1例超早產兒生后黃金小時內體溫干預及護理研究目錄TOC\o"1-2"\h\u10382摘要 1299631.臨床資料 2125712.一般治療 2197773.護理 2104914.討論 3250165.小結結論 432371【參考文獻】 4摘要我國每年有1300萬活產新生兒，其中早產兒占7.8%～8.1%，且呈上升趨勢。由于早產兒各生理機能發(fā)育不完善，往往需要轉運至NICU進行進一步的救護。早產兒出生后，從產房到入住NICU的全過程，包括孕婦的分娩、出院、入住NICU后的三個環(huán)節(jié)，理論上被概念化為產房的“黃金小時”。早產兒這個時期不僅會經歷從宮內到宮外環(huán)境的巨大改變，還可能會經歷氣管插管、急救復蘇、靜脈通路建立、急救轉運、臍血管置管等等操作，在這些操作過程中，如體溫管理不到位，極易導致低體溫。早產兒體溫過低會大大增加氧氣不足、代謝性酸中毒、呼吸窘迫綜合征、低血糖、凝血功能障礙、彌漫性肺病、腦毛細血管破裂、敗血癥甚至死亡的風險[1]。隨著我國醫(yī)療水平的進展，出生胎齡低于28周的超早產兒（extremelypreterminfant,EPI)存活率顯著提高及預后明顯改善，家屬救治的意愿逐年上升，NICU收治EPI患兒數量逐年增加。本例患兒是一位胎齡24周，體重510g的超低出生體重兒，在得到孩子母親臨產的命令，NICU的醫(yī)護人員要迅速到達產房，為患兒出生做好準備，準備用物、搶救物品及藥品，預熱輻射臺及包被，實現(xiàn)從宮內到宮外早產兒體溫管理的無縫銜接，保護患兒避免受到不必要的低體溫傷害；轉運途中保證救護車內的溫度，醫(yī)護人員可以在保證安全的情況下抱著患兒在保暖的同時防止車輛顛簸造成的腦血管破裂；在到達NICU之前，提前通知NICU的同事準備好患兒的用物及預熱保溫箱。本例患兒胎齡極小，體重極低，各臟器發(fā)育不成熟，正確的在“黃金小時”內改善患兒的保暖措施，做到從產房到NICU所有環(huán)節(jié)緊密相連，為患兒后期治療打下基礎，長期干預早產兒的體溫，能改善其遠期并發(fā)癥如顱內出血、早產兒氣管支氣管肺發(fā)育不全、視網膜病變等。重視早產兒體溫管理，采取積極干預措施，對早產兒康復、學齡前期生長發(fā)育、青春期發(fā)育乃至成年后疾病的預防具有重要的現(xiàn)實意義。1.臨床資料患兒男性，胎齡24+1周，第2胎第1產，于2017年08月26日其母因宮縮不能抑制，經陰道分娩。出生體重510g，Apgar評分1分、5分、10分分別為3、5、7分，生后立即給予心肺復蘇，氣囊加壓給氧，氣管插管后連接轉運呼吸機轉入超早產NICU。入院診斷為：超早產兒，低出生體重兒，新生兒缺氧，呼吸窘迫綜合征。護理查體：體溫36.3℃，心律141次/分，呼吸45次/分，身長34cm，頭圍23cm；患兒外觀表現(xiàn)為早產兒外貌，肌張力弱，呻吟，反應差，刺激后有痛苦表情，全身皮膚膠凍狀，四肢肢端及口唇略微發(fā)紺；在出生醫(yī)院急查末梢血氣提示PH＜7.35，PCO260mmHg,PO245mmHg。2.一般治療患兒轉入超早產NICU后立即放入雙壁保溫箱，加溫加濕，連接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，高頻振蕩模式，呼吸機管路給予濕化加溫；開放靜脈通路，腸內外營養(yǎng)支持等對癥治療。患兒在住院期間先后出現(xiàn)了肺部感染、呼吸機相關性肺炎、呼吸窘迫綜合征、腦出血、新生兒黃疸、喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、貧血、早產兒視網膜病變、支氣管肺發(fā)育不良，經過對癥治療，精心護理，患兒經過114天住院治療，全程監(jiān)護、自主吸吮有力、納奶好、生命體征平穩(wěn)、體重增長至2Kg以上，各項指標達到出院標準后好轉出院。3.護理3.1“黃金小時”的定義首先由Cowley等人明確提出?；诔扇藙?chuàng)傷出貨量。它反映了前1小時創(chuàng)傷護理的必要性，也會危及患者的康復[2]?！包S金小時”體溫管理：接到轉運命令后，轉運醫(yī)護迅速到達出生醫(yī)院產房，做好復蘇準備，提前預熱轉運暖箱至36℃，調節(jié)轉運呼吸機，預熱新生兒包被。等待嬰兒出生后立即置于事先預熱好的輻射暖臺上，輻射暖臺頭頂遠紅外裝置散發(fā)出來的熱量聚集在放置新生兒的區(qū)域，達到給新生兒保暖的目的[3]。協(xié)助醫(yī)生復蘇并迅速建立靜脈通路，生命體征平穩(wěn)后用保鮮膜包裹患兒四肢及軀干，頭部用棉帽保暖，眼部覆蓋遮光眼罩，減少強光對新生兒造成焦慮刺激。途中將新生兒放置在轉運暖箱中，密切監(jiān)測患兒生命體征。到達NICU病房后，將患兒放入預熱好的雙壁暖箱中，再除去保鮮膜和包被，調節(jié)暖箱溫度36℃濕度90%，可將膚溫傳感器置于患兒肝區(qū)，將培養(yǎng)箱調整為伺服驅動模式，使培養(yǎng)箱加熱裝置根據皮膚溫度傳感器測得的皮膚溫度與培養(yǎng)箱設定溫度的差值進行加熱，使患兒始終處于適中溫度的環(huán)境，但有一點值得注意的是，要觀察膚溫傳感器是否時刻貼在患兒右腹部，用透明貼膜固定探頭相比用膠帶牢固不易脫落?；純喝胱『螅捎诟鞣N醫(yī)療和醫(yī)療個人行為，難以避免打開箱門，當保溫箱門打開時，箱內環(huán)境濕度會按百分比降低，新生兒體溫每5分鐘下降1℃，為了減少這種波動，應盡量集中操作，減少開啟暖箱門的頻率，并且把血壓袖帶，濕紙巾，紙尿褲等常用物品加熱備用；某些品牌暖箱具備風簾功能，即開啟箱門時，箱門處自下而上送風，此功能較好的隔絕外界的冷空氣大量的進入暖箱，因此，在打開暖箱前，先打開暖箱的“風簾鍵”，避免超早產兒體溫因操作短時間內迅速下降。3.2氣道支持時的溫度管理：建議無論是在產房還是在整個運輸過程中，新生兒吸入的氣體都必須加熱加濕，3分鐘內溫度達到37℃[4]。吸入加溫濕化的氣體，可使早產兒維持中性溫度，降低機體耗氧量，減少因低體溫引起的并發(fā)癥。所以不論在使用無創(chuàng)還是有創(chuàng)呼吸機時，要開啟濕化罐的加熱功能，并且根據呼吸機模式調節(jié)加熱管路的溫度，有時因溫差過大、管路內冷凝水聚集較多，應及時傾倒，避免影響呼吸機正常工作；管路冷凝水過多，有可能回流到患兒的氣管插管里，造成吸入性肺炎。3.3延遲胎脂的處理：新生兒出生后身體表面覆蓋一層灰白色胎脂，是由皮脂腺和脫落的表皮形成的，傳統(tǒng)的做法是出生后用石蠟油擦去頭部及全身的胎脂?，F(xiàn)在已經逐漸意識到早產兒出生后僅擦干羊水和血跡，保留的胎脂可自行吸收，減少早產兒體表散熱，降低低體溫發(fā)生的風險。4.討論馮彥等經過科學研究和比較，對187例2組早產兒分別進行：擦去頭頂和體胎并進行油浴；只擦了孕婦的頭頂和頭頂的羊水和血漬，確認延遲時間處理新生兒胎垢可以合理減少散熱，使體溫迅速升溫，降低新生兒體溫過低的產生[5]。所以在“黃金小時”內可以延遲處理胎脂，待生命體征穩(wěn)定再視情況是否需要處理胎脂。加溫輸液：早產兒需要擴容、早期因胃腸系統(tǒng)發(fā)育不完善不能經口喂養(yǎng)需要全腸外營養(yǎng)；臍血管置管是為早產兒建立靜脈通路的首選。研究發(fā)現(xiàn)，通過臍靜脈輸入未加溫的液體會顯著降低嬰兒小腹的溫度。加熱滴注可以減少早產兒體溫過低的熱量消耗，改善血液循環(huán)系統(tǒng)，防止體溫過低[6]。李玉梅在一項研究中使用輸液將冷液體持續(xù)加溫到36℃～37℃，結果顯示，加溫輸液的早產兒體溫上升到36℃的時間大大短于未加溫輸液組[7]。此外，科學研究證實，加熱和輸液不易改變包裝袋和液體成分[8]。因此，合理的利用加溫輸液或者輸液前適度的預熱輸液袋可以大大的降低早產兒熱能的喪失，避免低體溫對早產兒造成的損害，在輸液過程中，將輸液管路盡可能的多放置于嬰兒保溫箱中，使得近端輸液管路的溫度保持在一個合理的范圍，有利于維持早產兒的適中溫度，對于早產兒的預后起到積極作用。5.小結結論隨著各大醫(yī)院新生兒ICU的建立，硬件配置條件較過去大有改善，轉運系統(tǒng)的日趨成熟，醫(yī)療和護理水平不斷提高，使我國現(xiàn)有醫(yī)療體制下對于危重早產兒的救治比起過去有較大進步。提高早產兒尤其是超低出生體重兒的存活率，對早產兒家庭及社會起到不可估量的作用。然而在這些早產兒出生后數小時內，低體溫發(fā)生率居高不下，對于早產兒體溫干預措施與早產兒的存活率以及遠期并發(fā)癥呈負相關，加大早產兒體溫管理、降低低體溫的發(fā)生率，能最大程度改善其短期出現(xiàn)兇險的并發(fā)癥如新生兒硬腫癥、低血糖、低氧血癥等。在這種早產兒出生后的“黃金時間”，新生嬰兒會經歷從宮內妊娠到宮外獨立存活的過程；早產兒各內臟生長發(fā)育極不成熟，無寒戰(zhàn)，體脂薄，棕色脂肪成分低，體表面積小；相對性比較大，表皮角質層薄，動能儲備小，出生后幾分鐘內體溫迅速下降[9]。維持體溫恒定，對超早產兒救治意義重大。如何維護超早產兒體溫是一個重要的舉措，對后續(xù)的救治的成功率，降低遠期并發(fā)癥的發(fā)生起到關鍵性的作用?！緟⒖嘉墨I】CHANG.H.SUNGY，WANGS,etal.Shortandlong-termoutcomesinverylowbirthweighinfantswithadmissionhypothermia[J].PlosOne.201510（7）：e131976DoyleKJ,BradshawWT,SixtyGoldenMinutes[J].NeonatalNetw.2012,31(5):289-294.DOI:10.1891/0730-0832.31.5.289朱宏平，左周云，徐清清，喬林霞，輻射保溫臺的新生兒不同部位體溫監(jiān)測比較[J].護士進修雜志，2017,32(09)：839-840.TePasAB,LoprioreE,DitoI,etal.HumidifiedandHeatedAirduringStabilizationatBirthImprovesTemperatureinPretermInfants[J],Pediatrics,2010,125(6):1467-1432,DOI:10.1542/Peds,2009-2656.馮彥，袁越峰，陳慧娜，以撫觸方式延遲處理早產兒胎脂的臨床效果觀察[J]，解放軍護理雜志，2014,31(4):75-76.DOI:10.3936/j.issn.1008-9993.2014.04.026.KONBEL,R,HOLDITCH-DAVISD,Thermoregulationandheatlosspreventionafterbirthandduringneonatalintensivecareuntilstabil