緊急封存患者病歷的應急預案及流程?一、引言病歷作為醫(yī)療活動的重要記錄，承載著患者的診斷、治療過程以及醫(yī)護人員的醫(yī)療決策等關鍵信息。在某些特殊情況下，如醫(yī)療糾紛、涉及法律問題等，可能需要緊急封存患者病歷。為確保病歷封存過程的規(guī)范、公正、合法，保障醫(yī)患雙方的合法權益，特制定本應急預案及流程。

二、適用范圍本預案適用于醫(yī)院內出現(xiàn)需要緊急封存患者病歷的各類情況，包括但不限于：1.患者或其家屬對醫(yī)療行為提出質疑，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛時。2.司法機關、行政部門等因調查需要要求封存病歷的情況。

三、應急組織機構及職責1.應急領導小組組成：由醫(yī)院分管醫(yī)療的副院長擔任組長，醫(yī)務科科長、護理部主任、病案室主任等相關部門負責人為成員。職責：全面負責緊急封存患者病歷應急工作的指揮、協(xié)調；審核封存病歷的相關程序及材料；處理應急工作中的重大問題。2.醫(yī)務科職責：負責與患者或其家屬溝通，了解封存病歷的原因及要求；組織相關科室提供病歷資料；協(xié)調病案室做好病歷封存的準備工作；在應急領導小組的指導下，處理與病歷封存相關的醫(yī)療糾紛事宜。3.護理部職責：協(xié)助醫(yī)務科組織護理人員整理、核對涉及護理工作的病歷資料；確保護理記錄的準確性和完整性；配合做好病歷封存現(xiàn)場的秩序維護工作。4.病案室職責：負責提供病歷的原始資料，包括紙質病歷和電子病歷；按照規(guī)定的程序對病歷進行封存、保管；確保病歷封存后的安全性和保密性。5.相關科室職責：負責提供本科室所涉及的患者病歷資料，包括診斷記錄、檢查報告、治療醫(yī)囑等；配合醫(yī)務科、病案室完成病歷的整理和封存工作。

四、應急預案1.啟動條件當出現(xiàn)以下情況之一時，啟動緊急封存患者病歷應急預案：患者或其家屬以口頭或書面形式提出對醫(yī)療行為存在疑問，并要求封存病歷。接到司法機關、行政部門等關于封存患者病歷的通知。2.信息收集與溝通醫(yī)務科在接到相關信息后，立即與患者或其家屬取得聯(lián)系，了解其具體訴求和封存病歷的范圍要求。同時，詳細記錄溝通時間、溝通人、溝通內容等信息。若涉及司法機關或行政部門要求封存病歷，醫(yī)務科及時與相關部門溝通，明確封存的目的、范圍、程序及時間要求等，并做好記錄。3.病歷資料準備醫(yī)務科通知相關科室，要求其在規(guī)定時間內整理并提供本科室所涉及的患者病歷資料。相關科室應安排專人負責，對病歷進行全面梳理，確保資料的完整性和準確性。護理部組織護理人員對護理記錄進行核對和整理，重點檢查護理操作記錄、病情觀察記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，確保護理記錄真實、準確、及時。病案室準備好病歷封存所需的工具，如專用封存袋、封條、標簽等，并確保封存工具的質量和安全性。4.病歷封存現(xiàn)場管理醫(yī)務科組織相關科室人員、病案室工作人員及患者或其家屬代表到達病歷封存現(xiàn)場。封存現(xiàn)場應選擇在相對獨立、安靜、便于操作的空間，如醫(yī)院的會議室或辦公室等。在封存現(xiàn)場，由醫(yī)務科向患者或其家屬介紹病歷封存的目的、程序及相關注意事項，確保其充分了解整個過程。病案室工作人員按照以下步驟進行病歷封存操作：將患者的紙質病歷資料逐一核對無誤后，放入專用封存袋內。對于電子病歷，應打印出相關內容并與紙質病歷一同封存，確保電子病歷與紙質病歷內容一致。在封存袋開口處貼上封條，封條上注明患者姓名、病歷號、封存日期、封存科室等信息，并由醫(yī)患雙方在封條騎縫處簽字確認。將封存好的病歷放入專門的保管箱中，并在保管箱上再次貼上封條，注明上述相同信息，同樣由醫(yī)患雙方簽字確認。在病歷封存過程中，安排專人負責拍照或錄像，記錄封存現(xiàn)場的情況，包括參與人員、封存過程、封存的病歷資料等，以備后續(xù)查閱。5.病歷封存后的保管病案室將封存好的病歷妥善保管在專門的病歷封存檔案柜中，確保其安全、完整，防止病歷資料被篡改、丟失或損壞。嚴格限制病歷封存檔案柜的access，只有經(jīng)過授權的人員才能接觸和查閱。對于司法機關、行政部門等因工作需要查閱封存病歷的情況，應按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的程序進行辦理。定期對病歷封存檔案進行檢查和盤點，確保其保管狀態(tài)良好。如發(fā)現(xiàn)封條有損壞或其他異常情況，應及時記錄并報告應急領導小組，同時按照規(guī)定的程序進行處理。

五、應急流程

（一）患者或家屬提出封存病歷1.接待與記錄患者或家屬向醫(yī)院相關部門（如醫(yī)務科、投訴接待室等）提出封存病歷的要求，工作人員熱情接待，認真傾聽其訴求，并詳細記錄以下信息：患者姓名、性別、年齡、病歷號、聯(lián)系方式等基本信息。提出封存病歷的時間、原因及具體要求?；颊呋蚣覍俚纳矸菪畔⒓芭c患者的關系證明（如身份證、戶口本等復印件）。告知患者或家屬封存病歷的相關程序和注意事項，如需要醫(yī)患雙方在場、封存病歷的范圍等。2.通知與準備工作人員立即將患者或家屬的要求報告醫(yī)務科。醫(yī)務科在接到報告后，迅速通知相關科室和病案室，啟動病歷封存準備工作。相關科室安排專人在規(guī)定時間內整理本科室涉及的患者病歷資料，包括但不限于：住院病歷：首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告、護理記錄、手術記錄、麻醉記錄等。門診病歷：病歷手冊、檢查檢驗申請單、診斷證明等。病案室準備好病歷封存所需的工具，如專用封存袋、封條、標簽等，并對封存工具進行檢查，確保其質量和安全性。

（二）司法機關或行政部門要求封存病歷1.接收通知醫(yī)院接到司法機關（如法院、檢察院等）或行政部門（如衛(wèi)生行政部門、公安機關等）關于封存患者病歷的正式通知，通知內容應包括：發(fā)函單位名稱、聯(lián)系人及聯(lián)系方式。要求封存病歷的患者姓名、病歷號。封存的目的、范圍、程序及時間要求。接收通知的工作人員認真記錄通知內容，并及時報告醫(yī)務科。2.溝通與協(xié)調醫(yī)務科與發(fā)函單位取得聯(lián)系，進一步溝通封存病歷的具體事宜，明確雙方的權利和義務。同時，了解發(fā)函單位是否需要醫(yī)院協(xié)助提供其他相關資料或信息。根據(jù)發(fā)函單位的要求，組織相關科室和病案室召開協(xié)調會議，安排病歷封存準備工作。會議明確各部門的職責和工作時間節(jié)點，確保各項工作有序進行。3.病歷準備與封存相關科室按照要求整理和提供本科室涉及的患者病歷資料，整理過程中要嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和檔案管理要求進行，確保病歷資料的完整性和準確性。病案室按照病歷封存的程序進行操作，將紙質病歷和電子病歷（如有）進行封存。封存過程中要注意以下事項：紙質病歷應逐頁核對無誤后放入封存袋，電子病歷打印后與紙質病歷一同封存，確保兩者內容一致。封條上應注明患者姓名、病歷號、封存日期、封存科室等信息，并由醫(yī)患雙方在封條騎縫處簽字確認。若醫(yī)患雙方無法同時在場簽字，應在后續(xù)規(guī)定時間內完成補簽手續(xù)。封存后的病歷應妥善保管在專門的病歷封存檔案柜中，并按照發(fā)函單位的要求進行交接或提供查閱服務。

（三）病歷封存后的處理1.保管與維護病案室負責封存病歷的日常保管工作，確保病歷處于安全、完好的狀態(tài)。定期對封存病歷進行檢查，如發(fā)現(xiàn)封條損壞、病歷資料缺失等情況，應及時記錄并報告醫(yī)務科。建立病歷封存檔案管理制度，對封存病歷的出入庫、查閱、借閱等情況進行詳細登記，記錄內容包括：時間、查閱人或借閱人、查閱或借閱目的、病歷內容摘要、歸還時間等。2.查閱與借閱司法機關、行政部門等因工作需要查閱封存病歷，應按照以下程序辦理：查閱單位向醫(yī)院醫(yī)務科提交查閱申請函，申請函應注明查閱的患者姓名、病歷號、查閱目的、查閱內容范圍等信息，并加蓋單位公章。醫(yī)務科審核查閱申請函，符合要求的，通知病案室準備查閱的病歷資料。病案室在指定地點提供封存病歷供查閱單位查閱，查閱過程中應有醫(yī)院工作人員在場監(jiān)督，確保病歷資料不被篡改或損壞。查閱單位如需復印病歷資料，應按照醫(yī)院規(guī)定的收費標準收取費用，并辦理相關手續(xù)。醫(yī)院內部因醫(yī)療糾紛處理、質量控制等工作需要查閱封存病歷，應經(jīng)醫(yī)務科批準后，按照規(guī)定的程序進行查閱。查閱人員不得擅自將病歷帶出指定查閱地點，不得泄露病歷內容。3.解封與銷毀病歷封存期限屆滿或司法機關、行政部門等不再需要封存病歷時，由醫(yī)務科根據(jù)相關規(guī)定和實際情況，辦理病歷解封手續(xù)。解封病歷前，醫(yī)務科應通知病案室和相關科室做好準備工作。解封過程中，醫(yī)患雙方應同時在場，確認封條和病歷資料的完整性。如無異議，雙方在解封記錄上簽字。對于已解封且不再需要保存的病歷資料，按照醫(yī)院的病歷檔案銷毀制度進行處理。銷毀過程應進行詳細記錄，包括銷毀時間、銷毀地點、銷毀方式、參與人員等信息，確保病歷資料的銷毀符合法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的要求。

六、培訓與演練1.培訓計劃醫(yī)務科負責制定緊急封存患者病歷應急預案的培訓計劃，定期組織相關人員進行培訓。培訓內容包括：應急預案的內容、病歷封存的程序、溝通技巧、法律法規(guī)等方面的知識。培訓對象包括醫(yī)院管理人員、醫(yī)護人員、病案室工作人員等與病歷封存工作相關的人員。培訓方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式，確保培訓效果。2.演練安排每[X]年組織一次緊急封存患者病歷應急預案的演練。演練內容包括模擬患者或家屬提出封存病歷的場景、司法機關要求封存病歷的場景等，按照應急預案的流程進行操作。演練結束后，對演練過程進行總結評估，針對演練中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改和完善。通過演練，提高相關人員對應急預案的熟悉程度和實際操作能力，確保在實際工作中能夠迅速、有效地應對緊急封存病歷的情況。

七、注意事項1.病歷封存過程中，要嚴格按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的程序進行操作，確保封存病歷的真實性、完整性和合法性。2.加強與患者或其家屬的溝通，充分聽取其意見和訴求，做好解釋說明工作，避免因溝通不暢引發(fā)不必要的矛盾和糾紛。3.病歷封存后，要妥善保管，嚴格限制access，防止病歷資料被泄露或篡改。同時，要建立健全病歷