附件1河南省技術(shù)轉(zhuǎn)移機(jī)構(gòu)備案申報(bào)書(shū)申報(bào)單位（蓋章）：推薦單位（蓋章）：__________________________提交時(shí)間：年月日河南省科學(xué)技術(shù)廳制一、申報(bào)機(jī)構(gòu)基本情況申報(bào)單位名稱(chēng)成立日期年月日法人類(lèi)型□企業(yè)法人□事業(yè)法人□社團(tuán)法人□法人內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼依托單位類(lèi)型□區(qū)域技術(shù)交易市場(chǎng)□科研機(jī)構(gòu)□高等院校□龍頭企業(yè)□孵化器□科技中介機(jī)構(gòu)□投融資服務(wù)機(jī)構(gòu)□知識(shí)產(chǎn)權(quán)代理機(jī)構(gòu)□其他：（請(qǐng)注明）功能類(lèi)別□區(qū)域綜合類(lèi)機(jī)構(gòu)□技術(shù)輸出類(lèi)機(jī)構(gòu)□技術(shù)中介類(lèi)機(jī)構(gòu)主營(yíng)業(yè)務(wù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域□電子信息技術(shù)□先進(jìn)制造與自動(dòng)化□新材料技術(shù)□新能源與交通□生物技術(shù)與醫(yī)藥□資源與環(huán)境技術(shù)□現(xiàn)代農(nóng)業(yè)技術(shù)□現(xiàn)代服務(wù)業(yè)□其它，請(qǐng)注明法定代表人/單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系人傳真通訊地址主營(yíng)業(yè)務(wù)□技術(shù)集成與經(jīng)營(yíng)□技術(shù)經(jīng)濟(jì)□技術(shù)投融資□技術(shù)合同認(rèn)定登記□技術(shù)（產(chǎn)權(quán)）交易□信息服務(wù)□技術(shù)咨詢□技術(shù)評(píng)估□培訓(xùn)□企業(yè)孵化□其他：（請(qǐng)注明）經(jīng)營(yíng)條件□辦公面積平米□獨(dú)立網(wǎng)站網(wǎng)址：□技術(shù)轉(zhuǎn)移服務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)名稱(chēng)1：名稱(chēng)2：名稱(chēng)3：人員情況總?cè)藬?shù)人高級(jí)職稱(chēng)人其中，本科以上學(xué)歷人中級(jí)職稱(chēng)人技術(shù)經(jīng)紀(jì)人（國(guó)家技術(shù)轉(zhuǎn)移人才培養(yǎng)基地培訓(xùn)認(rèn)證）人技術(shù)經(jīng)紀(jì)人占總?cè)藬?shù)的比例%近三年技術(shù)轉(zhuǎn)移情況（所述技術(shù)合同及技術(shù)交易額為已登記認(rèn)定的技術(shù)合同）項(xiàng)技術(shù)合同成交額萬(wàn)元作為輸出方促成技術(shù)合同成交數(shù)量項(xiàng)作為輸出方促成技術(shù)合同成交額萬(wàn)元作為第三方促成技術(shù)合同成交數(shù)量項(xiàng)作為第三方促成技術(shù)合同成交額萬(wàn)元孵化企業(yè)數(shù)量家服務(wù)企業(yè)數(shù)量家組織大型技術(shù)交易活動(dòng)數(shù)量項(xiàng)重大技術(shù)轉(zhuǎn)移項(xiàng)目成交數(shù)量（100萬(wàn)元以上）項(xiàng)省或地方重大科技計(jì)劃項(xiàng)目成果成功轉(zhuǎn)移數(shù)量項(xiàng)上年度財(cái)務(wù)情況*營(yíng)業(yè)性收入萬(wàn)元工作經(jīng)費(fèi)萬(wàn)元技術(shù)性收入萬(wàn)元*利稅總額萬(wàn)元*技術(shù)性收入占營(yíng)業(yè)性收入的比例%*利稅總額占營(yíng)業(yè)性收入的比例%上年度經(jīng)費(fèi)投入與來(lái)源□省財(cái)政萬(wàn)元□本級(jí)財(cái)政萬(wàn)元□單位自籌萬(wàn)元□其他萬(wàn)元□獲得政府財(cái)政補(bǔ)貼或項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支持情況計(jì)劃名稱(chēng)年度金額萬(wàn)元計(jì)劃名稱(chēng)年度金額萬(wàn)元二、技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)工作的現(xiàn)狀三、技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)的模式與管理方法四、人員團(tuán)隊(duì)五、技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)的業(yè)績(jī)（經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益、社會(huì)信譽(yù)及典型案例）六、機(jī)構(gòu)未來(lái)三年的發(fā)展計(jì)劃七、附件目錄（請(qǐng)據(jù)實(shí)提供以下附件材料，并在已提供附件材料對(duì)應(yīng)“□”標(biāo)識(shí)內(nèi)涂黑或打鉤選擇，附件材料裝訂在目錄之后）□1、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本或事業(yè)法人證復(fù)印件，并加蓋單位公章。□2、法人內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)需有主管部門(mén)批準(zhǔn)成立的文件?！?、法定代表人或單位負(fù)責(zé)人的有效身份證明復(fù)印件。□4、主要業(yè)務(wù)骨干的學(xué)歷、職稱(chēng)、榮譽(yù)證書(shū)復(fù)印件?！?、機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的社保證明。6、近三年技術(shù)轉(zhuǎn)移及服務(wù)業(yè)績(jī)證明材料?！醮俪傻募夹g(shù)交易清單、包含項(xiàng)目名稱(chēng)、交易金額、交易雙方單位名稱(chēng)歸屬地等信息。須提供每項(xiàng)交易的相應(yīng)證明文件（附件中裝訂復(fù)印件，申報(bào)材料時(shí)審核原件）?！踅M織的技術(shù)交易活動(dòng)和技術(shù)轉(zhuǎn)移培訓(xùn)的照片、培訓(xùn)文件、簽到表等證明材料。□經(jīng)技術(shù)合同認(rèn)定登記的合同清單，包含技術(shù)合同登記編號(hào)、項(xiàng)目名稱(chēng)、交易金額、交易雙方單位名稱(chēng)歸屬地等信息?！?、能反映申報(bào)單位信譽(yù)和所處行業(yè)地位的證明材料（近年來(lái)獲得榮譽(yù)、政府）□8、上年度資產(chǎn)負(fù)債表、損益表（加蓋單位財(cái)務(wù)章），法人內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)需由主管部門(mén)的財(cái)務(wù)出具經(jīng)費(fèi)收支情況報(bào)告。八、申報(bào)單位承諾我單位保證上述填報(bào)內(nèi)容及所提供的附件材料真實(shí)、完整、無(wú)誤，如有不實(shí)，我單位承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。法定代表人或單位負(fù)責(zé)人：申報(bào)單位公章：（簽字或蓋章）年月日九、推薦單位意見(jiàn)單位公章：年月日—PAGE1—附件2河南省技術(shù)轉(zhuǎn)移機(jī)構(gòu)備案入庫(kù)指標(biāo)體系（區(qū)域綜合類(lèi)）一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)達(dá)標(biāo)條件基礎(chǔ)條件1.1經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地面積500平方米1.2員工總數(shù)20人1.3技術(shù)經(jīng)紀(jì)人數(shù)（國(guó)家技術(shù)轉(zhuǎn)移人才培養(yǎng)基地認(rèn)證）5人1.4近三年經(jīng)費(fèi)情況（含營(yíng)業(yè)性收入和工作經(jīng)費(fèi)）良好經(jīng)營(yíng)狀況2.1近三年促成技術(shù)交易項(xiàng)目數(shù)20項(xiàng)2.2近三年促成技術(shù)交易金額2000萬(wàn)元2.3技術(shù)性收入占總收入比例50%2.4專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)、服務(wù)網(wǎng)站及平臺(tái)建設(shè)優(yōu)秀社會(huì)效益3.1匯聚企業(yè)需求，組織科技成果對(duì)接活動(dòng)情況優(yōu)秀3.2組織的技術(shù)轉(zhuǎn)移培訓(xùn)人次200人次3.3服務(wù)企業(yè)數(shù)50家3.4區(qū)域或行業(yè)的輻射帶動(dòng)作用優(yōu)秀3.5社會(huì)評(píng)估及誠(chéng)信度、行業(yè)知名度優(yōu)秀規(guī)范管理4.1機(jī)構(gòu)運(yùn)行、內(nèi)部管理制度和客戶管理制度情況良好4.2工作落實(shí)，報(bào)表及時(shí)性與準(zhǔn)確性良好河南省技術(shù)轉(zhuǎn)移機(jī)構(gòu)備案入庫(kù)指標(biāo)體系（技術(shù)輸出類(lèi)）一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)達(dá)標(biāo)條件基礎(chǔ)條件1.1經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地面積150平方米1.2員工總數(shù)10人1.3技術(shù)經(jīng)紀(jì)人數(shù)（國(guó)家技術(shù)轉(zhuǎn)移人才培養(yǎng)基地認(rèn)證）3人1.4近三年經(jīng)費(fèi)情況（含營(yíng)業(yè)性收入和工作經(jīng)費(fèi)）良好經(jīng)營(yíng)狀況2.1近三年年均促成技術(shù)交易項(xiàng)目數(shù)20項(xiàng)2.2近三年年均促成技術(shù)交易金額2000萬(wàn)元2.3近三年作為輸出方年均促成的技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)開(kāi)發(fā)及技術(shù)許可交易總金額1000萬(wàn)元2.4專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)、服務(wù)網(wǎng)站及平臺(tái)建設(shè)良好社會(huì)效益3.1匯聚企業(yè)需求，組織科技成果對(duì)接活動(dòng)情況良好3.2解決企業(yè)需求數(shù)50家3.3區(qū)域或行業(yè)的示范帶動(dòng)作用良好3.4社會(huì)評(píng)估及誠(chéng)信度、行業(yè)知名度良好規(guī)范管理4.1機(jī)構(gòu)運(yùn)行、內(nèi)部管理制度和客戶管理制度情況良好4.2工作落實(shí)，報(bào)表及時(shí)性與準(zhǔn)確性良好附加項(xiàng)5.1近三年孵化企業(yè)情況酌情加分河南省技術(shù)轉(zhuǎn)移機(jī)構(gòu)備案入庫(kù)指標(biāo)體系（技術(shù)中介類(lèi)）一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)達(dá)標(biāo)條件基礎(chǔ)條件1.1經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地面積150平方米1.2員工總數(shù)10人1.3技術(shù)經(jīng)紀(jì)人數(shù)（國(guó)家技術(shù)轉(zhuǎn)移人才培養(yǎng)基地認(rèn)證）5人1.4近三年經(jīng)費(fèi)情況（含營(yíng)業(yè)性收入和工作經(jīng)費(fèi)）良好1.5技術(shù)轉(zhuǎn)移支出占總支出的比例30%經(jīng)營(yíng)狀況2.1近三年平均促成技術(shù)交易項(xiàng)目數(shù)10項(xiàng)2.2近三年平均促成技術(shù)交易金額1000萬(wàn)元2.3技術(shù)性收入占總收