滴，起

始劑量為10Pg/min,可逐漸增至200~300Pg/min,靜滴時間不宜超過72

小時一，因大劑量或長時間應(yīng)用可能發(fā)生硫氟酸中毒；由于該藥溶液對光敏

感，每次應(yīng)用前需臨時配制，靜滴瓶需用銀箔或黑布包裹。不良反應(yīng)包括

惡心、嘔吐、肌肉顫動等。

(2)硝酸甘油：一般以5?30mg加入500nli葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴

注，起始劑量為5~10pg/min,然后每5?10分鐘增加5~10pg/min至20~

50ug/min,停藥后數(shù)分鐘作用即消失；連續(xù)用24?48小時一，尤適用于合

并急性冠脈綜合征和急性心力衰竭者。副作用有心動過速、面紅、頭痛、

嘔吐等。

(3)地爾硫卓：50mg加入500ml葡萄糖液或生理鹽水中以每小時5?15mg

靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。主要用于急性冠脈綜合征。不良反應(yīng)有頭痛、

面色潮紅等。

(4)烏拉地爾(壓寧定)：為選擇性al受體阻滯劑，對阻力血管和容量

血管均有擴張作用，故可用于伴腎功能不全者，也可用于伴腦卒中者。用

法：一般以25mg加入20ml生理鹽水中靜注，5分鐘無效者可重復(fù)，可繼之

以50?100mg加入100ml液體內(nèi)靜滴維持，速度為0.4?2mg/min,根據(jù)血壓

調(diào)整滴速。不良反應(yīng)包括頭昏、惡心、疲倦等。

3、幾種常見高血壓急癥的處理原則

(1)腦出血：腦出血急性期時血壓明顯升高多數(shù)是由于應(yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)

壓增高，原則上不實施降壓治療，只有在血壓極度升高時，

即＞200/130mmHg,才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，血壓控制目標(biāo)不

能低于160/1OOmmHg。

(2)急性冠脈綜合征：血壓升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和擴大

梗死面積，還可能增加溶栓治療過程中腦出血發(fā)生率?？蛇x用硝酸甘油或

地爾硫卓靜脈滴注或B受體阻滯劑和ACEI治療。血壓控制目標(biāo)是疼痛消

失，舒張壓〈lOOmmHg。

(3)急性左心室衰竭：可選擇硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等藥靜脈滴

注，需要時應(yīng)靜脈

注射伴利尿劑。

第三節(jié)心力衰竭

一，慢性心力衰竭

心力衰竭(heartfailure)是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段的病

理生理狀態(tài)，由于心肌收縮力下降，心臟不能泵出足夠的血液以滿足機體

組織代謝需要，或僅在提高心室充盈壓后泵出組織代謝所需的相應(yīng)血量，

臨床上以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血以及組織血液灌注不足為主要特征。

【臨床主要表現(xiàn)】

1、左心裳喝

癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急

性肺水腫，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰帶血絲，肺水腫時咳粉紅色泡沫痰，

病人感到體力下降、乏力和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增多、嚴(yán)重時出現(xiàn)少尿和

腎功能不全。

體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性羅音，左心室擴大、舒張早期奔馬

律、P2亢進，活動后呼吸困難、心率加快、收縮壓下降，外周血管收縮表

現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)組。

2、右心衰竭

癥狀：食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹

脹痛。

體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、

水腫、胸水和腹水，右心增大可見劍突下明顯搏動、右室舒張早期奔馬律。

3、全心衰竭同時具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)。

【輔助檢查】

1、X線檢查心臟擴大、肺瘀血征。

2、超聲心動圖測量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。測量心功能提示收

縮功能下降：射血分?jǐn)?shù)(EF值)<50%；舒張功能減退：E/A值(1。

3、心電圖檢查了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。

4、實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。

5、神經(jīng)激素細(xì)胞因子檢查兒茶酚胺(CA)、腎素-血管緊張素-醛固

酮(RAS)、腦鈉肽(BNP)、細(xì)胞因子(TNF-a、IL-10>TGFTB)

6、6分鐘步行試驗6分鐘步行距離評價患者的運動耐量和預(yù)后預(yù)測,

6分鐘步行預(yù)測對步行100米-450米/6min的心衰病人有意義。

7、血流動力學(xué)監(jiān)測心臟指數(shù)(CD<2.5L/min.nA肺楔壓(PCWP)大

于12mmHgo

【診斷與鑒別診斷】

1、診斷

包括心臟病病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷和心功能分級。

NYHA心功能分級：I級：活動量不受限制，II級：體力活動輕度受限,

III級：體力活動明顯受限，IV級：不能從事體力活動。

ABCD心功能分級：A級：無心血管病的客觀依據(jù)，B級：有輕度心血管

疾病，C級：有中度心血管疾病證據(jù)，D級：有嚴(yán)重心血管病表現(xiàn)。

2、鑒別診斷

左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別，右

心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別。

【治療】

一，治療原則和目的

1、治療原則：①病因治療：去除心力衰竭的始動機制；②調(diào)節(jié)心

衰代償機制：拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，逆轉(zhuǎn)心室重塑；

③緩解癥狀：減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。

2、治療目的：主要是提高心衰患者運動耐量，改善生活質(zhì)量，防止

心肌損害進一步加重，降低死亡率。

二，治療方法

1、病因治療

(1)基本病因治療：高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴張型心

肌病

(2)去除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血。

2、減輕心臟負(fù)荷

⑴休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：心衰加重時，限制體力和心理活動可以減輕

心臟負(fù)荷；心衰改善時，鼓勵病人適度活動。應(yīng)予心理治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)

靜劑保證病人充分休息。

⑵控制鈉鹽和水分?jǐn)z入：每日攝入氯化鈉限制5g左右和水1.5L以內(nèi)。

強效利尿劑應(yīng)用時，限水但不嚴(yán)格限鈉鹽攝入。

⑶利尿劑的應(yīng)用：排鉀類：氫氯曝嗪25?50mgqd,吠塞米20?80mg

qd,托拉塞米10?40mgqd,布美他尼1~10mgqd,同時需要補氯化鉀，

根據(jù)尿量確定補鉀量。保鉀類：螺內(nèi)酯20?60mgqdo利尿劑強調(diào)間斷用

藥。

⑷血管擴張劑的應(yīng)用：可用硝酸鹽和朋苯達(dá)嗪，目前已被血管緊張素

轉(zhuǎn)換酶抑制劑取代。

3、增加心排血量

洋地黃制劑

⑴洋地黃類藥物的選擇：地高辛0.125mg?0.25mg/d,毛花成丙0.2mg?

0.4mg+5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射。

⑵應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：

主要適應(yīng)證是心力衰竭，尤其心臟擴大伴快心室率房顫者。對冠心病、

高心病、瓣膜病、先心病心衰較好，對代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠

佳。

肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。

⑶洋地黃中毒表現(xiàn)：

最重要的反應(yīng)是各類心律失常，心肌興奮性過強：室早二聯(lián)律、非陣

發(fā)交界性心動過素、房早、心房顫動；傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯。

胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。

洋地黃血藥濃度升高(治療劑量為l-2ng/ml)。

⑷洋地黃中毒的處理：立即停藥；偶發(fā)室早、1°-AVB停藥后常自動消

失；對快速性心律失常，低血鉀者靜脈補鉀補鎂，血鉀不低者用利多卡因

或苯妥英鈉；對傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品0.5Tmgivo

非洋地黃類正性肌力藥

⑴腎上腺能受體激動劑

多巴胺：較小劑量(2ug/kg.min)增加心肌收縮力、血管擴張、腎小

動脈擴張、心率加快不明顯。用法：多巴胺40?60mg+50ml生理鹽水，

微泵靜脈注射3?10ml/h。

多巴酚丁胺:興奮Bl受體增加心肌收縮力、血管擴張不明顯、加快心

率。用法：多巴胺40?60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3?10ml/h。

⑵磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內(nèi)流增

加，心肌收縮力增加。用法：米力農(nóng)：0.5Pg/kg.min靜脈滴注。

在慢性心衰加重時，短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物，改善心

衰癥狀，度過危險期。

4、神經(jīng)激素拮抗劑的應(yīng)用

⑴血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑:卡托普利12.5?25mgtid,依

那普利10mgtid,賴諾普利20mg,qd,培口朵普利4mgqd,苯那普利10mg

qd,雷米普利(Ramipril)5mgqd,福辛普利(fusinopril)10mgqdo

初次應(yīng)用時劑量減半，注意低血壓反應(yīng)。

⑵受體阻滯劑：當(dāng)心衰相對穩(wěn)定后，從小劑量開始，每隔2?4周增

加劑量、到達(dá)靶劑量后維持。用法：卡維地洛(carvedilolo)3.125mgbid,

靶劑量25mgbid；比索洛爾1.251^口小靶劑量1011^/6^丫；美托洛爾12.5?

25mgqd,靶劑量200mg/day。B-受體阻滯劑具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子作用。

⑶抗醛固酮制劑:螺內(nèi)酯20mgqd?tid。

⑷血管緊張素II受體拮抗劑：綴沙坦80mgqd~bid,坎地沙坦4~8mg

qd?bid,氯沙坦50mgqd,厄貝沙坦片150mg,qd。

5、收縮性心力衰竭的治療：應(yīng)用ACE抑制劑，其他血管擴張劑：硝酸

鹽，地高辛，利尿劑同時補鉀補鎂，抗凝劑，B受體阻滯劑，非洋地黃類

正性肌力藥。

6、舒張性心力衰竭的治療：應(yīng)用B受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制

劑，抗凝劑：心室內(nèi)血栓形成者，盡量維持竇性心律，對肺淤血者，靜脈

擴張劑或利尿劑，無收縮功能障礙者禁用正性肌力藥。

7、不同心功能分級心力衰竭的治療要點(中國慢性收縮性心力衰竭治

療建議）:

NYHA心功能I級：控制危險因素；ACE抑制劑。

NYHA心功能H級：ACE抑制劑；利尿劑；B-受體阻滯劑；地高辛用或

不用。

NYHA心功能HI級：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。

NYHA心功能W級:ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；

病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用B-受體阻滯劑。

8、難治性心力衰竭

難治性心力衰竭指經(jīng)各種藥物治療心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至有進展者，并

非指心臟情況到終末期不可逆轉(zhuǎn)者。尋找和糾正潛在的難治性心力衰竭原

因：心肌衰竭，神經(jīng)-激素機制異常激活：NE、Angll.Aid水平增高，低

鈉血癥、低鉀低鎂血癥，甲狀腺素和皮質(zhì)醇水平降低，細(xì)胞因子：TNF-a

增高。

⑴調(diào)整心衰藥物：強效利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用。

⑵糾正低鈉血癥：血鈉＜130mmol/L者，飲食中補鈉鹽；血鈉G20mmol/L

者，靜脈補充氯化鈉，可短期應(yīng)用10%氯化鈉50ml-80ml/day微泵靜脈

注射3?10ml/h,低鈉血癥糾正后停用。

⑶高度水腫的處理：可應(yīng)用利尿合劑5%糖鹽水50ml+速尿60mg?

200mg+多巴胺40mg微泵靜脈注射3~10ml/h。限制水分?jǐn)z入，靜脈液體

入量〈800ml/day,尿量大于入量800ml以上。

⑷激素補充：甲狀腺素降低者補充甲狀腺素20mg?40mg/day；皮質(zhì)醇

降低者補充強的松10mgtid『2周，逐漸減量停用。

二，急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低導(dǎo)

致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰是由于心臟解剖或功

能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈突然升高引起的急性肺淤血

綜合征。

【常見病因】

1、與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔。

2、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂。

3、高血壓心臟病血壓急劇升高。

4、原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失常。

5、靜脈輸入液體過多過快。

【診斷與鑒別診斷】

1、診斷：根據(jù)典型癥狀和體征診斷。癥狀：患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、

1430-40次/分、強迫坐位、面色灰白、發(fā)絹、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅

色泡沫痰，神志模糊。體征：血壓一度升高然后降低、兩肺布滿濕性羅音

和哮鳴音、心率快、心音低、奔馬律。肺水腫不能及時糾正，導(dǎo)致心源性

休克。

2、鑒別診斷：與重度支氣管哮喘相鑒別，與其他原因引起的休克相鑒

別。

【治療】

1、體位：患者取雙腿下垂坐位。

2、吸氧：50%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管或面罩給氧。

3、嗎啡：3mg?5mg,稀釋后iv,注意呼吸抑制及低血壓反應(yīng)。

4、快速利尿：速尿20-40mgivo

5、血管擴張劑:硝普鈉：12.5—2511g/minivdrip；硝酸甘油：10U

g/minivdrip；酚妥拉明：0.lmg/minivdripo

6、毛花玳丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液20ml液體iv。

7、氨茶堿稀釋后iv。

8、地塞米松或其他措施。

第四節(jié)心律失常

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次

序的異常。

大致分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。

一、竇性心律失常

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

二、房性心律失常

房性期前收縮

房性心動過速

自律性房性心動過速

折返性房性心動過速

心房撲動

心房顫動

三、房室交界處性心律失常

房室交界處性折返性心動過速

預(yù)激綜合征

房室傳導(dǎo)阻滯

四、室性心律失常

室性期前收縮

室性心動過速

尖端扭轉(zhuǎn)性室速

室撲室顫

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

五常用抗心律失常的藥物（靜脈用藥）

竇性心律失常

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

由竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表

現(xiàn)。除了竇性心律失常外，常同時合并心房自律性異常，部分病人伴有房

室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙。

【臨床主要表現(xiàn)】

1.發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力、暈厥

2.心悸、胸悶等

3.阿斯綜合征，死亡

4.病因：竇房結(jié)病變：淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染、竇房

結(jié)纖維化與脂肪侵潤、硬化與退行性病變、缺血等；竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心

房肌的病變。

5.藥物：抗心律失常藥物等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動態(tài)心電圖或長時間心電圖記錄

3.食管心電圖或心內(nèi)電生理檢查，竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間測定

4.固有心率測定

【診斷與鑒別診斷】

（一）心電圖

1.非藥物或特定生活環(huán)境所致的持續(xù)性自發(fā)性竇性心動過緩（50次/分以

下）

2.竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯：正常竇性節(jié)律后，忽然出現(xiàn)一個較長的無

竇性P波的間歇期，長P—P間期與原竇性周期不呈比例，常超過基本竇

性周期的1.5倍，后者可與n度竇房阻滯及竇性心律不齊相鑒別。

3.竇房傳導(dǎo)阻滯：n°I型即文氏型竇房阻滯表現(xiàn)為：P—P間期進行性縮

短，直至出現(xiàn)一個長P—P間期，該長P—P間期短于基本P—P間期的兩倍。

n°n型竇房阻滯：長P—P間期為基本P—P間期的整數(shù)倍，竇房傳導(dǎo)阻滯

后可出現(xiàn)逸搏心律

4.陣發(fā)性快而規(guī)則或不規(guī)則的房性心動過速與過緩的竇性或交界處性心

律交替出現(xiàn)，即心動過緩一心動過速綜合征

5.非藥物引起的緩慢心室率的房顫（若為陣發(fā)，房顫發(fā)作前后有竇性心

動過緩或I度房室傳導(dǎo)阻滯），合并有房室傳導(dǎo)阻滯。

（二）動態(tài)心動圖

除了上述異常外，還可出現(xiàn)

1.24小時總竇性心率減少

2.24小時竇性平均心率減慢（小于60—62次/分）

3.反復(fù)出現(xiàn)大于2.0—2.5秒的長間歇

（三）食道電生理檢查

竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）大于1530—2000ms；

校正SNRT（SNRTC）大于525—600ms；

竇房傳導(dǎo)時間（SACT）大于160—180ms；

竇房結(jié)有效不應(yīng)期（SNERT）大于500—525ms；

心臟固有心率（IHR）小于80次/分。

鑒別：藥物和迷走神經(jīng)功能亢進引起的暫時性竇房結(jié)功能障礙

【治療】

有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者安裝起搏器

心動過緩一心動過速綜合征的患者在安裝起搏器的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗心律失

常藥物

房性心律失常

房性期前收縮

【臨床主要表現(xiàn)】

1.正常人、吸煙、飲酒、咖啡等

2.各種器質(zhì)性心臟病

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動態(tài)心電圖

3.超聲心動圖或胸片了解有無心臟病

【診斷】

異位P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，

代償間歇多不完全。

【治療】

通常不需治療，去除相關(guān)誘因，治療基礎(chǔ)心臟病，必要時B受體阻滯劑。

房性心動過速

自律性房性心動過速

【臨床主要表現(xiàn)】

1.心悸：間歇或持續(xù)

2.聽診：心律規(guī)整，若房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動，心律可不規(guī)整

3.低鉀伴洋地黃中毒

4.心肌梗死、慢性肺部疾患、各種代謝障礙、急性酒精中毒等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.食道電生理檢查或心內(nèi)電生理檢查

3.血電解質(zhì)濃度，地高辛血藥濃度等

【診斷和鑒別診斷】

1.異位P波，形態(tài)與竇性者不同，心房頻率通常為150—200次/分，P波之

間存在等電位線

2.常伴有n度I型或n度n型房室傳導(dǎo)阻滯

3.刺激迷走神經(jīng)不能中止心動過速

4.心房程序刺激不能誘發(fā)心動過速

5.心動過速發(fā)作不依賴房內(nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩

6.心房超速起搏不能中止發(fā)作

【治療】

1.房速合并房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不快時，可不必治療

2.若因洋地黃中毒引起停用洋地黃；若血鉀不升高，補鉀。半小時內(nèi)，

口服5g,如仍未恢復(fù)竇率，2小時后，再服2.5g,或靜脈滴注，2g+5%

Glucose500ml,2小時內(nèi)滴完；若血鉀高或不能補鉀者，可選用利多卡

因，B受體阻滯劑。

3.針對病因治療：可選用B受體阻滯劑或非二氫毗咤類鈣拮抗劑，必要

時選用IA、或HI類抗心律失常藥物

折返性房性心動過速

【臨床主要表現(xiàn)】

1.忽發(fā)忽至心動過速，可伴有血流動力血紊亂

2.多見于器質(zhì)性心臟病伴心房大、心肌病、低血鉀和洋地黃中毒

3.心臟手術(shù)后等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.食道電生理或心內(nèi)電生理

診斷與鑒別診斷：

1.心電圖呈陣發(fā)性室上速特征，P'波與竇性形態(tài)不同，P'-R間期通常

延長

2.心房程序電刺激能夠誘發(fā)與中止心動過速

3.心動過速開始前有房內(nèi)傳導(dǎo)延緩

4.心房激動順序與竇性者不同

5.刺激迷走神經(jīng)方法通常不能中止心動過速，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯

【治療】

參照陣發(fā)性室上速。

心房撲動

【臨床主要表現(xiàn)】

1.可有心悸、心絞痛或心力衰竭等臨床表現(xiàn)

2.各種心臟病引起心房擴大或心房內(nèi)壓力升高，常見病因：風(fēng)濕性心臟

瓣膜病、高血壓、冠心病、甲亢性心臟病、先天性心臟病、心包炎等

3.少數(shù)無器質(zhì)性心臟病，酒精中毒等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.基礎(chǔ)心臟病檢查

3.甲免全套等

【診斷與鑒別診斷】

心電圖特點：

1.P波消失，代之規(guī)則的鋸齒狀F波，F(xiàn)波頻率在250—300次/分，F(xiàn)波之間

等電位線消失

2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定

3.QRS波群形態(tài)正常，若出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS

波群形態(tài)異常

【治療】

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