附件1河南省技術轉移機構備案申報書申報單位（蓋章）：推薦單位（蓋章）：__________________________提交時間：年月日河南省科學技術廳制一、申報機構基本情況申報單位名稱成立日期年月日法人類型□企業(yè)法人□事業(yè)法人□社團法人□法人內設機構統(tǒng)一社會信用代碼依托單位類型□區(qū)域技術交易市場□科研機構□高等院?！觚堫^企業(yè)□孵化器□科技中介機構□投融資服務機構□知識產權代理機構□其他：（請注明）功能類別□區(qū)域綜合類機構□技術輸出類機構□技術中介類機構主營業(yè)務服務產業(yè)領域□電子信息技術□先進制造與自動化□新材料技術□新能源與交通□生物技術與醫(yī)藥□資源與環(huán)境技術□現(xiàn)代農業(yè)技術□現(xiàn)代服務業(yè)□其它，請注明法定代表人/單位負責人聯(lián)系人傳真通訊地址主營業(yè)務□技術集成與經營□技術經濟□技術投融資□技術合同認定登記□技術（產權）交易□信息服務□技術咨詢□技術評估□培訓□企業(yè)孵化□其他：（請注明）經營條件□辦公面積平米□獨立網站網址：□技術轉移服務數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)名稱1：名稱2：名稱3：人員情況總人數(shù)人高級職稱人其中，本科以上學歷人中級職稱人技術經紀人（國家技術轉移人才培養(yǎng)基地培訓認證）人技術經紀人占總人數(shù)的比例%近三年技術轉移情況（所述技術合同及技術交易額為已登記認定的技術合同）項技術合同成交額萬元作為輸出方促成技術合同成交數(shù)量項作為輸出方促成技術合同成交額萬元作為第三方促成技術合同成交數(shù)量項作為第三方促成技術合同成交額萬元孵化企業(yè)數(shù)量家服務企業(yè)數(shù)量家組織大型技術交易活動數(shù)量項重大技術轉移項目成交數(shù)量（100萬元以上）項省或地方重大科技計劃項目成果成功轉移數(shù)量項上年度財務情況*營業(yè)性收入萬元工作經費萬元技術性收入萬元*利稅總額萬元*技術性收入占營業(yè)性收入的比例%*利稅總額占營業(yè)性收入的比例%上年度經費投入與來源□省財政萬元□本級財政萬元□單位自籌萬元□其他萬元□獲得政府財政補貼或項目經費支持情況計劃名稱年度金額萬元計劃名稱年度金額萬元二、技術轉移及服務工作的現(xiàn)狀三、技術轉移及服務的模式與管理方法四、人員團隊五、技術轉移及服務的業(yè)績（經濟社會效益、社會信譽及典型案例）六、機構未來三年的發(fā)展計劃七、附件目錄（請據(jù)實提供以下附件材料，并在已提供附件材料對應“□”標識內涂黑或打鉤選擇，附件材料裝訂在目錄之后）□1、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本或事業(yè)法人證復印件，并加蓋單位公章?！?、法人內設機構需有主管部門批準成立的文件?！?、法定代表人或單位負責人的有效身份證明復印件?！?、主要業(yè)務骨干的學歷、職稱、榮譽證書復印件。□5、機構從業(yè)人員的社保證明。6、近三年技術轉移及服務業(yè)績證明材料?！醮俪傻募夹g交易清單、包含項目名稱、交易金額、交易雙方單位名稱歸屬地等信息。須提供每項交易的相應證明文件（附件中裝訂復印件，申報材料時審核原件）?！踅M織的技術交易活動和技術轉移培訓的照片、培訓文件、簽到表等證明材料?！踅浖夹g合同認定登記的合同清單，包含技術合同登記編號、項目名稱、交易金額、交易雙方單位名稱歸屬地等信息?！?、能反映申報單位信譽和所處行業(yè)地位的證明材料（近年來獲得榮譽、政府）□8、上年度資產負債表、損益表（加蓋單位財務章），法人內設機構需由主管部門的財務出具經費收支情況報告。八、申報單位承諾我單位保證上述填報內容及所提供的附件材料真實、完整、無誤，如有不實，我單位承擔由此引起的一切責任。法定代表人或單位負責人：申報單位公章：（簽字或蓋章）年月日九、推薦單位意見單位公章：年月日—PAGE1—附件2河南省技術轉移機構備案入庫指標體系（區(qū)域綜合類）一級指標二級指標達標條件基礎條件1.1經營場地面積500平方米1.2員工總數(shù)20人1.3技術經紀人數(shù)（國家技術轉移人才培養(yǎng)基地認證）5人1.4近三年經費情況（含營業(yè)性收入和工作經費）良好經營狀況2.1近三年促成技術交易項目數(shù)20項2.2近三年促成技術交易金額2000萬元2.3技術性收入占總收入比例50%2.4專業(yè)數(shù)據(jù)庫、服務網站及平臺建設優(yōu)秀社會效益3.1匯聚企業(yè)需求，組織科技成果對接活動情況優(yōu)秀3.2組織的技術轉移培訓人次200人次3.3服務企業(yè)數(shù)50家3.4區(qū)域或行業(yè)的輻射帶動作用優(yōu)秀3.5社會評估及誠信度、行業(yè)知名度優(yōu)秀規(guī)范管理4.1機構運行、內部管理制度和客戶管理制度情況良好4.2工作落實，報表及時性與準確性良好河南省技術轉移機構備案入庫指標體系（技術輸出類）一級指標二級指標達標條件基礎條件1.1經營場地面積150平方米1.2員工總數(shù)10人1.3技術經紀人數(shù)（國家技術轉移人才培養(yǎng)基地認證）3人1.4近三年經費情況（含營業(yè)性收入和工作經費）良好經營狀況2.1近三年年均促成技術交易項目數(shù)20項2.2近三年年均促成技術交易金額2000萬元2.3近三年作為輸出方年均促成的技術轉讓、技術開發(fā)及技術許可交易總金額1000萬元2.4專業(yè)數(shù)據(jù)庫、服務網站及平臺建設良好社會效益3.1匯聚企業(yè)需求，組織科技成果對接活動情況良好3.2解決企業(yè)需求數(shù)50家3.3區(qū)域或行業(yè)的示范帶動作用良好3.4社會評估及誠信度、行業(yè)知名度良好規(guī)范管理4.1機構運行、內部管理制度和客戶管理制度情況良好4.2工作落實，報表及時性與準確性良好附加項5.1近三年孵化企業(yè)情況酌情加分河南省技術轉移機構備案入庫指標體系（技術中介類）一級指標二級指標達標條件基礎條件1.1經營場地面積150平方米1.2員工總數(shù)10人1.3技術經紀人數(shù)（國家技術轉移人才培養(yǎng)基地認證）5人1.4近三年經費情況（含營業(yè)性收入和工作經費）良好1.5技術轉移支出占總支出的比例30%經營狀況2.1近三年平均促成技術交易項目數(shù)10項2.2近三年平均促成技術交易金額1000萬元2.3技術性收入占總收