醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，制定本監(jiān)測制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門及其工作人員在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等活動(dòng)中涉及醫(yī)院感染管理監(jiān)測的相關(guān)工作。3.職責(zé)分工醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和決策醫(yī)院感染管理監(jiān)測工作的重大事項(xiàng)；醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定、組織實(shí)施和監(jiān)督醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，匯總、分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告；各臨床科室、醫(yī)技科室及后勤部門負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作的具體落實(shí)，指定專人負(fù)責(zé)收集、整理、上報(bào)本科室相關(guān)監(jiān)測資料。二、醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃的制定與實(shí)施（一）綜合性監(jiān)測1.住院患者醫(yī)院感染監(jiān)測監(jiān)測對(duì)象：所有住院患者。監(jiān)測方法：采用前瞻性監(jiān)測方法，對(duì)新發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行每日監(jiān)測。臨床科室醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，送醫(yī)院感染管理部門。監(jiān)測內(nèi)容：患者基本信息、住院日期、出院日期、感染日期、感染診斷、感染部位、病原體名稱及藥敏結(jié)果等。2.醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測計(jì)算方法：醫(yī)院感染發(fā)病率=（一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%。定期分析醫(yī)院感染發(fā)病率的變化趨勢，與歷年數(shù)據(jù)及同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)調(diào)查分析原因，并采取相應(yīng)措施。（二）目標(biāo)性監(jiān)測1.重點(diǎn)部門監(jiān)測手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室、血液透析室、內(nèi)鏡室、口腔科等重點(diǎn)部門，應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體分布、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)、消毒滅菌效果等。各重點(diǎn)部門每月對(duì)本科室的醫(yī)院感染情況進(jìn)行總結(jié)分析，每季度向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。2.重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測對(duì)手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等重點(diǎn)感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測。制定相應(yīng)的監(jiān)測方案，明確監(jiān)測方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、資料收集與分析等內(nèi)容。相關(guān)科室按照監(jiān)測方案要求，認(rèn)真收集、整理數(shù)據(jù)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測1.醫(yī)院感染暴發(fā)定義：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.監(jiān)測要求：臨床科室一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織調(diào)查核實(shí)，同時(shí)向主管院長和醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，并采取相應(yīng)的控制措施。3.調(diào)查方法：采用病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等方法，查找感染源、感染途徑，分析危險(xiǎn)因素，制定并實(shí)施針對(duì)性的防控措施。4.報(bào)告要求：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告；疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。三、監(jiān)測資料的收集與整理（一）資料來源1.醫(yī)院感染病例報(bào)告卡：由臨床醫(yī)生、護(hù)士填報(bào)，是醫(yī)院感染監(jiān)測的主要原始資料。2.微生物檢驗(yàn)報(bào)告：檢驗(yàn)科提供的患者病原體檢測結(jié)果，包括細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等報(bào)告。3.醫(yī)療護(hù)理記錄：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等，從中獲取患者的基本信息、診療過程及病情變化等資料。4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門或委托第三方檢測機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行監(jiān)測的結(jié)果報(bào)告。（二）資料收集方法1.日常監(jiān)測：臨床科室醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)院感染監(jiān)測要求，及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，收集相關(guān)診療資料。2.定期檢查：醫(yī)院感染管理部門定期到各科室檢查監(jiān)測資料的收集情況，確保資料完整、準(zhǔn)確。3.專項(xiàng)調(diào)查：針對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測等開展專項(xiàng)調(diào)查時(shí)，采用現(xiàn)場詢問、查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室檢測等方法收集資料。（三）資料整理1.醫(yī)院感染管理部門指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)測資料的整理工作。2.將收集到的各類資料進(jìn)行分類、編號(hào)、登記，建立醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。3.對(duì)原始資料進(jìn)行審核，檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和邏輯性，對(duì)存在問題的數(shù)據(jù)及時(shí)與相關(guān)科室核實(shí)更正。四、監(jiān)測資料的分析與反饋（一）數(shù)據(jù)分析1.定期分析：醫(yī)院感染管理部門每月、每季度、每年對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成、病原體分布、危險(xiǎn)因素等。2.趨勢分析：觀察醫(yī)院感染發(fā)病率及相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化趨勢，繪制趨勢圖，分析其上升或下降的原因。3.比較分析：與歷年同期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，分析醫(yī)院感染管理工作的成效；與同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行比較，找出差距與不足。4.危險(xiǎn)因素分析：運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如患者基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、抗菌藥物使用等，為制定防控措施提供依據(jù)。（二）結(jié)果反饋1.向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門將監(jiān)測分析結(jié)果定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，為醫(yī)院感染管理決策提供科學(xué)依據(jù)。2.向各科室反饋：將監(jiān)測結(jié)果反饋至各臨床科室、醫(yī)技科室及后勤部門，使科室了解本科室醫(yī)院感染情況及存在問題，促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。3.反饋方式：采用書面報(bào)告、會(huì)議通報(bào)、信息系統(tǒng)發(fā)布等多種方式進(jìn)行反饋。五、醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》及相關(guān)法律法規(guī)要求開展監(jiān)測工作，確保監(jiān)測方法正確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。2.醫(yī)院感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目、采樣方法、檢測標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)范。（二）質(zhì)量控制措施1.人員培訓(xùn)：定期對(duì)參與醫(yī)院感染監(jiān)測工作的人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉監(jiān)測方案、診斷標(biāo)準(zhǔn)、資料收集方法及質(zhì)量控制要求，提高監(jiān)測人員的業(yè)務(wù)水平。2.審核與校對(duì)：醫(yī)院感染管理部門對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行審核，對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性進(jìn)行校對(duì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。3.定期抽檢：醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室的監(jiān)測工作進(jìn)行抽檢，檢查監(jiān)測資料的收集、整理情況，以及監(jiān)測方法的執(zhí)行情況，對(duì)存在問題的科室及時(shí)提出整改意見。4.外部質(zhì)量評(píng)價(jià)：參加上級(jí)衛(wèi)生行政部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制考核，與其他醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量對(duì)比分析，不斷改進(jìn)監(jiān)測工作質(zhì)量。六、醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果的利用（一）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，分析醫(yī)院感染管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和流程。2.將醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)納入科室質(zhì)量管理考核體系，定期對(duì)科室進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，激勵(lì)科室積極開展醫(yī)院感染防控工作。（二）抗菌藥物合理使用1.依據(jù)病原體分布及藥敏結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，減少抗菌藥物的不合理使用，降低細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。2.分析抗菌藥物使用與醫(yī)院感染發(fā)生的關(guān)系，評(píng)估抗菌藥物使用的合理性，為抗菌藥物管理提供依據(jù)。（三）醫(yī)院感染防控措施的調(diào)整1.根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院感染防控策略和措施，如加強(qiáng)重點(diǎn)部門的消毒隔離、規(guī)范侵入性操作流程、優(yōu)化抗菌藥物使用等。2.針對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)等特殊情況，迅速采取有效的控制措施，并對(duì)防控效果進(jìn)