原發(fā)性干燥綜合征多學(xué)科診療專家共識(2024版)

解讀2024年12月w原發(fā)性干燥綜合征（primarySj?grensyndrome,PSS）是一種以淋巴細(xì)胞浸潤外分泌腺及多系統(tǒng)受累為特征的慢性自身免疫病，臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強(qiáng)，診療復(fù)雜。我國目前缺乏統(tǒng)一的PSS診療規(guī)范，亟需多學(xué)科協(xié)作指導(dǎo)臨床實(shí)踐。為此，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會干燥綜合征學(xué)組聯(lián)合風(fēng)濕免疫科、口腔科、眼科、呼吸內(nèi)科等十余個學(xué)科專家，基于國內(nèi)外最新循證證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，通過3輪名義群體法討論，形成《原發(fā)性干燥綜合征多學(xué)科診療專家共識（2024版）》。本共識基于循證的分級診療建議與跨學(xué)科協(xié)作模式，顯著提升復(fù)雜病例的診療效率，改善患者預(yù)后。共識特別關(guān)注難治性病例（如冷球蛋白血癥相關(guān)血管炎、進(jìn)行性肺纖維化）的個體化用藥方案，為臨床醫(yī)師提供了切實(shí)可行的決策支持。指南說明1.PSS

分類診斷標(biāo)準(zhǔn)2.PSS

口腔科診治3.PSS

眼科診治4.PSS

呼吸內(nèi)科診治5.PSS

消化內(nèi)科診治6.PSS

腎臟內(nèi)科診治7.PSS

神經(jīng)內(nèi)科診治8.PSS

血液內(nèi)科診治9.PSS

其他系統(tǒng)診治CONTENTS指南共識解讀系列PSS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)1

納入標(biāo)準(zhǔn)至少有眼干或口干癥狀之一者，即下述至少1項(xiàng)為陽性：①每日感到不能忍受的眼干，持續(xù)3個月以上；②眼中反復(fù)砂礫感；③每日需用人工淚液3次或以上；④每日感到口干，持續(xù)3個月以上；⑤吞咽干性食物需頻繁飲水幫助?；?/p>

在EULAR

的SS

疾病活動指數(shù)問卷中出現(xiàn)至少1個系統(tǒng)陽性的可疑干燥綜合征者。2

排除標(biāo)準(zhǔn)患者出現(xiàn)下列疾病，因可能有重疊的臨床表現(xiàn)或干擾診斷的試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)予排除：①頭頸部放療史；②活動性丙型肝炎病毒感染；③獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS);④結(jié)節(jié)?。虎莸矸蹣幼冃?；⑥移植物抗宿主??；目前臨床廣泛應(yīng)用的PSS

診斷標(biāo)準(zhǔn)為2016年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)

制定的PSS

分類標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度為96%,特異度為95%。PSS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)指南共識解讀系列⑦lgG4相關(guān)疾病。3

診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足上述納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)者，且下述5項(xiàng)評分總和≥4分者診斷為PSS:①唇腺活檢顯示灶性淋巴細(xì)胞浸潤，且灶性指數(shù)≥1個灶/4mm2,

計(jì)3分；②血清抗SSA抗體陽性，計(jì)3分；③至少單眼角膜染色評分(OSS)≥5分

或vanBi-jsterveld評分≥4分，計(jì)1分；④至少單眼淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer

試驗(yàn))≤5mm/5min,

計(jì)1分；⑤未刺激的全唾液流率≤0.1mL/min(Navazesh和Kumar

測定法),計(jì)1分。>

常規(guī)使用膽堿能藥物者應(yīng)充分停藥后再行上述③、④、⑤項(xiàng)評估口眼干燥的檢查。PSS

分類診斷標(biāo)準(zhǔn)指南共識解讀系列PSS

口腔科診治>70%~80%PSS患者有口干癥狀，但不一定是主訴或首發(fā)癥狀。>約50%患者出現(xiàn)嚴(yán)重而廣泛的齲齒(猖獗齲)。>患者可出現(xiàn)唾液腺腫大，反復(fù)發(fā)作，通常不伴發(fā)熱。>若腮腺持續(xù)腫大，呈結(jié)節(jié)感，需警惕惡變。>其他口腔表現(xiàn)包括唾液減少繼發(fā)念珠菌感染、牙齦炎、牙周炎或創(chuàng)傷性潰瘍等，以及萎縮性舌炎。猖獗齲PSS

患者常見的嚴(yán)重齲齒表現(xiàn)，約50%患者出

現(xiàn)繼發(fā)感染唾液減少可繼發(fā)念珠菌感染、牙齦炎等唾液腺腫大反復(fù)發(fā)作的唾液腺腫大，通常不伴發(fā)熱PSS口腔表現(xiàn)指南共識解讀系列唾液流率受檢前2h禁食、禁水、禁煙，禁止刷牙和使用口腔清潔劑?；颊叨俗皟A，吞咽后開始積存新的唾液，禁止說話、吞咽和想象進(jìn)食，收集15min流出的唾液作

為自然/非刺激唾液流率，≤0.1mL/min為流率低下。唇腺活檢灶性淋巴細(xì)胞浸潤性唾液腺炎(FLS)

為干燥綜合征的典型病理表現(xiàn)，可見淋巴細(xì)胞密集聚集在腺體導(dǎo)管或血管周圍(≥50個淋巴細(xì)胞為1個灶),周邊腺泡組織正常。每4mm2唇腺組織內(nèi)至少1個FLS,

即灶性指數(shù)≥1個灶/4mm2為唇腺病理陽性。腮腺造影在腮腺導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑后攝X線片，SS患者各級導(dǎo)管不規(guī)則、僵硬，伴不同程度狹窄和擴(kuò)張，碘液可淤積于末端導(dǎo)管腺體呈點(diǎn)球狀、蘋果樹樣或雪花樣改

變，主導(dǎo)管不閉塞。腮腺導(dǎo)管狹窄可導(dǎo)致碘劑排空延遲，加重腮腺功能損傷，故應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。唾液腺超聲風(fēng)濕病臨床試驗(yàn)預(yù)后評價(OMERACT)工作組將干燥綜合征患者腮腺和頜下腺超聲異常定義為局限性或彌漫性無/低回聲區(qū)，并制定了半定量評分系統(tǒng)[6]。

口腔科檢查

包括唾液流率、唇腺活檢、腮腺造影和唾液腺超聲。指南共識解讀系列1重度腺體功能受損無殘留唾液腺分泌功能者建議使用人工唾液替代治療2中至重度腺體功能受損仍有殘余唾液腺功能者，若無禁忌證首選口服毒蕈堿激動劑如毛果蕓香堿或西維美林3輕度腺體功能受損使用非藥物刺激唾液腺分泌，如味覺刺激(無糖酸性糖果、木糖醇)和(或)機(jī)

械刺激(無糖口香糖)口腔科治療■

建議患者保持口腔衛(wèi)生，外用氟化物預(yù)防齲齒?？诟稍锇Y需根據(jù)唾液腺損傷程度制定治療方案：齲齒需及時充填，若牙髓受累必要時行根管治療并冠修復(fù)，義齒修復(fù)后應(yīng)定期維護(hù)?？谇焕^發(fā)真菌感染可用制霉菌素生理鹽水或碳酸氫鈉溶液漱口，嚴(yán)重者可予咪康唑貼片或口服抗真菌藥。指南共識解讀系列103PSS

眼科診治視力影響可出現(xiàn)輕中度視力下降，嚴(yán)重角結(jié)膜病變視力可降至指數(shù)或手動水平，甚至失明結(jié)膜和眼瞼改變結(jié)膜可出現(xiàn)充血、上皮缺損或角質(zhì)化；眼瞼可見紅腫、結(jié)痂，伴瞼緣粗糙、瞼板腺功能紊亂■

超

過

8

0

%

的PSS

患者出現(xiàn)干眼癥狀，表現(xiàn)為眼部干澀感、燒灼感、異物感、眼癢、畏光、流淚、眩光等癥狀，并伴黏液分泌；可出

現(xiàn)輕中度視力下降，嚴(yán)重角結(jié)膜病變視力可降至指數(shù)或手動水平，甚至失明?！龀Ｒ婓w征為淚膜穩(wěn)定性下降、淚液成分異常；角膜可有點(diǎn)狀上皮脫落、絲狀上皮病變、持續(xù)性上皮缺損及糜爛，嚴(yán)重者發(fā)展為角膜

潰瘍、穿孔；結(jié)膜可出現(xiàn)充血、上皮缺損或角質(zhì)化；眼瞼可見紅腫、結(jié)痂，伴瞼緣粗糙、瞼板腺功能紊亂。角膜病變角膜可有點(diǎn)狀上皮脫落、絲狀上皮病變、持續(xù)性上皮缺損及糜爛，嚴(yán)重者發(fā)展為角膜潰瘍、穿孔干眼癥狀眼部干澀感、燒灼感、異物感、眼癢、畏光、流淚、眩光等癥狀，并伴黏液分泌PSS眼部表現(xiàn)指南共識解讀系列瞼板腺檢查評估瞼板腺功能，包括腺口周圍異常、腺開口異常(堵塞或突出)及分泌量變化。指南共識解讀系列眼

科

檢

查淚膜破裂時間常用來反映淚膜的不穩(wěn)定性。將熒光素

鈉滴入患者下瞼結(jié)膜囊，在裂隙燈下觀察眨眼后角膜出現(xiàn)首個黑斑的時間(取3次平均值),<10s為異常。該方法受環(huán)境及操作因素影響較大。角膜、結(jié)膜染色通過角膜熒光素染色聯(lián)合結(jié)膜麗絲胺綠

染色，并采用干燥綜合征國際臨床合作

聯(lián)盟(SICCA)OSS評分≥5分或vanBijsterveld評分≥4分，以評估眼表損傷。淚河高度測量可反映淚液量。應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描

或眼表綜合分析儀測量淚河高度，重復(fù)3

次取平均值。這種方法較裂隙燈評估精

準(zhǔn)，重復(fù)性更好。淚液分泌試驗(yàn)將Schirmer試紙置于患者下瞼顳側(cè)的結(jié)

膜囊，閉眼5min后測量淚液浸潤長度,≤5mm/5min

為分泌減少。該試驗(yàn)操作

易引起患者不適且變異度高。包括淚膜(淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時間、淚河高度)、眼表上皮(角膜、結(jié)膜染色)和瞼板腺相關(guān)檢查。1手術(shù)治療淚道栓塞、淚點(diǎn)封閉、瞼緣縫合術(shù)、羊膜移植術(shù)、唾液腺移植術(shù)等2免疫抑制劑含環(huán)孢素的滴眼液、自體血清或經(jīng)處理的小牛血清滴眼液干眼癥的一線治療為使用人工淚液潤滑眼表，長期及高頻率(每天4次以上)使用者建議選擇不含防腐劑的人工淚液，眼用凝膠或眼膏通常在睡前應(yīng)用。難治性或嚴(yán)重干眼癥可使用含免疫抑制劑(如環(huán)孢素)的滴眼液、自體血清或經(jīng)處理的小牛血清滴眼液。局部糖皮質(zhì)激素治療需在眼科醫(yī)師

指導(dǎo)下短期使用(不超過2~4周)。上述治療無效的嚴(yán)重干眼癥可考慮行淚道栓塞、淚點(diǎn)封閉、瞼緣縫合術(shù)、羊膜移植術(shù)、唾液腺移植術(shù)等。3人工淚液玻璃酸鈉、羧甲基纖維素、羥丙基甲基纖維素等眼科治療指南共識解讀系列/04PSS

呼吸內(nèi)科診治氣道疾病肺間質(zhì)病變其他肺部表現(xiàn)氣道干燥、細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張患者可無癥狀或出現(xiàn)干咳、活動后氣急、呼吸困難等非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)機(jī)化性肺炎(OP)肺淋巴瘤肺淀粉樣變肺動脈高壓肺栓塞胸膜病變PSS

呼吸系統(tǒng)受累常見于氣道疾病(氣道干燥、細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張)和肺間質(zhì)病變，患者可無癥狀或出現(xiàn)干咳、活動后氣急、呼吸困難等；其他表現(xiàn)包括肺淋巴瘤、肺淀粉樣變、肺動脈高壓、肺栓塞和胸膜病變。>肺間質(zhì)病變病理類型包括非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)、

尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)和機(jī)化性肺炎(OP)等，

在胸部高分辨CT

上表現(xiàn)不同的影像學(xué)特征。>間質(zhì)性肺病、肺動脈高壓為PSS

死亡的主要原因之一。PSS

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)指南共識解讀系列3

中重度肺間質(zhì)病變對中重度或快速進(jìn)展的間質(zhì)性肺病患者可使用中到大劑量糖皮質(zhì)激素治療(適用于LIP和OP>NSIP>UIP)免疫抑制劑

可選擇嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、艾拉莫德等

亦可考慮利妥昔單抗(冷球蛋白血癥相關(guān)血管炎)指南共識解讀系列呼吸系統(tǒng)治療

1

支氣管病變治療吸入型糖皮質(zhì)激素和β2腎上腺素受體激動劑(如沙丁胺醇)氨溴索、桉檸派、乙酰半胱氨酸或溴已新等提高腺體分泌或降低黏液黏稠度2

輕度肺間質(zhì)病變?nèi)艋颊邿o或有輕微呼吸癥狀，伴輕度CT診斷肺間質(zhì)病變和肺一氧化碳彌散量下降，建議每6個月評估1次4

進(jìn)行性肺纖維化可應(yīng)用尼達(dá)尼布或吡非尼酮等抗纖維化治療105PSS消化內(nèi)科診治肝臟損害部分患者可合并自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)

,臨床譜從無癥狀但轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高到出現(xiàn)疲勞、瘙癢甚至黃疸、肝硬化和肝衰竭不等。胰腺炎PSS

患者可發(fā)生急性或慢性胰腺炎導(dǎo)致胰酶升高和外分泌功能障礙，多數(shù)癥狀輕微或亞臨床受累。PSS

患者消化系統(tǒng)表現(xiàn)多樣，吞咽困難和胃食管反流是最常見的癥狀。肝臟損害可表現(xiàn)為自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性膽管炎，臨床表現(xiàn)從無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高到嚴(yán)重的肝功能衰竭。胰腺受累相對少見，多數(shù)為輕微癥狀。吞咽困難、咽喉反流或胃食管反流病癥狀PSS

患者常見，也可發(fā)生慢性萎縮性胃炎、乳糜瀉出現(xiàn)胃腸道癥狀。線粒體抗體為PBC

的血清學(xué)標(biāo)志，存在于95%的該病患者中。PSS

消化系統(tǒng)表現(xiàn)指南共識解讀系列自身免疫性肝炎治療可單用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素等)合

并PBC

者推薦使用熊去氧膽酸治療。合并自身免疫性肝炎者可單用糖皮質(zhì)激素，或聯(lián)合免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素等)。原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)

治療推薦使用熊去氧膽酸治療消化系統(tǒng)治療指南共識解讀系列/06PSS

腎臟內(nèi)科診治腎小管間質(zhì)性腎炎腎小球腎炎·遠(yuǎn)端(I型)腎小管酸中毒常見·

近端(Ⅱ型)腎小管酸中毒少見·

可無癥狀·

低血鉀性周期性麻痹·

腎結(jié)石/鈣化·

蛋白尿

·

血尿·

腎功能不全·

可進(jìn)展為腎病綜合征·

多種病理類型·

腎性尿崩癥·

膜增生性腎小球腎炎常與冷球蛋白血癥相關(guān)·

范科尼綜合征·

預(yù)后較差>PSS

患者最常見的腎損害為腎小管間質(zhì)性腎炎，主要為遠(yuǎn)端(I型)腎小管酸中毒，近端(Ⅱ型)腎小管酸中毒少見，臨床可無癥狀或出現(xiàn)低血鉀性周期性麻痹、腎結(jié)石/鈣化、腎性尿崩癥、范科尼綜合征等。>少數(shù)患者發(fā)生腎小球腎炎和間質(zhì)性膀胱炎。>腎小球腎炎表現(xiàn)為蛋白尿、血尿和腎功能不全等，部分患者進(jìn)展為腎病綜合征，腎活檢顯示多種病理類型，其中膜增生性腎小球腎炎常與冷球蛋白血癥相關(guān)，預(yù)后較差。腎臟表現(xiàn)指南共識解讀系列1

2

3

4中重度腎小球腎炎若尿蛋白>1.5g/d、血尿或腎

功能不全，或病理示增生性腎

小球腎炎/冷球蛋白血癥相關(guān)

腎

病

。建議使用中到大劑量激素也

可選擇利妥昔單抗、環(huán)磷酰

胺或泰它西普誘導(dǎo)緩解冷球

蛋白血癥相關(guān)血管炎可考慮

利妥昔單抗、血漿置換腎小管酸中毒治療枸櫞酸鉀鈉合劑糾正酸中毒可加用碳酸氫鈉伴低鎂血癥時可予天冬氨酸鉀鎂補(bǔ)充鈣劑和維生素D防治骨軟化腎小管酸中毒伴腎功

能不全可用中等劑量糖皮質(zhì)激素治療免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、艾拉

莫德)可作為二線治療輕度腎小球腎炎若尿蛋白1~1.5g/d且無血尿

或腎功能不全，或病理示膜性

腎病治療同腎小管酸中毒伴腎功能不全腎損害治療指南共識解讀系列PSS

神經(jīng)內(nèi)科診治

1周圍神經(jīng)病變(10%~20%)軸索感覺性或感覺運(yùn)動性多發(fā)性神經(jīng)病(對稱性感覺及運(yùn)動障礙)小纖維神經(jīng)病(感覺異常，如燒灼感)多發(fā)性單神經(jīng)炎(足下垂)

感覺神經(jīng)節(jié)病(共濟(jì)失調(diào))

顱神經(jīng)病變(三叉神經(jīng)痛)

炎性脫髓鞘性多神經(jīng)病3中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累卒中樣癥狀癲癇發(fā)作視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病多發(fā)性硬化樣綜合征認(rèn)知障礙淋巴細(xì)胞性腦膜炎2自主神經(jīng)病變體位性低血壓阿迪瞳孔無汗心動過速胃腸功能紊亂神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)指南共識解讀系列指南共識解讀系列神經(jīng)系統(tǒng)治療神經(jīng)系統(tǒng)血管炎治療首選糖皮質(zhì)激素治療(嚴(yán)重者可使用沖擊療

法)亦可應(yīng)用免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯)利妥昔單抗、泰它西普、血漿置換感覺神經(jīng)節(jié)病或炎性脫髓鞘性多神經(jīng)病采用大劑量免疫球蛋白[0.4g/(kg

·d),共

5d]也可選擇激素沖擊、環(huán)磷酰胺小纖維神經(jīng)病治療可用加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀等藥物緩解疼痛多發(fā)性神經(jīng)病治療非血管炎相關(guān)多發(fā)性神經(jīng)病(對癥治療無效

或有運(yùn)動性神經(jīng)病)108P

S

S

血

液

內(nèi)

科

診

治

>PSS

可引起自身免疫性血細(xì)胞減少，其中白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)減少最常見，其次為血小板減少。>貧血大多為慢性病貧血，少數(shù)為自身免疫性溶血性貧血?；颊甙l(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險為健康人群的18.9倍，最常見為唾液腺的黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)

結(jié)外邊緣區(qū)B

細(xì)胞淋巴瘤。PSS

患者血液系統(tǒng)異常中，白細(xì)胞減少最為常見，其次是慢性病貧血。值得注意的是，這些患者發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險顯著增高，尤其是唾液腺的MALT淋巴瘤。血液系統(tǒng)表現(xiàn)指南共識解讀系列粒細(xì)胞缺乏治療中性粒細(xì)胞<0.5×109/L時容易并發(fā)嚴(yán)

重感染可考慮給予粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)糖皮質(zhì)激素大劑量免疫球蛋白血小板減少治療建議使用激素治療或聯(lián)合大劑量免疫球蛋白若效果不佳可選擇利妥昔單抗或泰它西普作為二線治療也可使用血小板生成素(TPO)受體激動

劑提升血小板數(shù)量溶血性貧血治療建議使用激素治療或聯(lián)合大劑量免疫球蛋白若效果不佳可選擇利妥昔單抗或泰它西普作為二線治療患者出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏(中性粒細(xì)胞<0.5×109/)時容易并發(fā)嚴(yán)重感染，可考慮給予粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)

、

糖皮質(zhì)激素和大劑量免疫球蛋白等。血小板嚴(yán)重減低和溶血性貧血建議使用激素治療，或聯(lián)合大劑量免疫球蛋白，若效果不佳可選擇利妥昔單抗或泰它西普作為二線