醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量評價細則修訂

標準

標準要緊內(nèi)容標準基本要求標準考核細則扣分標準

分

一'護理人力配備

10

與管理（15分）

1-1嚴格執(zhí)行國家法

1護理人員須持有護士執(zhí)業(yè)證書經(jīng)注冊后方可上崗，并到護理部登記。

律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。1無證單獨值班不得分

1護理人員執(zhí)業(yè)資格

1-2按照各級各類護2對專業(yè)性較強的護理崗位急診（如ICU等），應(yīng)符合相應(yīng)準入標準、程序與機制。42不符合準入機制且無

（5分）

理人員任職資格條培養(yǎng)計劃扣1分

3護理員須經(jīng)行政部門指定的醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)后方可持證上崗。

件上崗。

1服從護理部對護理1不聽從護理部的調(diào)配

1護理人員床護比基本達到1：0.4,未達到者聽從護理部的調(diào)配。

人員結(jié)構(gòu)比例的調(diào)扣1分

2護理人員數(shù)量結(jié)構(gòu)

配。2各班次護理人員合理分工，分層使用、責(zé)任到人，根據(jù)病人的需要及時調(diào)整人力。32副護士長、高年資者

（4分）

2實行彈性工作制，無辜不安排午、夜班扣

3班次安排科學(xué)，表達彈性工作制，確保分級護理質(zhì)量標準的實施。

及時合理調(diào)整人力。0.5分

1護理人員熟練掌握

基本理論、基本知

1科室有護理人員三基培訓(xùn)計劃，落實到位，定期考試考核并有記錄。1無培訓(xùn)、培養(yǎng)計劃扣

識、基本技能。

3護理人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)0.5分

2護理人員運用護理2護理人員能運用護理程序護理病人，護理措施、健康教育落實到位。3

（6分）2計劃不落實無考試記

程序護理病人。

3護理人員熟練掌握本專業(yè)的有關(guān)知識，并運用于實踐，專業(yè)技術(shù)操作熟練。錄扣1分

3護理人員專業(yè)知識

扎實及技能嫻熟。

二、臨床護理服

70

務(wù)（70分）

1、分管護士在病人入院10分鐘內(nèi)完成入院介紹與安全教育（急診24小時內(nèi)），并介紹自我、

未落實不得分；效果不佳扣

主管醫(yī)師、護士長、病友，向病人及家屬全面介紹病房環(huán)境、物品放置，包含護士站、醫(yī)生辦、

0.5分；介紹內(nèi)容不全、不

1主動介紹洗漱間、廁所、開水房等具體位置。8

及時扣0.5分；護士長未進

（一）護患溝通

行床前自我介紹扣2分。

2、護士長在半小時內(nèi)到病人床前自我介紹。

（30分）現(xiàn)場檢查或者詢問病人，未

1、主動宣傳醫(yī)院的基本情況、專家實力、設(shè)備與科室特色

落實不得分；

2、主動宣傳5

效果不佳、內(nèi)容不全扣0.5

2、住院須知、探視陪伴制度等醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度。

分

按健康教育評估表及病程及時向病人介紹疾病及康復(fù)、飲食、活動等知識，特殊治療及檢查、

與病人交談，健康教育未落

3、主動進行健康教手術(shù)前、中、后均有介紹有關(guān)配合知識，講解注意事項，并指導(dǎo)病人掌握用藥知識。實不得分；

育效果不佳、內(nèi)容不全扣1

8

分。

1、護理人員實行“首問負責(zé)制”。當(dāng)病人來院就醫(yī)，咨詢，投訴時，首位接待人員為“首接負責(zé)人”，

未落實首問負責(zé)制扣2分；

要認真負責(zé)到底。屬于本科室職責(zé)范圍的事宜，能夠馬上解決的，要立即給予答復(fù)。不能立即

對病人提出的問題不能給

4、主動解答疑問6

解決的，要講明原委。非本科室職責(zé)范圍的事宜，要將病人引導(dǎo)至責(zé)任科室。予全面的解答扣0.5分；

投訴一次扣2分。

2、對病人提出的問題及時給予全面解答，如病人有不懂得的地方，耐心解釋至病人滿意

1、主動加強與病人溝通，并盡量使用通俗語言進行，對同意能力差的人，要耐心地反復(fù)進行。

沒有與病人主動溝通扣1

5、主動溝通分，溝通不完全造成病人投

2、對所有病人實行全方位、多層次的全程溝通，熟悉病人的心理狀態(tài)，及時給予解釋與心理疏4

訴扣2分

導(dǎo)。

1、新病人入院時，鋪好備用床、備好輸液架等物品；值班護士面帶微笑，主動迎接病人，分管現(xiàn)場查看或者詢問新入院

護士幫助病人到床前，做好五測（T、P、R、BP、體重），并通知醫(yī)生診治。病人或者急診入院病人：接

1、迎接病人規(guī)范

5待病人不及時、搶救物品準

2、危重病人立刻接診，快速完成急診病人安置，協(xié)助病人取舒適體位，并查看病人治療、各類備不齊、交接班不清、未及

管道及皮膚情況，迅速協(xié)助醫(yī)生診治。時通知醫(yī)生診治均不得分。

2、文明用語規(guī)范違者扣1分；病人出現(xiàn)投訴

與病人交談時，語言要文明，語氣要親切，自覺使用“服務(wù)用語”，“請”字當(dāng)先，“謝”不離口。2

扣1.5分

1、著裝整潔，可淡妝上崗，護士帽、護士服、護士鞋、頭飾統(tǒng)一規(guī)范，不穿硬底鞋或者高跟鞋，

不佩帶外露首飾。（詳見員工手冊）

3、禮儀著裝、舉止

現(xiàn)場查看或者詢問病人，違

行為規(guī)范2、務(wù)必遵守有關(guān)的行為文明規(guī)范，做到穩(wěn)重端莊，優(yōu)美大方，站、坐、行走、持物符合行為規(guī)3

者一次扣1分

范，無不良行為舉止。（詳見員工手冊）

3、做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。

現(xiàn)場杳看或者詢問病人，違

（二）禮儀服務(wù)4、稱呼病人規(guī)范要根據(jù)病人的年齡，性別，職業(yè)，職稱選擇合適的尊稱，如“王大爺，張女士，李老師，張科長”

3者扣1分：病人出現(xiàn)投訴扣

等。禁止直呼姓名、直呼床號后不附加稱呼。

（20分）2分

征詢意見時態(tài)度要誠懇，語言要文明。如：您好，為了改進服務(wù)，請您多提寶貴意見與建議！您

5、征詢意見規(guī)范現(xiàn)場查看或者詢問病人，違

有什么不清晰，我能夠為您解釋；您提的意見很好，我們一定會認真改進；感謝您對我們工2

者扣0.5分；

作的懂得與支持等。

協(xié)助辦理出院手續(xù)，幫助病人整理好物品；面帶微笑，護送病人，征求病人意見，并向病人講

6、送別出院規(guī)范現(xiàn)場查看或者詢問病人，違

明出院后的注意事項，如注意飲食、用藥、鍛煉、復(fù)查等；將需要帶的藥品交給病人，講明用5

者一次一項扣1分。

法；病人出院無親友接送時，可幫助聯(lián)系車輛，并將病人送至科室站口。

1、床單位按要求配備齊全、舒適。

2、護士站、治療室、處置室、護理更衣室清潔、整齊，清潔區(qū)、污染區(qū)使用劃分清晰。

1、病區(qū)清潔安靜到

一項做不到1分；病人出現(xiàn)

位3、病床間、床上、床下及公共通道無雜物、空間便于人員活動，適合治療與搶救的需要。4

投訴扣2分

4、家屬與陪護管理有序，勿大聲喧嘩。

5、病區(qū)公共用品有消毒措施，一次性醫(yī)療垃圾按規(guī)范處理。

2、入院接待到位

實行一聲問候，一個微笑，一張整潔的床鋪，一次全面的入院介紹，一張便于咨詢的連心卡。3一項做不到扣1分

1在為病人實施診療、檢查、手術(shù)等過程中，多使用安慰、鼓勵性語言，不談?wù)撆c其無關(guān)的事

宜。操作有誤，不忘道歉。

2、禁態(tài)度冷硬，禁作風(fēng)推委，禁接診草率，禁治療粗心。違者扣1分。因服務(wù)態(tài)度問

3、服務(wù)態(tài)度到位4

題導(dǎo)致病人投訴，扣2分。

（三）溫馨服務(wù)3、嚴格做到不訓(xùn)斥、不埋怨、不吵架。值班期間不準接聽電話。

（20分）

4、對病人要多一點尊重，多一點懂得，多一點解釋，多一點鼓勵，多一點幫助。

1、對日常生活不能自理或者由于疾病帶來生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加強生活護

理，主動關(guān)心病人的生活起居。

一項做不到扣1分；出現(xiàn)投

4、舒適服務(wù)到位2、病人體位舒適、安全、符合治療要求。提供安全有效的防護措施，防止病人住院期間發(fā)生意3

訴扣2分

外。

3、病人家屬來院探視，護士應(yīng)主動提供適當(dāng)幫助，告知探視注意事項。

5、保護隱私到位1、暴露病人操作時，要實行有遮擋的人性化操作

做不到扣1分：出現(xiàn)投訴扣

3

2分。

2、不談?wù)摬∪穗[私。

6、全程服務(wù)到位

做到：看病有人引，檢查有人陪，配藥有人拿，出院有人送，出院有人訪3一項做不到扣1分

三、護理質(zhì)量管理

100

（100分）

1護士站、治療室、處置室、雜用室、更衣室、辦公室清潔、整齊，清潔區(qū)、污染區(qū)物品劃分、

放置清晰。

2家屬與陪探人員管理有序，床頭桌無雜物，輸液架、氧氣開關(guān)等處無亂搭亂掛現(xiàn)象。

（一）環(huán)境質(zhì)量一處一次違規(guī)扣0.5

病區(qū)管理3督導(dǎo)衛(wèi)生管理，洗刷間及廁所清潔無異味、無雜物，地面清潔。5分；冰箱私用、藥品過

（5分）期扣1分

4醫(yī)用冰箱無私人用品，儲存物品有標記、藥品在有效期內(nèi)。

5病區(qū)公共用品有消毒措施，垃圾箱應(yīng)及時清理。

1基礎(chǔ)護理用品，性能完好。

（二）設(shè)備質(zhì)量

病區(qū)內(nèi)醫(yī)療儀器及2各類急救物品完好，分類保管，定期保養(yǎng)，及時維修，處于備用狀態(tài)。

5一處一次違規(guī)扣1分；

設(shè)備管理

（5分）3常用器械消毒滅菌合格率100%?

4一次性用品規(guī)范管理、防止過期，丟失與漏費。

1嚴格、及時執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，服藥、注射、輸液嚴格執(zhí)行“三查七對”，記錄及時、完整。

1提問查對制度，回答、記

2每天總查對醫(yī)囑1次，護士長每周盡可能總查對醫(yī)囑2次，有記錄。

錄不完整不得分。

3靜脈輸液瓶加藥后簽名，各類醫(yī)囑執(zhí)行單、巡視卡執(zhí)行后簽名，并儲存至病人出院2缺總查對醫(yī)囑或者記錄扣

（三）技術(shù)質(zhì)量

1、醫(yī)囑執(zhí)行到位1分/次。

4輸血病人嚴格執(zhí)行查對及輸血監(jiān)護制度，做好輸血護理標識。16

（16分）3現(xiàn)場查看，不簽名扣1分；

（60分）

5根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)護理標識：分級護理、隔離、抽空腹血、引流管、飲食、藥敏等標識。4未按要求執(zhí)行不得分。

5未按要求作標識扣2分，

6.護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)

其余每項扣0.5分/人

束后，即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

1熟悉分級護理制度，按照護理級別定時巡視、觀察病人，發(fā)現(xiàn)病情變化做到“三及時”(及時報

告醫(yī)生，及時配合處理、及時準確記錄)

2執(zhí)行口頭、床邊交接班，交班內(nèi)容完整。重點病人應(yīng)交接治療、用藥、病情、皮膚、輸液、

引流等。

3責(zé)任護士每天評估患者，掌握所負責(zé)患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)與

1分級制度回答不全扣1

心里護理包含一下七項：分，未按要求巡視扣2分，

未做到“三及時”不得分。

(1)通常資料：床號、姓名、年齡、主管醫(yī)生。

2提問交接班規(guī)范及要求。

2、病情觀察到位

(2)要緊診斷14未執(zhí)行口頭、床頭交接班扣

(14分)

2分，交接內(nèi)容不全或者交

(3)要緊病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心

接不清扣1分

里狀況等3抽查“七掌握，一項未回答

或者回答不全扣1分

(4)治療措施：要緊用藥與目的、手術(shù)名稱與日期

(5)要緊輔助檢查的陽性結(jié)果

(6)要緊護理問題及護理措施

(7)病情變化的觀察重點

4患者護理級別與病情、自理能力相符。

1、住院病人每周更換床單、被服一次，分娩前、手術(shù)當(dāng)天應(yīng)更換床單元，床單元如有血跡等污

1、更換床單不及時扣0.5

染應(yīng)及時更換。分，造成投訴扣2分。

2、管道不通暢未發(fā)現(xiàn)或者

2、各類導(dǎo)管、引流管固定、清潔、通暢，標示規(guī)范；規(guī)范更換，及時清理、傾倒引流液。留置護理不當(dāng)脫落不得分，未定

尿管病人嚴格按照2010年版規(guī)范要求進行。期更換每次扣2分。

3,換瓶不及時扣1分，發(fā)

3、輸液病人換瓶及時，有預(yù)防病人褥瘡措施并落實，無壓瘡及護理并發(fā)癥發(fā)生。生壓瘡不得分。

4、藥物、便器送到病人床前，協(xié)助不能自理病人服藥、進食及生活照顧。4、標本遺失、摔破、錯誤

者均不得分。

3基礎(chǔ)護理到位5采集檢驗標本嚴格查對，容器合適、放置規(guī)范，標本標識正確、清晰。5、技能不熟練、操作前未

12

（12分）6、住院病人做到“三短”（指一趾甲、胡須）“三潔”（口腔、皮膚、會陰）。告知均扣2分?；卮鸩蝗?/p>

1分。

7、熟悉常見、多發(fā)疾病護理常規(guī)，技術(shù)操作熟練、準確，嚴格執(zhí)行護理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程。6、提問交接規(guī)范，執(zhí)行不

切實履行每種技術(shù)操作執(zhí)行前（含換液體）的充分告知。佳扣1分。

7、未協(xié)助、落實扣2分，

8、對手術(shù)、轉(zhuǎn)入病人嚴格按照工作規(guī)范做好用物準備及交接班。病人未達到“三短”、“三

9、協(xié)助、落實病人晨晚間護理，整理病床單元，協(xié)助病人洗漱、梳發(fā)，病情同意，每周床上洗潔”臥床病人未擦浴、洗頭

每人次扣1分。

頭1-2次；，臥床病人協(xié)助床上擦浴每周1-2次。8、終末處理執(zhí)行不佳、標

10、出院后的床單元嚴格終末處理，取消住院病人所有標識。識未取消扣1分

（-）體溫單：

1均.用藍黑、填寫，項目要填寫齊全，字跡清晰.

2.在體溫單40?42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入（由轉(zhuǎn)入科

填寫）、出院、死亡（以死亡于*時*分形式表述）等項目。手術(shù)、分娩、出院不寫具體時間，

余均按24小時制，精確到分鐘。

3.每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填日，跨月或者年度除外。

4.體溫單35℃下列各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

5.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，若14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二、第一次手

術(shù)日數(shù)分別作為分子、分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2）,1/2,

2/3,...10/11,至末次手術(shù)的第14天。

6.患者因特殊原因未測量T、P、BP時，應(yīng)補試并填記?；颊呷鐒?wù)必外出者，須醫(yī)師批準、寫

醫(yī)囑并記錄在交接班報告上（或者護理記錄單），其外出期間，不繪制T、P、BP,返院后的

體溫、脈搏與外出前不相連。

4、護理文書書寫

7體.溫W35匕者，可在35℃橫線下用藍黑色筆寫“不升”，不與下次測試的體溫相連。

規(guī)范（共18分）一處不符合要求扣0.5

㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄5

分；漏項一處扣1分。

（1）體溫單（5分）1.體溫的記錄（1）降溫30分鐘后體溫以紅圈“?！北硎?，再用紅色筆畫虛線連前體溫，下次體溫

應(yīng)與降溫前體溫相連。

（2）高熱持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化記錄在體溫記錄本中。

（3）體溫驟升（21.5C）或者突降（22.0℃）者要復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標號"寸

（4）常規(guī)每日15:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)者7:00、19:00各加試1次；術(shù)后3天內(nèi)每天測試2

次（7:00、15:00）。新入病人即時測量體溫1次。

（5）發(fā)熱（體溫2375C）每4小時測試1次。38℃下列者，23:00與3:00酌情免試。正常后連

測3次，再改常規(guī)測試。

2脈.搏的記錄⑴以紅點“?”表示，用紅色筆連接曲線。

⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。

⑶短細脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率用紅圈“?！薄⒚}搏以

紅點、”表示，并以紅線分別將“。"與、”連接。在心率與脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成

圖像。

3.呼吸的記錄⑴以數(shù)字相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或者碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”

項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。用呼吸機者呼吸以而表示，上下錯開畫?）,

不寫次數(shù)。

4.大便的記錄⑴在15:00測體溫時詢問24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或者碳素墨水筆填寫。

⑵用*表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。

⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。

⑷灌腸1次后大便1次，在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E,2次2/E,無大便寫0/E。"T/E表示自

行排便1次灌腸后又排便1次。

㈢其他內(nèi)容記錄1.出（尿、痰、引流、嘔吐）量、入量按醫(yī)囑及病情需要記24小時總量。

2.血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者常規(guī)記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天記血壓、體重，手術(shù)

當(dāng)日術(shù)前測血壓1次，均記體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。因病情不能測體重時，分別用“平車”或者“臥床”表

zjxo

手術(shù)后即時完成。1.眉欄項目內(nèi)容用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清晰、整齊，不漏項。

2.物品的清點、記錄要求

⑴術(shù)前器械與巡回護士清點、核對手術(shù)包中各類器械及敷料的名稱、數(shù)量，并準確填寫。

⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。

⑶手術(shù)中需交接班時，器械、巡回護士共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情

文書（2）手術(shù)清點填寫漏一項扣1分；核

況，由巡回護士如實記錄。4

記錄（4分）對錯誤不得分

⑷手術(shù)結(jié)束前，器械、巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告