胃癌診療常規(guī)

一、概述

胃癌（GastricCarcinoma）是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性

腫瘤。在我國(guó)胃癌發(fā)病率僅次于肺癌居第二位，死亡率排第

三位。全球每年新發(fā)胃癌病例約120萬，中國(guó)約占其中的40%。

我國(guó)早期胃癌占比很低，僅約20%,大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已是進(jìn)展

期，總體5年生存率不足50%。近年來隨著胃鏡檢查的普及，

早期胃癌比例逐年增高。

胃癌治療的總體策略是以外科為主的綜合治療，為進(jìn)一

步規(guī)范我國(guó)胃癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)胃癌診療水平，改

善胃癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡(jiǎn)稱胃癌），包括胃食

管結(jié)合部癌。

二、診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)

檢查等進(jìn)行胃癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現(xiàn)

早期胃癌患者常無特異的癥狀，隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)

類似胃炎、潰瘍病的癥狀，主要有：①上腹飽脹不適或隱痛，

以飯后為重；②食欲減退、曖氣、返酸、惡心、嘔吐、黑便

等。進(jìn)展期胃癌除上述癥狀外，常出現(xiàn)：①體重減輕、貧血、

乏力。②胃部疼痛，如疼痛持續(xù)加重且向腰背放射，則提示

可能存在胰腺和腹腔神經(jīng)叢受侵。胃癌一旦穿孔，可出現(xiàn)劇

烈腹痛的胃穿孔癥狀。③惡心、嘔吐，常為腫瘤引起梗阻或

胃功能紊亂所致。賁門部癌可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的吞咽困難及

反流癥狀，胃竇部癌引起幽門梗阻時(shí)可嘔吐宿食。④出血和

黑便，腫瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血時(shí)僅有

大便潛血陽性，當(dāng)出血量較大時(shí)可表現(xiàn)為嘔血及黑便。⑤其

他癥狀如腹瀉（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、轉(zhuǎn)移灶的

癥狀等。晚期患者可出現(xiàn)嚴(yán)重消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、黃

疸和惡病質(zhì)。

（二）體征

一般胃癌尤其是早期胃癌，常無明顯的體征，進(jìn)展期乃

至晚期胃癌患者可出現(xiàn)下列體征：①上腹部深壓痛，有時(shí)伴

有輕度肌抵抗感，常是體檢可獲得的唯一體征。②上腹部腫

塊，位于幽門竇或胃體的進(jìn)展期胃癌，有時(shí)可捫及上腹部腫

塊；女性患者于下腹部捫及可推動(dòng)的腫塊，應(yīng)考慮Krukenberg

瘤的可能。③胃腸梗阻的表現(xiàn)：幽門梗阻時(shí)可有胃型及震水

音，小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸腔狹窄可導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻;

④腹水征，有腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)血性腹水；⑤鎖骨上淋巴

結(jié)腫大；⑥直腸前窩腫物；⑦臍部腫塊等。其中，鎖骨上

窩淋巴結(jié)腫大、腹水征、下腹部盆腔包塊、臍部腫物、直腸

前窩種植結(jié)節(jié)、腸梗阻表現(xiàn)均為提示胃癌晚期的重要體征。

因此，仔細(xì)檢查這些體征，不但具有重要的診斷價(jià)值，同時(shí)

也為診治策略的制訂提供了充分的臨床依據(jù)。

（三）影像檢查

1.X線氣鎖雙重對(duì)比造影：定位診斷優(yōu)于常規(guī)CT或MRI,

對(duì)臨床醫(yī)師手術(shù)方式及胃切除范圍的選擇有指導(dǎo)意義。

2.超聲檢查（ultrasonography,US）：因簡(jiǎn)便易行、靈

活直觀、無創(chuàng)無輻射等特點(diǎn)，可作為胃癌患者的常規(guī)影像學(xué)

檢查。充盈胃腔之后常規(guī)超聲可顯示病變部位胃壁層次結(jié)構(gòu),

判斷浸潤(rùn)深度，是對(duì)胃癌T分期的有益補(bǔ)充；彩色多普勒血

流成像可以觀察病灶內(nèi)血供；超聲雙重造影可在觀察病灶形

態(tài)特征的基礎(chǔ)上觀察病灶及周圍組織的微循環(huán)灌注特點(diǎn)；此

外超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，頸部、

鎖骨上淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；超聲引導(dǎo)下肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢

有助于腫瘤的診斷及分期。

3.CT：CT檢查應(yīng)為首選臨床分期手段，我國(guó)多層螺旋CT

廣泛普及，特別推薦胸腹盆腔聯(lián)合大范圍掃描。在無CT增

強(qiáng)對(duì)比劑禁忌情況下均采用增強(qiáng)掃描，常規(guī)采用1mm左右

層厚連續(xù)掃描，并推薦使用多平面重建圖像，有助于判斷腫

瘤部位、腫瘤與周圍臟器（如肝臟、胰腺、膈肌、結(jié)腸等）

或血管關(guān)系及區(qū)分腫瘤與局部淋巴結(jié)，提高分期信心和準(zhǔn)確

率。為更好地顯示病變，推薦口服陰性對(duì)比劑（一般掃描前

口服500?800ml水）使胃腔充分充盈、胃壁擴(kuò)張，常規(guī)采

用仰臥位掃描，對(duì)于腫瘤位于胃體下部和胃竇部，可以依檢

查目的和患者配合情況采用特殊體位（如俯臥位、側(cè)臥位等）,

建議采用多期增強(qiáng)掃描。CT對(duì)進(jìn)展期胃癌的敏感度約為

65%~90%,早期胃癌約為50%：T分期準(zhǔn)確率為70%~90%,

N分期為40%~70%o因而不推薦使用CT作為胃癌初診的首

選診斷方法，但在胃癌分期診斷中推薦為首選影像方法。

4.MRI：推薦對(duì)CT對(duì)比劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑

轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。

增強(qiáng)MRI是胃癌肝轉(zhuǎn)移的首選或重要補(bǔ)充檢查，特別是注射

肝特異性對(duì)比劑更有助于診斷和確定轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、部位。

腹部MRI檢查對(duì)了解胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況與增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確

度基本一致，對(duì)胃癌N分期的準(zhǔn)確度及診斷淋巴結(jié)侵犯的敏

感度較CT在不斷提高，MRI多b值DWI對(duì)胃癌N/T分級(jí)有

價(jià)值。MRI具有良好的軟組織對(duì)比，隨著MR掃描技術(shù)的進(jìn)

步，對(duì)于進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌，CT平掃不能明確診斷，或

腫瘤導(dǎo)致EUS無法完成時(shí)，推薦依據(jù)所在中心實(shí)力酌情嘗試

MRIo

5.PET-CT：可輔助胃癌分期，但不做常規(guī)推薦。如CT懷

疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可應(yīng)用PET-CT評(píng)估患者全身情況，另外，研究

顯示PET-CT對(duì)于放化療或靶向治療的療效評(píng)價(jià)也有一定價(jià)

值，但亦不做常規(guī)推薦。在部分胃癌組織學(xué)類型中，腫瘤和

正常組織的代謝之間的呈負(fù)相關(guān)聯(lián)系，如黏液腺癌，印戒細(xì)

胞癌，低分化腺癌通常是18F-FDG低攝取的，故此類患者應(yīng)

慎重應(yīng)用。

6.發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）：骨掃描在探測(cè)

胃癌骨轉(zhuǎn)移病變方面應(yīng)用最廣、經(jīng)驗(yàn)豐富、性價(jià)比高，且具

有較高的靈敏度，但在脊柱及局限于骨髓內(nèi)的病灶有一定的

假陰性率，可與MRI結(jié)合提高探測(cè)能力。對(duì)高度懷疑骨轉(zhuǎn)移

的患者可行骨掃描檢查。

7.腫瘤標(biāo)志物：廣泛應(yīng)用于臨床診斷，而且腫瘤標(biāo)志物

的聯(lián)合檢測(cè)為我們提供了動(dòng)態(tài)觀察腫瘤發(fā)生發(fā)展及臨床療

效評(píng)價(jià)和患者的預(yù)后，從而提高了檢出率和鑒別診斷準(zhǔn)確度。

建議常規(guī)推薦CA72-4、CEA和CA199,可在部分患者中進(jìn)一

步檢測(cè)AFP和CA125,CA125對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移，AFP對(duì)于特殊

病理類型的胃癌，均具有一定的診斷和預(yù)后價(jià)值。CA242和

腫瘤特異性生長(zhǎng)因子（TSGF）、胃蛋白酶原PGI和PGI［的

敏感度、特異度尚有待公認(rèn)。目前腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)常用自動(dòng)

化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑。

8.胃鏡檢查

（1）篩查

A.篩查對(duì)象

胃癌在一般人群中發(fā)病率較低（33/10萬），內(nèi)鏡檢查

用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力資源，且患者接受

度低。因此，只有針對(duì)胃癌高危人群進(jìn)行篩查，才是可能行

之有效的方法。我國(guó)建議以40歲以上或有胃癌家族史者需

進(jìn)行胃癌篩查。符合下列第1條和2?6中任一條者均應(yīng)列

為胃癌高危人群，建議作為篩查對(duì)象：①年齡40歲以上，

男女不限；②胃癌高發(fā)地區(qū)人群；③幽門螺桿菌感染者；④

既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、

肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾?。虎菸赴┗颊咭患?jí)親屬；

⑥存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲

酒等）。

B.篩查方法（圖1）

血清胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）檢測(cè)：我國(guó)胃癌篩

查采用PGI濃度W70pg/L且PCl/PGn<7.0作為胃癌高危人群

標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)血清PG檢測(cè)和幽門螺桿菌抗體檢測(cè)結(jié)果對(duì)胃癌

患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，并決定進(jìn)一步檢查策略。

胃泌素17（gastrin-17,G-17）：血清G-17濃度檢測(cè)可

以診斷胃竇（G-17水平降低）或僅局限于胃體（G-17水平升

高）的萎縮性胃炎。

上消化道欽餐：X線鋼餐檢查可能發(fā)現(xiàn)胃部病變，但敏

感度及特異度不高，已被內(nèi)鏡檢查取代，不推薦使用X線消

化道領(lǐng)餐進(jìn)行胃癌篩查。

內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn),

近年來無痛胃鏡發(fā)展迅速，并已應(yīng)用于胃癌高危人群的內(nèi)鏡

篩查，極大程度上提高了胃鏡檢查的患者接受度。

早期胃癌的內(nèi)鏡下分型

1）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及

2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新。淺表性胃癌（Type。）分為隆起

型病變（0-1）、平坦型病變（0-口）和凹陷型病變（0-m）。

0-1型又分為有蒂型（0-lp）和無蒂型（o-ls）o0-口型根據(jù)病

灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-IIa、0-nb和0-Uc三

個(gè)亞型。

2）0-1型與0-Ua型的界限為隆起高度達(dá)到2.5mm（活

檢鉗閉合厚度），型與型的界限為凹陷深度達(dá)到

o-nio-nc

1.2mm（活檢鉗張開單個(gè)鉗厚度）。同時(shí)具有輕微隆起及輕

微凹陷的病灶根據(jù)隆起/凹陷比例分為o-nc+na及

O-Ua+IIc型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷/輕

微凹陷比例分為o-in+nc和o-iic+in型。

9.內(nèi)鏡超聲（endoscopiultrasound,EUS）：EUS被認(rèn)為

胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，在胃癌T分期（特別是

早期癌）和N分期不亞于或超過CT,常用以區(qū)分黏膜層和黏

膜下層病灶，動(dòng)態(tài)觀察腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系，并可通過EUS

導(dǎo)引下穿刺活檢淋巴結(jié)，明顯提高局部T、N分期準(zhǔn)確率，

但EUS為操作者依賴性檢查，因此，推薦在醫(yī)療水平較高的

醫(yī)院或中心。對(duì)擬施行內(nèi)鏡下黏膜切除（Endoscopicmucosal

resection,EMR）、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic

submucosaldissection,ESD）等內(nèi)鏡治療者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢

查。EUS能發(fā)現(xiàn)直徑5mm以上淋巴結(jié)。淋巴結(jié)回聲類型、邊

界及大小作為主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓形、

類圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界

清晰，內(nèi)部回聲均勻，直徑＞lcm；而非特異性炎性腫大淋巴

結(jié)常呈橢圓形或三角形高回聲改變，邊界模糊，內(nèi)部回聲均

勻。

（四）胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容

1.定性診斷：采用胃鏡檢查進(jìn)行病變部位活檢及病理檢

查等方法明確病變是否為癌、腫瘤的分化程度以及特殊分子

表達(dá)情況等與胃癌自身性質(zhì)和生物行為學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)的

屬性與特征。除常規(guī)組織學(xué)類型，還應(yīng)該明確Lauren分型及

HER2表達(dá)狀態(tài)。

2.分期診斷：胃癌的分期診斷主要目的是在制訂治療方

案之前充分了解疾病的嚴(yán)重程度及特點(diǎn)，以便為選擇合理的

治療模式提供充分的依據(jù)。胃癌的嚴(yán)重程度可集中體現(xiàn)在局

部浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在與否3個(gè)方

面，在臨床工作中應(yīng)選擇合適的輔助檢查方法以期獲得更為

準(zhǔn)確的分期診斷信息。

3.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)不能作為診斷胃癌的主要依據(jù)，

但是在制訂診治策略時(shí)，應(yīng)充分考慮是否存在合并癥及伴隨

疾病會(huì)對(duì)整體治療措施產(chǎn)生影響。

（五）鑒別診斷

1.胃良性潰瘍：與胃癌相比較，胃良性潰瘍一般病程較

長(zhǎng)，曾有典型潰瘍疼痛反復(fù)發(fā)作史，抗酸劑治療有效，多不

伴有食欲減退。除非合并出血、幽門梗阻等嚴(yán)重的合并癥,

多無明顯體征，不會(huì)出現(xiàn)近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊甚

至左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。更為重要的是X線鎖餐和胃鏡

檢查，良性潰瘍直徑常小于2.5cm,圓形或橢圓形龕影，邊

緣整齊，蠕動(dòng)波可通過病灶；胃鏡下可見黏膜基底平坦，有

白色或黃白苔覆蓋，周圍黏膜水腫、充血，黏膜皺裳向潰瘍

集中。而癌性潰瘍與此有很大的不同，詳細(xì)特征參見胃癌診

斷部分。

2.胃淋巴瘤：占胃惡性腫瘤的2%~7%。95%以上的胃原

發(fā)惡性淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，常廣泛浸潤(rùn)胃壁，形成一

大片淺潰瘍。以上腹部不適、胃腸道出血及腹部腫塊為主要

臨床表現(xiàn)。

3.胃腸道間質(zhì)瘤：間葉源性腫瘤，約占胃腫瘤的3%,腫

瘤膨脹性生長(zhǎng)，可向黏膜下或漿膜下浸潤(rùn)形成球形或分葉狀

的腫塊。瘤體小癥狀不明顯，可有上腹不適或類似潰瘍病的

消化道癥狀，瘤體較大時(shí)可捫及腹部腫塊，常有上消化道出

血的表現(xiàn)。

4.胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrineneoplasm,NEN)：

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)

胞的具有異質(zhì)性的腫瘤，所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均具有惡性潛

能。這類腫瘤的特點(diǎn)是能儲(chǔ)存和分泌不同的肽和神經(jīng)胺。雖

然胃腸胰NEN是一種少見的疾病，占胃腸惡性腫瘤不足2%

的比例，但目前在美國(guó)NEN是發(fā)病率僅次于結(jié)直腸癌的胃腸

道惡性腫瘤。其診斷仍以組織學(xué)活檢病理為金標(biāo)準(zhǔn)，然常規(guī)

的HE染色已不足以充分診斷NEN,目前免疫組織化學(xué)染色

方法中突觸素蛋白(synaptophysin,Syn)和嗜輅粒蛋白A

(chromograninA,CgA)染色為診斷NEN的必檢項(xiàng)目，并

需根據(jù)核分裂像和Ki-67（%）對(duì)NEN進(jìn)行分級(jí)。

5.胃良性腫瘤：約占全部胃腫瘤的2%左右，按組織來源

可分為上皮細(xì)胞瘤和間葉組織瘤，前者常見為胃腺瘤，后者

以平滑肌瘤常見。一般體積較小，發(fā)展較慢。胃竇和胃體為

多發(fā)部位。多無明顯臨床表現(xiàn)，X線領(lǐng)餐為圓形或橢圓形的

充盈缺損，而非龕影；胃鏡下則表現(xiàn)為黏膜下腫塊。

三、病理學(xué)規(guī)范（內(nèi)科了解，詳見病理科規(guī)范）

（一）術(shù)語和定義

1.胃癌（gastriccarcinoma）：來源于胃黏膜上皮細(xì)胞的

惡性腫瘤。

2.上皮內(nèi)瘤變/異型增生（intraepithelialneoplasia/

dysplasia）：胃癌的癌前病變，上皮內(nèi)瘤變和異型增生2個(gè)

名詞可通用。涉及胃上皮內(nèi)瘤變/異型增生的診斷有3種。

1）無上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：胃黏膜炎癥、化生及

反應(yīng)性增生等良性病變。

2）不確定上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：不是最終診斷名

詞，而是在難以確定胃黏膜組織和細(xì)胞形態(tài)改變的性質(zhì)時(shí)使

用的一種實(shí)用主義的描述。對(duì)此類病例，可以通過深切、重

新取材等方法來明確診斷。

3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：以出現(xiàn)不同程度的細(xì)胞

和結(jié)構(gòu)異型性為特征的胃黏膜上皮增生，性質(zhì)上是腫瘤性增

生，但無明確的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的證據(jù)。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)

特征，胃上皮內(nèi)瘤變（異型增生）可以分為腺瘤型（腸型）

和小凹或幽門型（胃型）兩種類型。大體檢查，胃黏膜上皮

內(nèi)瘤變（異型增生）可以呈息肉樣、扁平型或輕度凹陷狀生

長(zhǎng)。根據(jù)病變程度，將胃黏膜上皮內(nèi)瘤變（異型增生）分為

低級(jí)別和高級(jí)別2級(jí)。

i.低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：黏膜結(jié)構(gòu)改變輕微；腺上皮細(xì)胞

出現(xiàn)輕中度異型，細(xì)胞核變長(zhǎng)，但仍有極性，位于腺上皮基

底部；可見核分裂。對(duì)息肉樣病變，也可使用低級(jí)別腺瘤。

ii.高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：黏膜腺體結(jié)構(gòu)異型性明顯；細(xì)胞

由柱狀變?yōu)榱⒎叫?，?xì)胞核大、核漿比增高、核仁明顯；核

分裂象增多，可見病理性核分裂。特別重要的是細(xì)胞核延伸

至腺體腔側(cè)面、細(xì)胞極性喪失。對(duì)息肉樣病變，也可使用高

級(jí)別腺瘤。

3.早期胃癌（earlygastriccarcinoma）：局限于黏膜或黏

膜下層的浸潤(rùn)性癌，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.進(jìn)展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）：癌組織侵

達(dá)肌層或更深者，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

5.食管胃交界部腺癌（adenocarcinomaofthe

esophagogastricjunction）：食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃

交界部的腺癌。解剖學(xué)上食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟?/p>

狀胃的部位，即食管末端和胃的起始，相當(dāng)于腹膜返折水平

或希氏角或食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定

一致。

（四）病理診斷分型、分級(jí)和分期方案

1.組織學(xué)分型（見附錄）：推薦同時(shí)使用WHO（消化系

統(tǒng)腫瘤）和Lauren分型（腸型、彌漫型、混合型，未分型）。

2.組織學(xué)分級(jí)：依據(jù)腺體的分化程度分為高分化、中分

化和低分化（高級(jí)別、低級(jí)別）。

3.胃癌分期：推薦美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）和國(guó)際抗癌

聯(lián)盟（UICC）聯(lián)合制定的分期。

4.新輔助治療后根治術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)評(píng)估（見附錄）：

新輔助治療后病理學(xué)改變的基本特征包括腫瘤細(xì)胞退變、消

退，大片壞死、纖維組織增生、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、鈣鹽沉

積等?？赡艹霈F(xiàn)大的無細(xì)胞黏液湖，不能將其認(rèn)為是腫瘤殘

余。胃癌的療效分級(jí)系統(tǒng)宜采用美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)（College

ofAmericanPathologists,CAP）/美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（The

NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南的標(biāo)準(zhǔn)。

9.pTNM分期。

（五）內(nèi)鏡下切除病理報(bào)告中的幾個(gè)問題

1.腫瘤侵犯深度

2.切緣情況

3.脈管侵犯情況

4.有無潰瘍和黏膜其他病變

5.pTl低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應(yīng)當(dāng)再行外科

手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)

后需定期隨訪。

6.預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管

浸潤(rùn)，切緣陽性。

7.陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可

見癌細(xì)胞。

四、內(nèi)科治療

化學(xué)藥物治療

分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療和轉(zhuǎn)化治療，應(yīng)

當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，排除禁忌證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的

指導(dǎo)下施行。化療應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的疾病分期、年齡、體

力狀況、治療風(fēng)險(xiǎn)、生活質(zhì)量及患者意愿等，避免治療過度

或治療不足。及時(shí)評(píng)估化療療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng),

并酌情調(diào)整藥物和(或)劑量。按照RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(見

附錄)評(píng)價(jià)療效。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照NCI-CTC標(biāo)準(zhǔn)。

1.姑息化療

目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)

生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無

法切除、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或姑息性切除術(shù)后的患者。禁忌用于

嚴(yán)重器官功能障礙，不可控制的合并疾病及預(yù)計(jì)生存期不足

3個(gè)月者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿咯唳(5-FU)、

卡培他濱、替吉奧、順粕、奧沙利的、紫杉醇、多西他賽、

白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治療藥物包括：

曲妥珠單抗、阿帕替尼。化療方案包括2藥聯(lián)合或3藥聯(lián)合

方案，2藥方案包括：5-FU/LV+順方(FP)、卡培他濱+順柏

(XP)、替吉奧+順黃I(SP)、5-FU+奧沙利箱(FOLFOX)、

卡培他濱+奧沙利專白（XELOX）、替吉奧+奧沙利隹）（SOX）、

卡培他濱+紫杉醇、卡培他濱+多西他賽、5-FU+伊立替康

（FOLFIRI）等。對(duì)HER2表達(dá)呈陽性（免疫組化染色呈+++,

或免疫組化染色呈++且FISH檢測(cè)呈陽性）的晚期胃癌患者,

可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠

單抗。既往2個(gè)化療方案失敗的晚期胃癌患者，身體狀況良

好情況下，可考慮單藥阿帕替尼治療。

姑息化療注意事項(xiàng)如下。

①胃癌是異質(zhì)性較強(qiáng)的惡性腫瘤，治療困難，積極鼓勵(lì)

患者盡量參加臨床研究。

②對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌患者，3藥方案適用于腫瘤負(fù)荷

較大且體力狀況較好者。而單藥化療適用于高齡、體力狀況

差或臟器功能輕度不全患者。

③對(duì)于經(jīng)系統(tǒng)化療疾病控制后的患者，仍需定期復(fù)查,

根據(jù)回顧性及觀察性研究，標(biāo)準(zhǔn)化療后序貫單藥維持治療較

標(biāo)準(zhǔn)化療可改善生活質(zhì)量，減輕不良反應(yīng)，一般可在標(biāo)準(zhǔn)化

療進(jìn)行4?6周期后進(jìn)行。

④腹膜轉(zhuǎn)移是晚期胃癌患者的特殊轉(zhuǎn)移模式，常因伴隨

癌性腹水、癌性腸梗阻影響患者進(jìn)食及生活質(zhì)量。治療需根

據(jù)腹脹等進(jìn)行腹水引流及腹腔灌注化療，改善一般狀況，擇

期聯(lián)合全身化療。

2.輔助化療

輔助化療適用于D2根治術(shù)后病理分期為H期及HI期者。

Ia期不推薦輔助化療，對(duì)于Ib期胃癌是否需要進(jìn)行術(shù)后

輔助化療，目前并無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但淋巴結(jié)陽性患

者(pTINIMO)可考慮輔助化療，對(duì)于pT2N0M0的患者，年

輕(<40歲)、組織學(xué)為低分化、有神經(jīng)束或血管、淋巴管

浸潤(rùn)因素者進(jìn)行輔助化療，多采用單藥，有可能減少?gòu)?fù)發(fā)。

聯(lián)合化療在6個(gè)月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化

療方案推薦氟尿喀噴類藥物聯(lián)合箱類的兩藥聯(lián)合方案。對(duì)體

力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟

尿喀咤類藥物的單藥化療。

輔助化療注意事項(xiàng)如下。

①輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常時(shí)，一

般在術(shù)后4周開始。特別注意患者術(shù)后進(jìn)食需恢復(fù)，圍手術(shù)

期并發(fā)癥需緩解。

②其他氟尿咯噫類藥物聯(lián)合庫白類的兩藥聯(lián)合方案也可

考慮在輔助化療應(yīng)用。最新研究提示在III期胃癌術(shù)后使用多

西他賽聯(lián)合替吉奧膠囊較單藥替吉奧膠囊預(yù)后改善，多西他

賽聯(lián)合替吉奧有可能成為輔助化療的另一個(gè)選擇。

③觀察性研究提示n期患者接受單藥與聯(lián)合化療生存

受益相仿，但ni期患者從聯(lián)合治療中獲益更明顯。同時(shí)需結(jié)

合患者身體狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病、病理類型綜合考慮，選

擇單藥口服或聯(lián)合化療。

④輔助化療期間需規(guī)范合理的進(jìn)行劑量調(diào)整，密切觀察

患者營(yíng)養(yǎng)及體力狀況，務(wù)必保持體重，維持機(jī)體免疫功能。

聯(lián)合化療不能耐受時(shí)可減量或調(diào)整為單藥，在維持整體狀況

時(shí)盡量保證治療周期。

3.新輔助化療

對(duì)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4、N+）,推薦新

輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用箱類與氟尿喀咤類聯(lián)合的兩藥方案，或

在兩藥方案基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類組成三藥聯(lián)合的化療方案，不

宜單藥應(yīng)用。新輔助化療的時(shí)限一般不超過3個(gè)月，應(yīng)當(dāng)及

時(shí)評(píng)估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。

術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者

延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則

更換方案或加用靶向藥物如阿帕替尼等。

新輔助化療注意事項(xiàng)如下。

①三藥方案是否適應(yīng)于全部新輔助化療人群，特別是東

方人群，尚存爭(zhēng)議。小樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究未顯示三藥

方案較兩藥方案療效更優(yōu)，生存獲益更加明顯。我國(guó)進(jìn)行了

多項(xiàng)兩藥方案的前瞻性臨床研究，初步顯示了良好的療效和

圍手術(shù)期安全性。建議根據(jù)臨床實(shí)踐情況，在多學(xué)科合作的

基礎(chǔ)上，與患者及家屬充分溝通。

②對(duì)于達(dá)到pCR的患者，考慮為治療有效患者，結(jié)合術(shù)

前分期，原則上建議繼續(xù)術(shù)前化療方案。

③新輔助化療療效欠佳患者，應(yīng)由MDT團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估

手術(shù)的價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)，放療的時(shí)機(jī)和意義，術(shù)后藥物治療的選

擇等，與患者及家屬詳細(xì)溝通。

4.轉(zhuǎn)化治療

對(duì)于初始不可切除但不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃

癌患者，可考慮化療，或同步放化療，爭(zhēng)取腫瘤縮小后轉(zhuǎn)化

為可切除。單純化學(xué)治療參考新輔助化療方案；同步放化療

參見放療章節(jié)。

注意事項(xiàng)如下。

①不可切除的腫瘤學(xué)原因是本節(jié)探討人群，包括原發(fā)腫

瘤外侵嚴(yán)重，或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定、融合成團(tuán)，與周圍正

常組織無法分離或已包繞大血管；因患者身體狀況基礎(chǔ)疾病

等不能切除者，轉(zhuǎn)化治療不適用，可參考姑息化療及放療。

②腫瘤的可切除性評(píng)估，需以腫瘤外科為主，借助影像

學(xué)、內(nèi)鏡等多種手段，必要時(shí)進(jìn)行PET—CT和（或）腹腔鏡

探查，精準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期，制訂總體治療策略。

③不同于新輔助化療，轉(zhuǎn)化治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更多來

源于晚期胃癌的治療經(jīng)驗(yàn)，只有腫瘤退縮后才可能實(shí)現(xiàn)R0

切除，故更強(qiáng)調(diào)高效縮瘤，在患者能耐受的情況下，可相對(duì)

積極考慮3藥化療方案。

④初步研究提示同步放化療較單純放療或單純化療可

能實(shí)現(xiàn)更大的腫瘤退縮，但目前其適應(yīng)人群、引入時(shí)機(jī)等均

需進(jìn)一步探索，建議在臨床研究中開展；在臨床實(shí)踐中，建

議由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估，確定最佳治療模式。

⑤初始診斷時(shí)不伴有其他非治愈因素而僅有單一遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移，且技術(shù)上可切除的胃癌，是一類特殊人群，例如僅伴

有肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜脫落細(xì)胞學(xué)陽

性或局限性腹膜轉(zhuǎn)移。在隊(duì)列研究中顯示通過轉(zhuǎn)化治療使腫

瘤縮小后，部分患者實(shí)現(xiàn)R0切除術(shù)，但目前僅推薦在臨床

研究中積極考慮。在臨床實(shí)踐中，必須由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全面評(píng)

估，綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、身體狀況、依從性、

社會(huì)支持度、轉(zhuǎn)移部位、病理類型、轉(zhuǎn)化治療的療效和不良

反應(yīng)以及手術(shù)之外的其他選擇等，謹(jǐn)慎判斷手術(shù)的獲益和風(fēng)

險(xiǎn)。

⑥胃癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)，應(yīng)首先評(píng)估再切除的可能性;

如為根治術(shù)后發(fā)生的單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，除上述⑤涉及之外，尚

需考慮首次手術(shù)分期、輔助治療方案、DFS時(shí)間、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

因素等綜合判定。

⑦經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后，推薦由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)再次評(píng)估根治手

術(shù)的可行性及可能性，需與患者及家屬充分溝通治療風(fēng)險(xiǎn)及

獲益。余圍手術(shù)期的療效評(píng)估、安全性管理等同新輔助化療。

（二）放射治療（詳見放療科規(guī)范）

放療是惡性腫瘤的重要治療手段之一。根據(jù)臨床隨訪研

究數(shù)據(jù)和尸檢數(shù)據(jù)，提示胃癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

風(fēng)險(xiǎn)很高，因此只有多個(gè)學(xué)科的共同參與，才能有效地將手

術(shù)、化療、放療、分子靶向治療等結(jié)合為一體，制訂出合理

的治療方案，使患者獲益。對(duì)于局部晚期胃癌，美國(guó)NCCN

指南或歐洲ESMO指南均推薦圍手術(shù)期放化療的治療模式，

使局部晚期胃癌的治療療效取得了提高。隨著D2手術(shù)的開

展和廣泛推廣，放療的適應(yīng)證以及放療的范圍都成為學(xué)者探

討的熱點(diǎn)。目前現(xiàn)有的研究證據(jù)，局部晚期胃癌接受術(shù)前/

術(shù)后同步放化療聯(lián)合圍手術(shù)期化療的治療模式，有望獲得進(jìn)

一步改善局部復(fù)發(fā)、局部區(qū)域復(fù)發(fā)和無病生存率。

1.放療指證

（1）一般情況好，KPSN70分或ECOG0~2分

（2）局部晚期胃癌的術(shù)前放療

對(duì)于可手術(shù)切除或者潛在可切除的局部晚期胃癌，采用

術(shù)前放療同步化療或聯(lián)合誘導(dǎo)化療可提高R0手術(shù)切除率以

及pCR率，改善長(zhǎng)期預(yù)后。

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

臨床診斷：T3、T4和（或）局部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（3）不可手術(shù)切除的胃癌

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

外科評(píng)估臨床診斷：

T4bo

（4）拒絕接受手術(shù)治療或因內(nèi)科疾病原因不能耐受手

術(shù)治療的胃癌

（5）術(shù)后輔助放療

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

非根治性切除，有腫瘤殘存，切緣陽性。

<D2手術(shù)：術(shù)后病理提示T3、T4和（或）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

D2手術(shù)：術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（6）局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌

如果無法再次手術(shù)且未曾接受過放療，身體狀況允許，

可考慮同步化放療，化放療后6?8周評(píng)價(jià)療效，期望爭(zhēng)取

再次手術(shù)。

（7）晚期胃癌的減癥放療

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者，推薦可通過照射原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶,

實(shí)施緩解梗阻、壓迫、出血或疼痛為目的的減癥治療，以提

高患者生存質(zhì)量。僅照射原發(fā)灶及引起癥狀的轉(zhuǎn)移病灶，照

射劑量根據(jù)病變大小、位置及耐受程度判定給予常規(guī)劑量或

高劑量。

（三）同步化療

同步化療方案單藥首選替吉奧或者卡培他濱。有條件的

醫(yī)院可開展聯(lián)合靜脈化療的臨床研究。

替吉奧劑量：

體表面積劑量（以

替加氟計(jì)）

<1.25m240mg/次

1.25-<1.5m250mg/次

>1.5m260mg/次

卡培他濱劑量:800mg/m2放療日口服bid

正常組織限量__________________________

器官限量

肺V20V25%

心臟V30<30%

脊髓Dmax<45G

y

腎臟V20<25%

小腸V45<195c

C

肝臟V30<30%

Dmean<25

Gy

(四)靶向治療

1.曲妥珠單抗

(1)適應(yīng)證

對(duì)人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)過表達(dá)(免疫組化染

色呈+++,或免疫組化染色呈++且FISH檢測(cè)呈陽性)的晚期

胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者，推薦在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使

用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。適應(yīng)人群為既往未接受過

針對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病的一線治療患者，或既往未接受過抗HER2

治療的二線及以上治療患者。

(2)禁忌證

既往有充血性心力衰竭病史、高危未控制心律失常、需

要藥物治療的心絞痛、有臨床意義瓣膜疾病、心電圖顯示透

壁心肌梗死和控制不佳的高血壓。

(3)治療前評(píng)估及治療中監(jiān)測(cè)

曲妥珠單抗不良反應(yīng)主要包括心肌毒性、輸液反應(yīng)、血

液學(xué)毒性和肺毒性等。因此在應(yīng)用前需全面評(píng)估病史、體力

狀況、基線腫瘤狀態(tài)、HER2狀態(tài)以及心功能等。在首次輸注

時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)輸液反應(yīng)，并在治療期間密切監(jiān)測(cè)左室射血分

數(shù)(LVEF)oLVEF相對(duì)治療前絕對(duì)降低216%或者LVEF低于

當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的該參數(shù)正常值范圍且相對(duì)治療前絕對(duì)降低

”0%時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單抗治療。

(4)注意事項(xiàng)

①根據(jù)ToGA研究結(jié)果，對(duì)于HER2陽性胃癌，推薦在

5-FU/卡培他濱聯(lián)合順粕基礎(chǔ)上聯(lián)合曲妥珠單抗。除此之外,

多項(xiàng)n期臨床研究評(píng)估了曲妥珠單抗聯(lián)合其他化療方案，也

有較好的療效和安全性，如紫杉醇、卡培他濱聯(lián)合奧沙利黃I、

替吉奧聯(lián)合奧沙利隹I、替吉奧聯(lián)合順粕等。但不建議與;1環(huán)

類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

②一線化療進(jìn)展后的HER2陽性晚期胃癌患者，如一線

已應(yīng)用過曲妥珠單抗，跨線應(yīng)用的高級(jí)別循證依據(jù)尚缺乏,

有條件的情況下建議再次活檢，盡管國(guó)內(nèi)多中心前瞻性觀察

性研究初步結(jié)果顯示二線繼續(xù)應(yīng)用曲妥珠單抗聯(lián)合化療可

延長(zhǎng)mPFS,但暫不建議在臨床實(shí)踐中考慮。

③其他以HER2為靶點(diǎn)的藥物有抗HER2單克隆抗體帕妥

珠單抗、小分子酪氨酸激酶抑制劑拉帕替尼、藥物偶聯(lián)抗

HER2單克隆抗體TDM-1等，目前這些藥物的臨床研究均未

獲得陽性結(jié)果，均不推薦在臨床中應(yīng)用。

2.阿帕替尼

(1)適應(yīng)證

甲磺酸阿帕替尼是我國(guó)自主研發(fā)新藥，是高度選擇

VEGFR-2抑制劑，其適應(yīng)證是晚期胃或胃食管結(jié)合部腺癌患

者的三線及三線以上治療，且患者接受阿帕替尼治療時(shí)一般

狀況良好。

(2)禁忌證

同姑息化療，但需特別注意患者出血傾向、心腦血管系

統(tǒng)基礎(chǔ)病和腎臟功能。

(3)治療前評(píng)估及治療中監(jiān)測(cè)

阿帕替尼的不良反應(yīng)包括血壓升高、蛋白尿、手足綜合

征、出血、心臟毒性和肝臟毒性等。治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

出血風(fēng)險(xiǎn)、心電圖和心臟功能、肝臟功能等。

(4)注意事項(xiàng)

①目前不推薦在臨床研究以外中，叩atinib聯(lián)合或單藥

應(yīng)用于一線及二線治療。

②前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，早期出現(xiàn)的高血壓、蛋白尿或手足

綜合征者疾病控制率、無復(fù)發(fā)生存及總生存有延長(zhǎng)，因此積

極關(guān)注不良反應(yīng)十分重要，全程管理，合理調(diào)整劑量，謹(jǐn)慎

小心嘗試再次應(yīng)用。

③重視患者教育，對(duì)于體力狀態(tài)評(píng)分EC0GN2、四線化

療以后、胃部原發(fā)灶未切除、骨髓功能儲(chǔ)備差、年老體弱或

瘦小的女性患者，為了確?；颊叩陌踩院吞岣咭缽男?，可

先從低劑量如500mgqd開始口服。

(五)免疫治療

在晚期胃癌的三線或二線治療中已有前瞻性研究結(jié)果

支持免疫檢查點(diǎn)抑制劑可改善生存期。目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)新型

抗PD1抗體正在申請(qǐng)適應(yīng)證，如納武單抗和派姆單抗，分別

已在日本或美國(guó)獲批適應(yīng)證，分別為三線治療以上的晚期胃

腺癌，或PD-L1陽性的二線治療及以上的胃腺癌，另外，派

姆單抗亦被批準(zhǔn)用于所有MSI-H或dMMR的實(shí)體瘤患者的三

線治療。預(yù)計(jì)今年在我國(guó)將有國(guó)內(nèi)外相關(guān)藥物上市，目前建

議患者積極參加臨床研究。

(六)胃癌的介入治療

胃癌介入治療主要包括針對(duì)胃癌、胃癌肝轉(zhuǎn)移、胃癌相

關(guān)出血以及胃出口梗阻的微創(chuàng)介入治療。

1.胃癌的介入治療：經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞(Transcatheter

arterialembolization,TAE)、化療栓塞(Transcatheterarterial

chemoembolization,TACE)或灌注化療(Transcatheterarterial

infusion,TAI)可應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌和不可根治胃癌的姑息

治療或輔助治療，其療效尚不確切，需大樣本、前瞻性研究

進(jìn)一步證實(shí)。

2.胃癌肝轉(zhuǎn)移的介入治療：介入治療可作為胃癌肝轉(zhuǎn)移

瘤除外科手術(shù)切除之外的局部微創(chuàng)治療方案。主要包括消融

治療、TAE、TACE及TAI等。

3.胃癌相關(guān)出血的介入治療：介入治療(如TAE)對(duì)于

胃癌相關(guān)出血（包括胃癌破裂出血、胃癌轉(zhuǎn)移灶出血及胃癌

術(shù)后出血等）具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過選擇性或超選擇性動(dòng)脈

造影明確出血位置，并選用合適的栓塞材料進(jìn)行封堵，可迅

速、高效地完成止血，同時(shí)緩解出血相關(guān)癥狀。

4.胃出口梗阻的介入治療：晚期胃癌患者可出現(xiàn)胃出口

惡性梗阻相關(guān)癥狀，通過X線引導(dǎo)下支架植入等方式，達(dá)到

緩解梗阻相關(guān)癥狀、改善患者生活質(zhì)量的目的。

（七）中醫(yī)藥治療

1.中醫(yī)藥治療有助于改善手術(shù)后并發(fā)癥，減輕放、化療

的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，可以作為胃癌治療重要

的輔助手段。對(duì)于高齡、體質(zhì)差、病情嚴(yán)重而無法耐受西醫(yī)

治療的患者，中醫(yī)藥治療可以作為輔助的治療手段。

2.除了采用傳統(tǒng)的辯證論治的診療方法服用中草藥之外,

亦可以采用益氣扶正、清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)類中

成藥進(jìn)行治療。

3.對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的癌前病變（如慢性萎縮性胃炎、胃腺

瘤型息肉、殘胃炎、胃潰瘍等）可選擇中醫(yī)藥治療，且需要

加以飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的調(diào)整，可能延緩腫瘤的發(fā)生。

（八）支持治療

胃癌支持/姑息治療目的在于緩解癥狀、減輕痛苦、改善

生活質(zhì)量、處理治療相關(guān)不良反應(yīng)、提高抗腫瘤治療的依從

性。所有胃癌患者都應(yīng)全程接受支持/姑息治療的癥狀篩查、

評(píng)估和治療。既包括出血、梗阻、疼痛、惡心/嘔吐等常見軀

體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題。同時(shí)，

應(yīng)對(duì)癌癥生存者加強(qiáng)相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。

1.胃癌患者支持/姑息治療的基本原則

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將胃癌支持/姑息治療整合到腫瘤治療的全

過程中，所有胃癌患者都應(yīng)在他們治療早期加入支持/姑息治

療、在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間或根據(jù)臨床指征篩查支持/姑息治療的需求。

支持/姑息的專家和跨學(xué)科的多學(xué)科協(xié)作治療組（MDT）,包

括腫瘤科醫(yī)師、支持/姑息治療醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工

作者、藥劑師、精神衛(wèi)生專業(yè)人員等方面的專業(yè)人員，給予

患者及家屬實(shí)時(shí)的相關(guān)治療。

2.胃癌患者支持/姑息治療的管理

（1）出血

胃癌患者出血包括急性、慢性出血。急性出血是胃癌患

者常見的癥狀，可能是腫瘤直接出血或治療引起的出血。

①急性出血應(yīng)對(duì)生命體征及循環(huán)狀況監(jiān)測(cè)，及早進(jìn)行液

體復(fù)蘇（血容量補(bǔ)充、血管活性藥物等），給予抑酸等止血

措施。出現(xiàn)急性嚴(yán)重出血（嘔血或黑便）的患者應(yīng)立刻進(jìn)行

內(nèi)鏡檢查評(píng)估。

②雖然內(nèi)鏡治療最初可能有效，但再次出血的概率非常

高。

③普遍可用的治療選擇包括注射療法、機(jī)械療法（例如

內(nèi)鏡夾）、消融療法（例如氫等離子凝固）或這些方法的組

合。

④血管造影栓塞技術(shù)可能適用于內(nèi)鏡治療無效的情況。

⑤外照射放射治療可以有效地控制多個(gè)小血管的急性

和慢性消化道出血。

⑥胃癌引起的慢性失血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、

外放射治療等。對(duì)于存在貧血的患者可根據(jù)病情，酌情給予

促紅細(xì)胞生成類藥物（ESAs）、鐵劑、葉酸、維生素B12等

藥物。

（2）梗阻

對(duì)于合并惡性胃梗阻的患者，支持/姑息治療的主要目的

是減少惡心/嘔吐，并且在可能的情況下允許恢復(fù)口服進(jìn)食。

①內(nèi)鏡：放置腸內(nèi)支架緩解出口梗阻或放置食管支架緩

解食管胃結(jié)合部/胃賁門梗阻。

②手術(shù)：可選擇胃空腸吻合術(shù)，對(duì)于一些選擇性患者行

胃切除術(shù)。

③某些患者可選擇體外放射治療及化療。

④當(dāng)梗阻不可逆時(shí)，可通過行胃造口術(shù)以減輕梗阻的癥

狀（不適合進(jìn)行內(nèi)鏡腔內(nèi)擴(kuò)張或擴(kuò)張無效者）。如果腫瘤位

置許可，經(jīng)皮、內(nèi)鏡、手術(shù)或介入放射學(xué)放置胃造痿管行胃

腸減壓。對(duì)于伴中部或遠(yuǎn)端胃梗阻、不能進(jìn)食的患者，如果

腫瘤位置許可，可放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。

⑤如果存在腹水，應(yīng)先引流腹水再放置胃造櫻管以減少

感染相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）疼痛

①患者的主訴是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛治療前必須評(píng)

估患者的疼痛強(qiáng)度。疼痛評(píng)估首選數(shù)字疼痛分級(jí)法，評(píng)估內(nèi)

容包括疼痛的病因、特點(diǎn)、性質(zhì)、加重或緩解因素、疼痛對(duì)

患者日常生活的影響、鎮(zhèn)痛治療的療效和副作用等，評(píng)估時(shí)

還要明確患者是否存在腫瘤急癥所致的疼痛，以便立即進(jìn)行

相應(yīng)治療。

②世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯鎮(zhèn)痛原則仍是臨床鎮(zhèn)痛

治療應(yīng)遵循的最基本原則，阿片類藥物是癌痛治療的基石,

必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素、抗驚厥藥等輔助藥物，并關(guān)注鎮(zhèn)痛

藥物的不良反應(yīng)。

③80%以上的癌痛可通過藥物治療得以緩解，少數(shù)患者

需非藥物鎮(zhèn)痛手段，包括外科手術(shù)、放療止痛、微創(chuàng)介入治

療等，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，積極開展學(xué)科間的協(xié)作。

（4）惡心/嘔吐

①化療所致的惡心/嘔吐的藥物選擇應(yīng)基于治療方案的

催吐風(fēng)險(xiǎn)、既往的止吐經(jīng)驗(yàn)及患者自身因素，進(jìn)行充分的動(dòng)

態(tài)評(píng)估以進(jìn)行合理管理。

②惡心/嘔吐可能與消化道梗阻有關(guān)，因此應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡或

透視檢查評(píng)估以確定是否存在梗阻。

③綜合考慮其他潛在致吐因素：如前庭功能障礙、腦轉(zhuǎn)

移、電解質(zhì)不平衡、輔助藥物治療（包括阿片類）、胃肌輕

癱：腫瘤本身、化療誘導(dǎo)或由其他原因引起（如糖尿?。?、

惡性腹水、心理生理學(xué)（包括焦慮、預(yù)期性惡心/嘔吐）。

④生活方式管理可能有助于減輕惡心/嘔吐，如少吃多餐,

選擇健康食品，控制食量，忌冷忌熱。飲食會(huì)診也可能有用。

（5）營(yíng)養(yǎng)

首先需要正確評(píng)定每個(gè)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，篩選出具

備營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)證的患者，及時(shí)給予治療；為了客觀評(píng)價(jià)營(yíng)

養(yǎng)治療的療效，需要在治療過程中不斷進(jìn)行再評(píng)價(jià)，以便及

時(shí)調(diào)整治療方案。

①惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

②現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）及患者營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估表

（PG-SGA）o

③NRS評(píng)分＜3分者雖然沒有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)在其住院

期間每周篩查1次。NRS評(píng)分23分者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要

根據(jù)患者的臨床情況，制訂基于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予營(yíng)

養(yǎng)干預(yù)。

④PG-SGA評(píng)分0?1分時(shí)不需要干預(yù)措施，治療期間保

持常規(guī)隨診及評(píng)價(jià)。PG-SGA評(píng)分2?3分由營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)師或

醫(yī)師進(jìn)行患者或患者家庭教育，并可根據(jù)患者存在的癥狀和

實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果進(jìn)行藥物干預(yù)。PG-SGA評(píng)分4?8分由營(yíng)

養(yǎng)師進(jìn)行干預(yù)，并可根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，與醫(yī)師和護(hù)師聯(lián)

合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。PG-SGA評(píng)分9分急需進(jìn)行癥狀改善和（或）

同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

⑤詢問病史、體格檢查及部分實(shí)驗(yàn)室檢查有助于了解惡

性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因及嚴(yán)重程度，以對(duì)患者進(jìn)行

綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。

⑥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定應(yīng)與抗腫瘤治療的影

像學(xué)療效評(píng)價(jià)同時(shí)進(jìn)行，以全面評(píng)估抗腫瘤治療的受益。

（6）心理痛苦

①心理痛苦是心理（即：認(rèn)知、行為、情感）、社會(huì)、

精神和（或）軀體上的多重因素決定的不愉快的體驗(yàn)，可能

會(huì)影響患者應(yīng)對(duì)腫瘤、軀體癥狀以及治療的能力。心理痛苦

包括了如抑郁、焦慮、恐慌、社會(huì)隔絕以及存在性危機(jī)。

②心理痛苦應(yīng)在疾病的各個(gè)階段及所有環(huán)境下及時(shí)識(shí)

別、監(jiān)測(cè)記錄和處理。

③應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行心理痛苦的評(píng)估和管理。組

建跨學(xué)科MDT治療組對(duì)患者及家屬的心理痛苦進(jìn)行管理和

治療。

（7）厭食/惡液質(zhì)

①評(píng)估體重下降的原因及嚴(yán)重程度，建議及早治療可逆

的厭食原因（口腔感染、心理原因、疼痛、便秘、惡心/嘔吐

等），評(píng)估影響進(jìn)食的藥物等。

②考慮制訂適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)計(jì)劃，積極給予營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)

或腸外營(yíng)養(yǎng)）。

（8）其他癥狀

①便秘：出現(xiàn)便秘時(shí)，需評(píng)估便秘原因及嚴(yán)重程度，排

出梗阻、糞便堵塞、治療其他引起的便秘。排除其他原因后，

可給予緩瀉劑、胃腸動(dòng)力藥物、灌腸等治療。積極給予預(yù)防

治療，如多喝水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防性用藥等。

②睡眠/覺醒障礙：評(píng)估睡眠/覺醒障礙的類型及嚴(yán)重程

度，患者對(duì)死亡/疾病的恐懼和焦慮，以及治療相關(guān)影響因素。

提供睡眠衛(wèi)生教育；提供認(rèn)知行為療法治療。對(duì)于難治性的

睡眠/覺醒障礙應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下給予藥物治療。

3.胃癌生存者健康行為的輔導(dǎo)

(1)終生保持一個(gè)健康的體重。特別是在胃癌術(shù)后，

應(yīng)定期監(jiān)測(cè)體重，鼓勵(lì)少食多餐，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至營(yíng)養(yǎng)師或營(yíng)

養(yǎng)部門進(jìn)行個(gè)體化輔導(dǎo)，關(guān)注并積極評(píng)估處理引起體重減輕

的醫(yī)療和(或)心理社會(huì)的因素。

(2)重視植物來源的健康飲食，根據(jù)治療后遺癥(例

如：傾倒綜合征、腸功能障礙)按需調(diào)整。

(3)采取健康的的生活方式，適當(dāng)參與體力活動(dòng)。目

標(biāo)：盡量每日進(jìn)行至少30分鐘的中等強(qiáng)度的活動(dòng)。

(4)限制飲酒。

(5)建議戒煙。

(九)隨訪

隨訪/監(jiān)測(cè)的主要目的是發(fā)現(xiàn)尚可接受潛在根治為目的

治療的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或第二原發(fā)胃癌，并及

時(shí)干預(yù)處理，以提高患者的總生存，改善生活質(zhì)量。目前尚

無高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持何種隨訪/監(jiān)測(cè)策略是最佳的。

隨訪應(yīng)按照患者個(gè)體化和腫瘤分期的原則，如果患者身體狀

況不允許接受一旦復(fù)發(fā)而需要的抗癌治療，則不主張對(duì)患者

進(jìn)行常規(guī)腫瘤隨訪/監(jiān)測(cè)。

胃癌術(shù)后的胃鏡隨訪主要目的是在胃鏡下發(fā)現(xiàn)新生腫

瘤或原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，很少發(fā)生胃的吻合口局部復(fù)發(fā)，胃鏡下

可觀察吻合口情況并取胃的局部組織活檢以判斷腫瘤復(fù)發(fā)

情況。胃鏡檢查的策略：推薦術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，每

次胃鏡檢查行病理活檢若發(fā)現(xiàn)有高級(jí)別不典型增生或者胃

癌復(fù)發(fā)證據(jù)，則需在1年內(nèi)復(fù)查。建議患者每年進(jìn)行1次胃

鏡檢查。對(duì)全胃切除術(shù)后，發(fā)生大細(xì)胞性貧血者，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充

維生素B12和葉酸。

PET/CT.MRI檢查僅推薦用于臨床懷疑復(fù)發(fā)，合并常規(guī)

影像學(xué)檢查為陰性時(shí)，比如，持續(xù)CEA升高，腹部CT檢查

或超聲為陰性。目前不推薦將PET/CT檢查列為常規(guī)隨訪/監(jiān)

測(cè)手段。隨訪的具體方法及頻率詳見表7。

表7胃癌治療后隨訪要求及規(guī)范

目的基本策略

隨訪頻率

開始頭3年每6個(gè)月1次，然后每14

早期胃癌根治1次，至術(shù)后5年

性術(shù)后隨訪隨訪內(nèi)容：（無特指即為每次）

a）臨床病史

b）體格檢查

c）血液學(xué)檢查（CEA和CA19-9）

d）（PS）功能狀態(tài)評(píng)分

e）體重監(jiān)測(cè)

f）每年1次超聲或胸、腹CT檢查（:

CEA提示異常時(shí)）

進(jìn)展期胃癌根隨訪/監(jiān)測(cè)頻率

治性術(shù)后及不可切頭2年每3個(gè)月1次，然后6個(gè)月12

除姑息性治療隨訪至5年

隨訪/監(jiān)測(cè)內(nèi)容：（無特指即為每次）

a）臨床病史

b）體格檢查

c）血液學(xué)檢查（CEA和CA19-9）

d）（PS）功能狀態(tài)評(píng)分

e）體重監(jiān)測(cè)

f）每6個(gè)月1次超聲或胸、腹CT檢查（2

CEA提示異常時(shí)）

癥狀惡化及新隨時(shí)隨訪

發(fā)癥狀

附錄一：AJCC/UICC胃癌TNM分期（第8版）

附錄二：胃癌組織學(xué)類型和分級(jí)

附錄三：胃癌的大體分型

附錄四：胃癌病理學(xué)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)模板

附錄五：胃癌影像學(xué)報(bào)告規(guī)范

附錄六：胃癌影像診斷流程

附錄七：胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)

附錄八：不同部位胃癌的各組淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)

附錄九：胃腫瘤的解剖部位編碼

附錄十：胃食管結(jié)合部示意圖

附錄H—：胃食管結(jié)合部腫瘤Siewert分型

附錄十二：胃癌CT分期征象及報(bào)告參考

附錄十三：胃癌超聲內(nèi)鏡（EUS）分期征象

附錄十四：胃癌常用系統(tǒng)治療方案

附錄十五：胃癌常用靶向治療藥物

附錄十六：胃癌放射及化學(xué)治療療效判定基本標(biāo)準(zhǔn)

附錄十七：腫瘤術(shù)前輔助治療療效評(píng)估（腫瘤退縮分級(jí)

TRG）

附錄一：AJCC/UICC胃癌TNM分期（第八版）

原發(fā)腫瘤（T）

T

x原發(fā)腫瘤無法評(píng)估

T

0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

T原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層，高度不典

is型增生

T

1腫瘤侵犯固有層，黏膜肌層或黏膜下層

T

la腫瘤侵犯固有層或黏膜肌層

T

1b腫瘤侵犯黏膜下層

T

2腫瘤侵犯固有肌層*

T腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜

3或鄰近結(jié)構(gòu)**,***

T

4腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)**,***

T

4a腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）

T

4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

N

x區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估

N

0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

N

11?2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N

23?6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N

37個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N

3a7?15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N

3b16個(gè)或16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

M

0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M

1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

組織學(xué)分級(jí)（G）

G

x分級(jí)無法評(píng)估

G高分化

1

G

2中分化

G

3低分化，未分化

*腫瘤可以穿透固有肌層達(dá)胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶或大

小網(wǎng)膜，但沒有穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜。在這種情況

下，原發(fā)腫瘤的分期為T3。如果穿透覆蓋胃韌帶或網(wǎng)膜的臟

層腹膜，則應(yīng)當(dāng)被分為T4期。

**胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝臟、膈肌、胰腺、

腹壁、腎上腺、腎臟、小腸以及后腹膜。

***經(jīng)胃壁內(nèi)擴(kuò)展至十二指腸或食管的腫瘤不考慮為侵

犯鄰近結(jié)構(gòu)，而是應(yīng)用任何這些部位的最大浸潤(rùn)深度進(jìn)行分

期。

臨床分期（cTNM）

0期TisNOMO

I期T1NOMO

T2NOMO

IIAN1

期T1?3MO

T23MO

IIB

期T3NOMO

T4aNOMO

N1

III期T3?3MO

N1

T4a?3MO

IVA任何

期T4bNMO

IVB任何任何

期TNMl

病理分期（pTNM）

0期TisNOMO

IA

T1NOMO

期

IB

T1N1MO

期

T2NOMO

11A

T1N2MO

期

T2N1MO

T3NOMO

IIBT1N3aMO

期

T2N2MO

T3N1MO

T4aNOMO

IIIA

T2N3aMO

期

T3N2MO

T4aN1MO

T4aN2MO

T4bNOMO

IIIB

T1N3bMO

期

T2N3bMO

T3N3aMO

T4aN3aMO

T4bN1MO

T4bN2MO

IIIC

T3N3bMO

期

T4aN3bMO

T4bN3aMO

T4bN3bMO

IV期任何任何Ml

TN

新輔助治療后分期（ypTNM）

I期T1NOMO

T2NOMO

T1N1MO

n期T3NOMO