老年社會(huì)工作（第二版）新編21世紀(jì)高等職業(yè)教育精品教材·智慧健康養(yǎng)老服務(wù)與管理系列老年社會(huì)工作概述老年社會(huì)工作的理論基礎(chǔ)老年社會(huì)工作的價(jià)值觀與倫理壹老年社會(huì)工作評(píng)估貳肆叁目錄伍老年個(gè)案工作老年小組工作老年社區(qū)工作老年個(gè)案管理陸老年社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目管理柒玖捌拾老年政策與法規(guī)第八章老年個(gè)案管理壹貳老年個(gè)案管理的內(nèi)涵老年個(gè)案管理程序叁肆老年個(gè)案管理模式老年個(gè)案管理案例老年個(gè)案管理的內(nèi)涵8.1一、老年個(gè)案管理的概念個(gè)案管理是一項(xiàng)興起于20世紀(jì)70年代的跨學(xué)科公共服務(wù)類型，是一種專業(yè)社會(huì)工作方法。它在社區(qū)服務(wù)的去集權(quán)化、多重居家服務(wù)需求的服務(wù)對(duì)象人數(shù)增加、照顧服務(wù)的分散化以及成本抑制需要的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于社會(huì)工作、醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域。美國(guó)社會(huì)工作者協(xié)會(huì)出版的《社會(huì)工作詞典》將個(gè)案管理定義為社會(huì)工作的專業(yè)人員為某一群體或某一服務(wù)對(duì)象整合、協(xié)調(diào)所有助人活動(dòng)的一個(gè)過(guò)程。這一概念強(qiáng)調(diào)來(lái)自不同福利部門(mén)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的工作人員之間的相互溝通與協(xié)調(diào)，重視個(gè)案管理過(guò)程中團(tuán)隊(duì)合作的重要性。美國(guó)的巴魯與明克（Ballew&Mink）將個(gè)案管理界定為提供給那些正具有多重問(wèn)題且需要多種助人者同時(shí)介入的服務(wù)對(duì)象的協(xié)助過(guò)程，其中發(fā)展資源網(wǎng)絡(luò)及強(qiáng)化服務(wù)對(duì)象個(gè)人獲得資源及運(yùn)用資源的能力最為重要。英國(guó)學(xué)者奧莫和格拉斯堂伯瑞（Orme&Glastonbury）認(rèn)為個(gè)案管理就是一個(gè)服務(wù)對(duì)象參與服務(wù)的選擇、計(jì)劃和輸送的社會(huì)工作和社會(huì)服務(wù)方法，其經(jīng)由需求評(píng)估和確認(rèn)服務(wù)之后，再為服務(wù)對(duì)象設(shè)計(jì)并組織包裹式的專業(yè)服務(wù)，它重點(diǎn)突出了服務(wù)過(guò)程中服務(wù)對(duì)象的參與和選擇。老年個(gè)案管理的內(nèi)涵8.1一、老年個(gè)案管理的概念臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者徐森杰（2007）將個(gè)案管理定位為一項(xiàng)助人過(guò)程，過(guò)程中有來(lái)自不同專業(yè)以及不同機(jī)構(gòu)的工作者，以服務(wù)對(duì)象為中心，通過(guò)需求的評(píng)估、目標(biāo)的設(shè)定、資源的鏈接與整合等服務(wù)過(guò)程，協(xié)助服務(wù)對(duì)象減輕原本的傷害，增進(jìn)其健康并激發(fā)其自我效能，使之提升生活品質(zhì)。李宗派（2003）認(rèn)為個(gè)案管理以重視服務(wù)對(duì)象的整體需要（包括生活需求與身心健康的滿足）為取向，由社會(huì)工作專業(yè)人員協(xié)調(diào)與整合各種復(fù)雜的服務(wù)輸送網(wǎng)絡(luò)，協(xié)助服務(wù)對(duì)象鏈接到所需要的社會(huì)資源，使其盡快獲得所需服務(wù)，并且得到持續(xù)性照顧服務(wù)，目的在于幫助服務(wù)對(duì)象恢復(fù)或維持最高程度之獨(dú)立功能。老年個(gè)案管理的內(nèi)涵8.1一、老年個(gè)案管理的概念陳俊傲和陳丹群（2010）將個(gè)案管理定義為強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象參與，組織零散的服務(wù)資源，以滿足服務(wù)對(duì)象差異化需求的專業(yè)社會(huì)工作方法。唐詠和魏惠蘭（2011）則認(rèn)為個(gè)案管理是指結(jié)合各種不同專業(yè)的工作人員為服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)的過(guò)程，也被稱為服務(wù)協(xié)調(diào)。仝利民（2005）在綜合了國(guó)外各種個(gè)案管理的含義后提出，個(gè)案管理是一種專業(yè)社會(huì)工作的方法與模式，通過(guò)整合、協(xié)調(diào)社會(huì)服務(wù)資源，確保有一個(gè)整體性的服務(wù)方案為高危人群提供專業(yè)化的、持續(xù)性的和個(gè)別化的照顧，以確保對(duì)服務(wù)對(duì)象的服務(wù)質(zhì)量，從而在滿足服務(wù)對(duì)象照顧需求的同時(shí)，增強(qiáng)其自理能力，并達(dá)到政府成本控制的目的。黃耀明（2017）指出個(gè)案管理主要適用于服務(wù)對(duì)象受多種問(wèn)題的困擾，需要各種類型專業(yè)人員所組成的跨專業(yè)專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行照顧與干預(yù)，通過(guò)對(duì)服務(wù)對(duì)象的各種問(wèn)題進(jìn)行綜合性分析，協(xié)調(diào)各種機(jī)構(gòu)的資源，將多種助人方法加以整合，以強(qiáng)化服務(wù)對(duì)象個(gè)人攝取資源及運(yùn)用資源網(wǎng)絡(luò)的能力。老年個(gè)案管理的內(nèi)涵8.1一、老年個(gè)案管理的概念在本教材中，我們將個(gè)案管理界定為專門(mén)工作者為了滿足處于多重困境中的服務(wù)對(duì)象的需求，通過(guò)對(duì)服務(wù)對(duì)象的全方位評(píng)估，將各種社會(huì)服務(wù)資源進(jìn)行整合與協(xié)調(diào)，設(shè)計(jì)出具有針對(duì)性的服務(wù)方案，協(xié)調(diào)與監(jiān)督各個(gè)社會(huì)服務(wù)主體為服務(wù)對(duì)象提供持續(xù)性的專業(yè)服務(wù)，以滿足服務(wù)對(duì)象需求，增強(qiáng)其自我照顧與利用資源能力的專業(yè)服務(wù)方法。（五）問(wèn)題解決者（三）協(xié)調(diào)員（四）倡導(dǎo)者（六）記錄保存者（一）計(jì)劃制訂者（二）經(jīng)紀(jì)人老年個(gè)案管理的內(nèi)涵8.1二、老年個(gè)案管理員的專業(yè)角色1.解決老年人的復(fù)雜問(wèn)題2.整合社會(huì)資源3.抑制社會(huì)服務(wù)成本1.服務(wù)整合性2.照顧持續(xù)性3.服務(wù)對(duì)象增權(quán)4.服務(wù)個(gè)別化5.照顧優(yōu)質(zhì)化（二）老年個(gè)案管理的原則（一）老年個(gè)案管理的功能老年個(gè)案管理的內(nèi)涵8.1三、老年個(gè)案管理的功能與原則老年個(gè)案管理程序8.2一、建立關(guān)系建立關(guān)系是指服務(wù)提供者與老年服務(wù)對(duì)象建立一種有效工作關(guān)系的過(guò)程。在社會(huì)工作實(shí)務(wù)中，建立良好的專業(yè)關(guān)系是開(kāi)展助人工作的前提，而良好的專業(yè)關(guān)系指工作者與服務(wù)對(duì)象之間存在的一種相互信賴、充分理解、彼此坦誠(chéng)相待的特定人際關(guān)系。老年個(gè)案管理程序8.2二、初期評(píng)估在與老年服務(wù)對(duì)象建立起良好的專業(yè)關(guān)系的基礎(chǔ)上，個(gè)案管理員需要對(duì)老年人進(jìn)行初期評(píng)估。個(gè)案管理員要引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象表達(dá)自己的問(wèn)題以及他需要獲取什么資源和協(xié)助，在此過(guò)程中還要對(duì)老年人的表達(dá)做出專業(yè)性回應(yīng)。此階段的評(píng)估工作需要聚焦以下三個(gè)方面：服務(wù)對(duì)象需要解決的問(wèn)題，服務(wù)對(duì)象認(rèn)為對(duì)解決問(wèn)題可能有用的資源，以及服務(wù)對(duì)象在使用這些資源時(shí)的障礙。問(wèn)題評(píng)估是為了確認(rèn)老年服務(wù)對(duì)象的主要問(wèn)題，這需要個(gè)案管理員與當(dāng)事人一起列出問(wèn)題清單。資源評(píng)估是為了發(fā)現(xiàn)老年人自身正面資源的狀況，為制訂服務(wù)計(jì)劃做準(zhǔn)備。障礙評(píng)估是為了探索老年服務(wù)對(duì)象社會(huì)資源鏈接中斷的情況與原因，以便通過(guò)服務(wù)有針對(duì)性地為他進(jìn)行資源鏈接。老年個(gè)案管理程序8.2三、制訂服務(wù)計(jì)劃制訂服務(wù)計(jì)劃是個(gè)案管理的中間步驟，個(gè)案管理要實(shí)施的所有服務(wù)都是以服務(wù)計(jì)劃為依據(jù)的。制訂服務(wù)計(jì)劃就是把評(píng)估過(guò)程中積累的資料轉(zhuǎn)換為能夠使服務(wù)對(duì)象得到協(xié)助的一系列行動(dòng)。計(jì)劃的制訂應(yīng)考慮三個(gè)因素：第一，充分掌握各種可用服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格信息；第二，資源的取得應(yīng)該富有彈性；第三，明確各部門(mén)間的財(cái)務(wù)責(zé)任配置與連接。服務(wù)計(jì)劃的結(jié)構(gòu)通常包括以下部分：形成目標(biāo)，即服務(wù)者和服務(wù)對(duì)象共同承諾要努力達(dá)到的可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)；具體目標(biāo)的順序，使一些關(guān)鍵性問(wèn)題能夠被優(yōu)先解決；達(dá)到目標(biāo)的方法，即介入策略，是解決問(wèn)題的行動(dòng)方案。老年個(gè)案管理程序8.2四、資源協(xié)調(diào)與計(jì)劃執(zhí)行計(jì)劃執(zhí)行是一個(gè)服務(wù)輸送的過(guò)程，也是一個(gè)幫助服務(wù)對(duì)象克服資源鏈接障礙、使之與可用資源建立聯(lián)系的過(guò)程。個(gè)案管理員通常采取三種策略：一是鏈接，為與具體服務(wù)提供者開(kāi)啟一個(gè)新的關(guān)系而采取行動(dòng)；二是協(xié)商，為改善服務(wù)對(duì)象與具體服務(wù)提供者之間的現(xiàn)存關(guān)系而采取行動(dòng)；三是倡導(dǎo)，當(dāng)外在環(huán)境中某些因素與當(dāng)事人產(chǎn)生沖突或使當(dāng)事人處于不利狀況時(shí)，個(gè)案管理員要站在服務(wù)對(duì)象的立場(chǎng)上代替服務(wù)對(duì)象提出請(qǐng)求并采取行動(dòng)。老年個(gè)案管理程序8.2五、服務(wù)效果評(píng)估計(jì)劃執(zhí)行的監(jiān)督，需要與服務(wù)對(duì)象、服務(wù)提供者進(jìn)行不斷的接觸，以協(xié)調(diào)服務(wù)對(duì)象與服務(wù)提供者之間的關(guān)系，強(qiáng)化服務(wù)契約，確保為服務(wù)對(duì)象提供適當(dāng)、有效的服務(wù)。而評(píng)估是對(duì)計(jì)劃所設(shè)定的目標(biāo)及服務(wù)體系的評(píng)估，是個(gè)案管理中比較重要的環(huán)節(jié)，它主要從三個(gè)方面進(jìn)行：一是目標(biāo)評(píng)估，目的是解決現(xiàn)實(shí)情況與目標(biāo)之間的差距，調(diào)整目標(biāo)或改善現(xiàn)狀是調(diào)整差距的主要做法；二是效果評(píng)估，目的是進(jìn)行階段性總結(jié)，主要檢視資源提供者是否為服務(wù)對(duì)象提供了計(jì)劃規(guī)定的服務(wù)，以及服務(wù)對(duì)象的滿意程度，這是效果評(píng)估的核心內(nèi)容；三是成本評(píng)估，目的是控制超支的需要，主要通過(guò)財(cái)務(wù)監(jiān)督來(lái)完成。老年個(gè)案管理程序8.2六、結(jié)案結(jié)束個(gè)案管理工作必須根據(jù)目標(biāo)達(dá)成狀況而定，也就是說(shuō)，當(dāng)個(gè)案管理員評(píng)估老年人已具備了一定的運(yùn)用資源網(wǎng)絡(luò)的能力，可以不依靠個(gè)案管理員而達(dá)到獨(dú)立、自助的狀況時(shí)，可以和服務(wù)對(duì)象共同決定逐漸進(jìn)入結(jié)案階段。（一）心理干預(yù)模式（二）個(gè)人強(qiáng)化模式（三）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式030201老年個(gè)案管理模式8.3一、社會(huì)工作者主導(dǎo)模式在醫(yī)院中，護(hù)士對(duì)老年人的個(gè)案管理主要針對(duì)急重癥老年人，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估、監(jiān)測(cè)以及照護(hù)，減少老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短住院時(shí)間。而在出院過(guò)程中，護(hù)士針對(duì)老年患者進(jìn)行延續(xù)性個(gè)案管理，可以保證高危老年患者從醫(yī)院到家庭的平穩(wěn)過(guò)渡。老年人的健康狀況復(fù)雜多變，單靠某個(gè)?？频淖o(hù)士或者社區(qū)護(hù)士提供支持，很難解決其多方面的身心問(wèn)題，全方位滿足老年人需求?？鐚I(yè)團(tuán)隊(duì)照護(hù)模式順應(yīng)了這一趨勢(shì)，護(hù)士作為個(gè)案管理員在團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)評(píng)估、溝通、協(xié)調(diào)和監(jiān)督的職能。（一）護(hù)士獨(dú)立主導(dǎo)模式（二）跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)照護(hù)模式老年個(gè)案管理模式8.3二、護(hù)士主導(dǎo)模式老年個(gè)案管理模式8.3三、護(hù)士+社工雙主導(dǎo)模式組建由醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、臨床藥學(xué)專家、心理治療師、社會(huì)工作者、營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)力量共同構(gòu)成的多學(xué)科隊(duì)伍，并強(qiáng)化社會(huì)工作者與護(hù)士的主導(dǎo)與分工合作，是護(hù)士+社工雙主導(dǎo)模式的主要特點(diǎn)。在此模式中，護(hù)士注重與老年人疾病相關(guān)照護(hù)工作的管理和協(xié)調(diào)，社會(huì)工作者則以社會(huì)福利方面為專長(zhǎng)，著重于老年人社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建和心理疏導(dǎo)等方面的工作。此模式的優(yōu)勢(shì)在于可以整合護(hù)士與社會(huì)工作者各自的專長(zhǎng)，更有利于為復(fù)雜狀況老年人提供整體照護(hù)。但是由于護(hù)士與社會(huì)工作者常常分屬不同行政系統(tǒng)，獲得某個(gè)行政系統(tǒng)的長(zhǎng)期資金支持是保證此模式能夠順利運(yùn)轉(zhuǎn)的一個(gè)先決條件。老年個(gè)案管理模式8.3四、對(duì)我國(guó)老年個(gè)案管理模式的展望不管是護(hù)士主導(dǎo)模式、社會(huì)工作者主導(dǎo)模式還是護(hù)士+社工雙主導(dǎo)模式，都是世界各國(guó)、各地區(qū)根據(jù)自身政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)狀況發(fā)展出來(lái)的適合本地實(shí)際情況的老年個(gè)案管理模式。我國(guó)針對(duì)老年人的個(gè)案管理模式尚處于探索階段，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，開(kāi)發(fā)出有針對(duì)性且高效的個(gè)案管理模式顯得尤為必要。中國(guó)社會(huì)的人口老齡化已不可逆轉(zhuǎn)，高齡化及長(zhǎng)期照顧已成為不容忽視的公共問(wèn)題，隨之而來(lái)的喪偶、空巢、獨(dú)居和失能失智老人的健康照顧需求增加，對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的老年福利及公共服務(wù)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。個(gè)案管理在老年人健康照護(hù)方面發(fā)揮了較大作用，可以使老年慢性病患者以及病弱老年人在社區(qū)得到延續(xù)性照護(hù)，提高其生活質(zhì)量。目前我國(guó)個(gè)案管理在老年人群健康照護(hù)中的應(yīng)用還處于探索階段，借鑒他國(guó)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)將有助于各級(jí)行政部門(mén)以及實(shí)務(wù)工作者對(duì)個(gè)案管理模式在老年人中的合理應(yīng)用進(jìn)行實(shí)踐和研究，發(fā)揮個(gè)案管理的個(gè)性化照護(hù)、整體照護(hù)作用，為老年人（家庭）提供實(shí)質(zhì)性的工具性支持。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂(lè)安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（一）案例介紹秦爺爺，92歲，獨(dú)居，老伴及2個(gè)兒子已相繼離世，有2個(gè)女兒不與自己同住。由于下床時(shí)不慎摔倒后造成壓縮性骨折，脊椎、雙腳疼痛的舊疾加劇，出院后居家休養(yǎng)，但雙腳經(jīng)常抽筋，失眠嚴(yán)重。秦爺爺家里無(wú)適老化改造，無(wú)防滑措施。秦爺爺以前獨(dú)住，女兒白天過(guò)來(lái)看望。出院以來(lái)，秦爺爺由小女兒負(fù)責(zé)白天的飲食和衛(wèi)生清潔等；大女兒主要負(fù)責(zé)晚上陪護(hù)老人，屬于老老照護(hù)。對(duì)面鄰居與秦爺爺?shù)呐畠宏P(guān)系比較好，經(jīng)常會(huì)過(guò)來(lái)一起喝茶、聊天，如秦爺爺需要，也會(huì)力所能及地幫忙。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂(lè)安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（二）案例分析1.評(píng)估（1）問(wèn)題分析。首先，秦爺爺疼痛難忍，心情低落。跌倒造成秦爺爺壓縮性骨折，治療一周后出院，針對(duì)脊椎和雙腳疼痛，秦爺爺經(jīng)常涂活絡(luò)筋骨藥水，但由于舊疾多年，疼痛沒(méi)有緩解，影響睡眠，導(dǎo)致嚴(yán)重失眠及心情低落。其次，家屬照護(hù)壓力大。服務(wù)對(duì)象的大女兒已經(jīng)72歲，由于自身不慎摔倒，左臂還沒(méi)有完全恢復(fù)，但晚上要負(fù)責(zé)陪護(hù)父親。父親晚上起夜2~3次，照護(hù)存在困難；小女兒白天過(guò)來(lái)幫忙，但自己的家庭也需要照顧，因此兩邊來(lái)回跑存在一定的壓力。再次，防摔意識(shí)低，摔倒后應(yīng)對(duì)不足。服務(wù)對(duì)象為第二次摔倒，但沒(méi)有進(jìn)行適老化改造，老人也沒(méi)有采取相關(guān)防滑措施。老人上次摔倒后雖然雙腳很痛，但自行爬回床上，完全沒(méi)有預(yù)防二次傷害的意識(shí)，老人和家屬都存在摔倒后的應(yīng)對(duì)能力不足情況。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂(lè)安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（二）案例分析1.評(píng)估（2）需求分析。首先，緩解脊椎和雙腳疼痛的需求。服務(wù)對(duì)象摔倒后，脊椎舊疾和雙腳疼痛加劇。其次，減輕照護(hù)壓力的需求。服務(wù)對(duì)象覺(jué)得女兒輪流照顧自己給她們帶來(lái)很大麻煩，心里非常過(guò)意不去，希望女兒的照護(hù)壓力能夠減輕。再次，防摔意識(shí)和摔倒應(yīng)對(duì)能力提升的需求。老人已經(jīng)是第二次摔倒，需要進(jìn)行防摔意識(shí)提升和摔倒后應(yīng)對(duì)能力的提升。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂(lè)安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（二）案例分析1.評(píng)估（3）優(yōu)勢(shì)分析。首先，從微觀層面看，服務(wù)對(duì)象記性好、思路清晰，對(duì)于問(wèn)題的解決有極強(qiáng)的意愿。其次，從中觀層面看，社區(qū)有豐富為老資源，有敬老餐廳、照護(hù)中心、小區(qū)醫(yī)生工作室、社會(huì)工作室、退休醫(yī)生志愿者、防摔宣傳志愿隊(duì)和家屬照護(hù)等。再次，從宏觀層面，根據(jù)廈門(mén)市民政局出臺(tái)的《廈門(mén)市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)拓展居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)工作方案》（廈民〔2021〕79號(hào)）的文件精神，居家失能、半失能等老年人可以申請(qǐng)“家庭養(yǎng)老床位建設(shè)服務(wù)”，如上門(mén)助潔、助餐、助浴、生活護(hù)理、康復(fù)理療、預(yù)防保健等專業(yè)服務(wù)，有需要的居民可報(bào)名申請(qǐng)。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂(lè)安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（二）案例分析2.介入（1）服務(wù)目標(biāo)?？偰繕?biāo)：對(duì)服務(wù)對(duì)象開(kāi)展個(gè)案管理服務(wù)，緩解服務(wù)對(duì)象疼痛，減輕服務(wù)對(duì)象的照護(hù)壓力，提升服務(wù)對(duì)象防摔意識(shí)和摔倒應(yīng)對(duì)的能力。分目標(biāo)：首先，鏈接社區(qū)志愿者退休中醫(yī)資源，給予按摩和保健指導(dǎo)，緩解疼痛；其次，協(xié)助申請(qǐng)家庭養(yǎng)老床位服務(wù)及社區(qū)照料中心提供臨時(shí)陪護(hù)資源等，減輕照護(hù)壓力；再次，通過(guò)鏈接社區(qū)防摔志愿者為服務(wù)對(duì)象提供防摔指導(dǎo)，并由社會(huì)工作者提供改善家居安全環(huán)境的指導(dǎo)，提升服務(wù)對(duì)象防摔意識(shí)。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂(lè)安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（二）案例分析2.介入（2）實(shí)際介入。第一，初期階段：建立關(guān)系、需求評(píng)估和干預(yù)規(guī)劃。個(gè)案是由助老員轉(zhuǎn)介，通過(guò)利用已有的資料對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行初步了解，為服務(wù)對(duì)象建檔，了解服務(wù)對(duì)象的需求。利用同理心、真誠(chéng)、尊重、服務(wù)對(duì)象自決等技巧，與服務(wù)對(duì)象建立信任關(guān)系；進(jìn)行服務(wù)溝通，讓服務(wù)對(duì)象及家屬清楚目前存在的問(wèn)題，并詢問(wèn)服務(wù)對(duì)象對(duì)存在問(wèn)題有什么想法，服務(wù)對(duì)象表示希望女兒照顧不要這么累，能減輕女兒的照護(hù)壓力。另外希望能緩解疼痛，接受康復(fù)及飲食指導(dǎo)等。之后，社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象及家屬商討，共同確定三個(gè)目標(biāo)，并且將目標(biāo)進(jìn)行了重要性排序：減輕照護(hù)壓力，緩解疼痛，提升防摔意識(shí)。第二，中期階段：資源運(yùn)用和組織協(xié)調(diào)。中期階段主要目的是通過(guò)搭建正式和非正式社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，使服務(wù)對(duì)象脊椎和雙腳的疼痛得到緩解，家屬掌握穴位按摩緩解疼痛的方法，服務(wù)對(duì)象和家屬的防摔意識(shí)及摔倒應(yīng)對(duì)能力得到提升。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂(lè)安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（二）案例分析2.介入（2）實(shí)際介入。第三，末期階段：做好結(jié)案前服務(wù)工作，實(shí)施結(jié)案。社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象回顧之前的服務(wù)過(guò)程，包括社會(huì)工作者所做的工作以及服務(wù)對(duì)象所得到的服務(wù)，肯定服務(wù)對(duì)象參與問(wèn)題解決的能力，并鼓勵(lì)他要繼續(xù)學(xué)習(xí)運(yùn)用社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)資源解決問(wèn)題，鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象保持積極態(tài)度，服務(wù)對(duì)象及家屬表示很感謝社會(huì)工作者提供的服務(wù)。社會(huì)工作者進(jìn)一步了解與服務(wù)對(duì)象共同設(shè)定目標(biāo)的達(dá)成情況，服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)了《個(gè)案服務(wù)滿意度評(píng)估表》《個(gè)案結(jié)案評(píng)估表》，進(jìn)行了滿意度評(píng)估，服務(wù)對(duì)象確定表示個(gè)案服務(wù)目標(biāo)已經(jīng)達(dá)成。社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象一起討論他對(duì)結(jié)案的感受和態(tài)度，服務(wù)對(duì)象表示自己能夠接受結(jié)案所帶來(lái)的變化，表達(dá)了對(duì)社區(qū)的感激之情，還提到不希望讓孩子太受累。社會(huì)工作者鼓勵(lì)他要積極應(yīng)對(duì)防摔。老年個(gè)案管理案例8.4一、耆樂(lè)安居

溫暖同行——針對(duì)摔倒長(zhǎng)者的個(gè)案管理（三）總結(jié)該案例中，社會(huì)工作者采用個(gè)案管理的專業(yè)服務(wù)方法為摔倒老人提供服務(wù)，幫助摔倒老人學(xué)會(huì)利用社區(qū)的正式和非正式社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)及資源解決問(wèn)題，服務(wù)對(duì)象以積極心態(tài)面對(duì)結(jié)案，愿意運(yùn)用學(xué)到的防摔方法積極應(yīng)對(duì)。服務(wù)對(duì)象及家屬均表示學(xué)會(huì)了跌倒的預(yù)防與處置方法，具有了較高的防范意識(shí)與防范能力。對(duì)社會(huì)工作者的服務(wù)表示非常滿意。社會(huì)工作者積累了如何提升摔倒老人的防摔意識(shí)和摔倒應(yīng)對(duì)能力的寶貴經(jīng)驗(yàn)，并聯(lián)合小區(qū)醫(yī)生工作室醫(yī)生及防摔志愿者共同編寫(xiě)《防摔早知道》手冊(cè)并進(jìn)行社區(qū)宣傳，惠及了社區(qū)中更多老人。通過(guò)個(gè)案管理模式的運(yùn)用，充分發(fā)揮“家屬+多專業(yè)志愿者”非正式支持社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的作用，促進(jìn)“由社區(qū)照顧”的本土化防跌倒個(gè)案管理服務(wù)模式的形成。老年個(gè)案管理案例8.4二、針對(duì)失能老人的個(gè)案管理案例（一）案例介紹王爺爺和老伴兒李奶奶為南市街某社區(qū)高齡老人，2022年春節(jié)期間王爺爺腦梗突然復(fù)發(fā)，導(dǎo)致偏癱，身體極度虛弱，處于重度失能狀態(tài)。李奶奶情緒悲觀消極，有抑郁傾向。王爺爺?shù)莫?dú)生女需要照顧兩位老人和她的女兒，并顧及工作，身心疲憊，不堪重負(fù)。老年個(gè)案管理案例8.4二、針對(duì)失能老人的個(gè)案管理案例（二）案例分析1.評(píng)估（1）問(wèn)題分析。第一，王爺爺康復(fù)期居家照護(hù)問(wèn)題。王爺爺由于腦梗復(fù)發(fā)導(dǎo)致癱瘓，失能臥床，亟須專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行動(dòng)態(tài)健康狀態(tài)監(jiān)護(hù)、專業(yè)復(fù)健和照護(hù)。第二，王爺爺康復(fù)期的身體障礙問(wèn)題。王爺爺原整口義齒不再適用，導(dǎo)致王爺爺長(zhǎng)期食用流食而造成營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響身體恢復(fù)。第三，李奶奶情緒問(wèn)題。李奶奶由于家中突遭變故，情緒低沉，表現(xiàn)出抑郁傾向，且拒絕與包括其兄弟姐妹、鄰居、朋輩在內(nèi)的外界接觸，消極情緒積蓄而引發(fā)失眠嚴(yán)重、食欲不振等生理不適癥狀。第四，家庭溝通與家庭內(nèi)部環(huán)境與氛圍問(wèn)題。王爺爺和李奶奶由于長(zhǎng)期處于身體不佳、緊張焦慮、精神壓抑的狀態(tài)，引發(fā)彼此溝通不暢、矛盾頻出，從而導(dǎo)致家庭氛圍整體呈現(xiàn)出消極、緊張、壓抑的狀態(tài)。（2）需求評(píng)估。第一，需鏈接看護(hù)者病后護(hù)理賦能；第二，需鏈接助潔助浴服務(wù)資源、專業(yè)口腔醫(yī)療資源制作安裝義齒；第三，需鏈接相關(guān)專業(yè)醫(yī)療資源上門(mén)義診；第四，需入戶探望進(jìn)行情緒疏導(dǎo)、心理慰藉。老年個(gè)案管理案例8.4二、針對(duì)失能老人的個(gè)案管理案例（二）案例分析2.介入（1）服務(wù)目標(biāo)?？偰繕?biāo)：協(xié)助服務(wù)對(duì)象解決病后恢復(fù)期居家照料問(wèn)題，改變李奶奶情緒低沉和家庭氛圍緊張的狀況，引導(dǎo)家庭成員正向情緒表達(dá)，積極樂(lè)觀面對(duì)生活，同時(shí)，改善其社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。分目標(biāo)：第一，鏈接專業(yè)護(hù)理資源，保障服務(wù)對(duì)象病后復(fù)健、照護(hù)，緩解家屬照護(hù)壓力，并提供專業(yè)護(hù)理技巧培訓(xùn)；第二，鏈接專業(yè)醫(yī)療資源，普及健康調(diào)理知識(shí)，緩解家屬因情緒緊張?jiān)斐傻纳眢w不適；第三，挖掘社區(qū)志愿者資源，擴(kuò)大其社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)；第四，引導(dǎo)家庭成員正向表達(dá)情緒，消除與外界接觸的拒絕感，樹(shù)立積極面對(duì)生活、直面困難的態(tài)度。老年個(gè)案管理案例8.4二、針對(duì)失能老人的個(gè)案管理案例（二）案例分析2.介入（2）實(shí)際介入。第一階段：定期上門(mén)探訪，與服務(wù)對(duì)象建立良好信任關(guān)系。社會(huì)工作者積極發(fā)揮支持者、溝通者等直接服務(wù)角色，定期與服務(wù)對(duì)象溝通交流，從兩位老人的精神狀態(tài)、飲食起居入手，傾聽(tīng)他們的想法；且隨時(shí)與其女兒進(jìn)行交流反饋，鼓勵(lì)、幫助全家人共同積極面對(duì)困難。社會(huì)工作者在上門(mén)走訪收集信息基礎(chǔ)上，對(duì)服務(wù)對(duì)象及其家庭一起辨識(shí)問(wèn)題，共同制訂服務(wù)計(jì)劃，為后續(xù)服務(wù)開(kāi)展奠定良好基礎(chǔ)。第二階段：鏈接專業(yè)資源，集中提供服務(wù)解決家庭困境。社會(huì)工作者主要扮演協(xié)調(diào)者和資源鏈接者