冠狀動(dòng)脈CTA診斷規(guī)范建立及臨床應(yīng)用

心血管疾病是臨床常見的疾病，隨著現(xiàn)在人們生活水平的提高，其發(fā)病率、死亡率也不斷升高，嚴(yán)重威脅著老百姓的健康。所以，早期預(yù)防與篩查心血管疾病具有重要的意義。DSA是診斷心血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA屬于有創(chuàng)檢查而且費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大。多層螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展，特別是超高端CT的onebeat成像，CTA成為評(píng)價(jià)冠脈血管的首選方法，無創(chuàng)、簡便、快捷。較CAG能夠提供更多的斑塊信息，能夠提供更多的心臟和冠脈以外的信息，如心肌、心包、瓣膜、肺等。正常冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈CTA檢查冠狀動(dòng)脈CTA診斷報(bào)告規(guī)范冠狀動(dòng)脈CTA臨床應(yīng)用主要內(nèi)容一、正常冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心臟血液的動(dòng)脈，分為左右兩支，起于主動(dòng)脈根部，冠狀動(dòng)脈主干分布在心包臟層表面,走行于房室溝及冠狀溝內(nèi),沿途發(fā)出分支至心包臟層下,分支深入肌層,呈放射狀分布。主要縮寫：LMCA：左主干LAD：左前降支LCX：左回旋支Ramus：中間支Diag：對(duì)角支OM：鈍緣支主要縮寫：RCA：右冠狀動(dòng)脈PDA：后降支SAN：竇房結(jié)支AVN：房室結(jié)支PLA：后側(cè)支左冠狀動(dòng)脈解剖左冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀竇，主干粗大而短,約0.5~2.5cm,經(jīng)左心耳與肺動(dòng)脈根部之間向左行,隨即分成左前降支LAD和左回旋支LCX。LAD為左主干延續(xù),沿前室間溝下行70%繞過心尖切跡終于后室間溝下部。主要供應(yīng)左心室前壁，右心室前壁一部分和室間隔前2/3部分。主要分支有對(duì)角支和前室間隔支。對(duì)角支從前降支斜行發(fā)出,通常2-3支,供應(yīng)左心室前側(cè)壁心肌。室間隔支(S)由前降支垂直發(fā)出,進(jìn)入室間隔供血于室間隔前2/3心肌。LCX沿冠狀溝向左行,繞過心左緣終止于左室膈面。主要供應(yīng)左心房、左心室側(cè)壁和膈面。右冠狀動(dòng)脈解剖右冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇,主干很長,在右心耳與肺動(dòng)脈根部之間入冠狀溝,呈“C”形或“L”形，繞過心右緣達(dá)心臟后面,至房室溝交叉處分為兩支：后降支和側(cè)后支。右冠狀動(dòng)脈主要供應(yīng)右心房、右心室、室間隔的后1/3和左心室膈壁一部分。竇房結(jié)和房室結(jié)主要由右冠狀動(dòng)脈供血(故右冠狀動(dòng)脈病變可致心律失常)。沿途主要分支有圓錐支、右緣支(銳緣支)和房室結(jié)支等。后降支(PD)走行于后室間溝并發(fā)出后室間隔支供應(yīng)左心室壁心肌及室間隔后1/3。在少數(shù)左優(yōu)勢型分布者,后降支由左回旋支發(fā)出。后側(cè)支（PL）走行于左室后側(cè)壁。冠狀動(dòng)脈分段2、左前降支：以第1、2對(duì)角支為分界分為近、中、遠(yuǎn)段1、右冠狀動(dòng)脈：近段：開口——銳緣支中段：銳緣支——RCA轉(zhuǎn)自水平處遠(yuǎn)段：RCA轉(zhuǎn)自水平處遠(yuǎn)側(cè)3、左旋支：以鈍緣支（OM）發(fā)出的部位分為近段、遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈分段-15段1、RCA近、中、遠(yuǎn)段為1-3段，后降支PDA為4段2、LM為第5段3、LAD近、中、遠(yuǎn)段為6-8段，D1、D2為9、10段4、LCX近、遠(yuǎn)段為11-13段，鈍緣支OM為12段5、左室后支為14段，若后降支PDA發(fā)自LCX則為15段冠狀動(dòng)脈分段-18段1、RCA近、中、遠(yuǎn)段為1-3段，后降支PDA為4段2、LM為第5段3、LAD近、中、遠(yuǎn)段為6-8段，D1、D2為9、10段4、LCX近、遠(yuǎn)段為11-13段，第一鈍緣支OM為12段，第二鈍緣支為14段5、回旋支發(fā)出的后降支為15段，右冠狀動(dòng)脈發(fā)出左室后支為16段，中間支為17段，回旋支發(fā)出的左室后支則為18段美國心血管CT學(xué)會(huì)（SCCT）2014年發(fā)布的18段冠狀動(dòng)脈分段二、冠狀動(dòng)脈CTA檢查冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）是指經(jīng)靜脈注射造影劑后，利用CT掃描采集數(shù)據(jù)并經(jīng)計(jì)算機(jī)處理重建而得到的冠狀動(dòng)脈圖像，可用于觀察心臟及血管解剖結(jié)構(gòu)有無異常、血管內(nèi)有無斑塊形成，了解血管狹窄程度，評(píng)估冠狀動(dòng)脈支架和搭橋術(shù)后血管情況等。冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）1、評(píng)估疑有心肌缺血癥狀的患者是否與冠脈疾病有關(guān)

2、冠心病患者治療后的隨訪

冠脈CTA檢查的目的1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）診斷。2、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療評(píng)估。3、冠狀動(dòng)脈旁路移植評(píng)估。4、非冠心病手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈評(píng)估。5、電生理射頻消融術(shù)前評(píng)估。6、其他：CCTA在心臟和血管解剖結(jié)構(gòu)診斷（瓣膜病變、心臟占位、血管畸形等）方面具有一定優(yōu)勢。如對(duì)于冠狀動(dòng)脈畸形而言，CCTA可準(zhǔn)確呈現(xiàn)畸形部位、類型以及與周圍組織的關(guān)系，多角度、全方面地展示病變，對(duì)于術(shù)前指導(dǎo)具有重要意義。適應(yīng)癥（1）已知的嚴(yán)重對(duì)比劑過敏反應(yīng)；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈患者；（3）無法配合掃描采集和/或屏氣指令（5s）患者；（4）懷孕或懷疑受孕者；（5）臨床不穩(wěn)定（如急性心肌梗死、失代償性心功能不全）情況；（6）具有造影劑腎病高風(fēng)險(xiǎn)患者［（如有糖尿病且血清肌酐濃度＞2.0mg/dl（177μmol/L）］。禁忌癥1、冠狀動(dòng)脈CTA與冠狀動(dòng)脈造影（以下簡稱CAG）的比較：CTA較CAG能夠提供更多的斑塊信息。CTA較CAG能夠提供更多的心臟和冠狀動(dòng)脈以外的信息，如心肌、心包、瓣膜、肺等。2、CTA價(jià)值在于對(duì)中低危人群組的篩查。冠狀動(dòng)脈CTA的價(jià)值正常冠狀動(dòng)脈CTA圖像三、冠狀動(dòng)脈CTA診斷報(bào)告規(guī)范1、評(píng)估圖像質(zhì)量和掃描技術(shù)；2、描述冠狀動(dòng)脈有無解剖變異；3、描述冠狀動(dòng)脈供血類型（右優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型、均衡型）；4、描述冠狀動(dòng)脈有無擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤的大小、位置；5、計(jì)算各支血管冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊數(shù)及鈣化積分；6、按冠狀動(dòng)脈節(jié)段描述直徑≥2mm血管節(jié)段病變：有無斑塊及其成分，病變的分布（局限性病變范圍＜1cm、節(jié)段性病變范圍為1～3cm或彌漫性病變范圍＞3cm）及病變導(dǎo)致的管腔狹窄程度；7、描述心臟各房室大小、心肌密度等，有要求時(shí)計(jì)算并描述心功能數(shù)據(jù)；8、描述心臟內(nèi)病變：包括心臟結(jié)構(gòu)、心腔內(nèi)、心肌、瓣膜等的病變；9、描述心外病變：主動(dòng)脈（夾層）、肺動(dòng)脈（肺栓塞）、肺（占位）等；10、結(jié)論和印象。（一）中國專家共識(shí)提出CCTA規(guī)范化報(bào)告內(nèi)容1、評(píng)估圖像質(zhì)量和掃描技術(shù)橫斷圖像的觀察需要調(diào)整合適的窗寬（Windowwith）和窗位（Windowlevel），從而能夠區(qū)分管腔內(nèi)斑塊，以及鈣化、管壁內(nèi)膜等組織。管電壓120kV條件掃描下，合適的窗寬和窗位是800HU和300HU左右。對(duì)橫斷圖像的觀察，應(yīng)占總診斷時(shí)間的80%左右。觀察順序：

三維→橫斷圖像（平掃、增強(qiáng)）→三維橫斷圖像多層面重組（MPR）任意平面的結(jié)構(gòu)斷面，利于觀察解剖和細(xì)微結(jié)構(gòu)。曲面重組（CPR）：沿血管腔中心重建圖像，并將該血管拉直延長，在一幅圖像上展示血管全長。管腔中心的的精確度直接影響?yīng)M窄的判斷低灌注血管顯示差單一曲面不能顯示偏心病變?nèi)S重組圖像最大密度投影（MIP）選取一段厚層（一般5mm），MIP圖像能夠顯示該厚層的所有血管信息；類似CAG圖像選擇的厚度不同，可能遮蓋病變鈣化會(huì)影響血管腔的觀察容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）直觀顯示病變整體外形和相鄰關(guān)系，顯示支架或GABG術(shù)后橋血管位置及走行不能準(zhǔn)確評(píng)估狹窄程度和管壁病變?nèi)S→發(fā)現(xiàn)狹窄→橫斷圖像→確認(rèn)狹窄常見偽影模糊偽影階梯狀偽影放射狀偽影錯(cuò)層偽影產(chǎn)生原因呼吸運(yùn)動(dòng)心律不齊重建時(shí)相選擇不當(dāng)掃描或重建參數(shù)不當(dāng)高濃度對(duì)比劑或植入物錯(cuò)層偽影金屬偽影呼吸運(yùn)動(dòng)偽影識(shí)別偽影搏動(dòng)偽影2、描述冠狀動(dòng)脈有無解剖變異冠狀動(dòng)脈起源異常冠狀動(dòng)脈開口于主動(dòng)脈竇水平或上方同時(shí)見起源于右冠竇的回旋支從主動(dòng)脈后方繞行屬良性起源異常高位起源起源于左冠竇的右冠狀動(dòng)脈走行于主肺動(dòng)脈之間，屬于惡性起源右冠開口角度為切線開口右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇左冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇左前降支與左旋支分別開口于右冠狀竇，切線開口左前降支走行于主肺動(dòng)脈之間，屬于惡性起源左冠狀動(dòng)脈起源于無冠竇，切線開口走行于主動(dòng)脈與左心房之間，屬良性起源左冠狀動(dòng)脈起源于無冠竇心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈血管階段性被心肌完全包繞或環(huán)周1/2以上被心肌包繞，而起近、遠(yuǎn)端走行在心外膜脂肪組織中，該段冠狀動(dòng)脈即壁冠狀動(dòng)脈（MCA）直接征象：心肌覆冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈的軸位圖幫助明確間接征象：任意角度的MRP發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈與心肌之間脂肪線消失具強(qiáng)烈提示作用且敏感度高的征象轉(zhuǎn)換MPR重建的角度，繼續(xù)尋找消失的脂肪線LAD中段典型心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈注意MCA與心肌之間脂肪密度消失3、描述冠狀動(dòng)脈供血類型（右優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型、均衡型）根據(jù)冠狀動(dòng)脈在膈面的分布情況分為右冠優(yōu)勢，左冠優(yōu)勢、均衡型。右冠優(yōu)勢：后降支PD由右冠發(fā)出，常見。4、描述冠狀動(dòng)脈有無擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤的大小、位置冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（coronaryarteryectasiaCAE）：冠狀動(dòng)脈的彌漫性增寬，超過鄰近正常血管的1.5倍，長徑大于寬徑。大于正常血管2倍的局限性擴(kuò)張，稱為冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。冠狀動(dòng)脈瘤（coronaryarteryaneurysmCAA）：冠狀動(dòng)脈局限性增寬，超過鄰近正常血管的1.5倍以上。5、計(jì)算各支血管冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊數(shù)及鈣化積分（1）冠狀動(dòng)脈鈣化掃描在很多中心仍然是常規(guī)工作，放射線劑量約為0.5～1.5mSv。（2）傳統(tǒng)的Agatston積分，常用的還有容積積分（Volumetricscore），質(zhì)量（Mess）積分不常用，因?yàn)槿狈ψ銐虻恼Ｖ捣秶蓞⒖?、沒有足夠的研究數(shù)據(jù)和組織學(xué)對(duì)照。（3）應(yīng)該按照每支冠狀動(dòng)脈血管報(bào)告鈣化積分，以及總積分；冠狀動(dòng)脈外的鈣化，如主動(dòng)脈瓣、二尖瓣環(huán)和主動(dòng)脈壁等，可以進(jìn)行少量、中量、大量等半定量來描述。6、按冠狀動(dòng)脈節(jié)段描述直徑≥2mm血管節(jié)段病變有無斑塊及其成分非鈣化斑塊鈣化斑塊混合斑塊病變的分布局限性病變范圍＜1cm節(jié)段性病變范圍為1～3cm彌漫性病變范圍＞3cm病變導(dǎo)致的管腔狹窄程度0%無狹窄1～25%輕微狹窄26～50%輕度狹窄51～70%中度狹窄71～99%重度狹窄100%閉塞直徑2mm以下細(xì)小血管狹窄診斷受限狹窄程度：是50%還是70%，治療方案完全不同小心鈣化斑塊小心鈣化斑塊?。?！大的鈣化（積分≥100）導(dǎo)致64%的假陽性和假陰性，CTA診斷冠心病的特異性和陽性預(yù)測值明顯下降。如果將重建后的動(dòng)脈進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)時(shí)，可以在鈣化旁邊或內(nèi)部看到管腔（充盈）的話，則該部位只有2%的概率存在血流動(dòng)力學(xué)的顯著狹窄。如果沿著鈣化沒有看到管腔充盈，則有48%的概率存在重度狹窄病變。CT鈣化局域比其真實(shí)區(qū)域看起來要大5～8倍。（bloomingartifact，暈狀偽影）鈣化斑塊表示形成時(shí)間較長，結(jié)構(gòu)較硬，不易破裂。非鈣化斑塊包括脂質(zhì)斑塊（平均CT值約為23HU）和纖維斑塊（平均CT值約為69HU），實(shí)際上CTA難以明確區(qū)分。LAD中段非鈣化斑塊，節(jié)段性狹窄，狹窄直徑約70%~99%，冠脈造影證實(shí)LAD中段70%~99%的狹窄7、描述心臟各房室大小、心肌密度等，有要求時(shí)計(jì)算并描述心功能數(shù)據(jù)心肌梗死8、描述心臟內(nèi)病變：包括心臟結(jié)構(gòu)、心腔內(nèi)、心肌、瓣膜等的病變房間隔缺損肥厚型心肌病CTA:主動(dòng)脈瓣區(qū)及二尖瓣區(qū)多發(fā)斑片狀混合斑塊形成，瓣葉增厚，結(jié)合病史考慮風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病，請(qǐng)結(jié)合臨床及其他檢查資料。手術(shù)：二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣重度狹窄9、描述心外病變：主動(dòng)脈（夾層）、肺動(dòng)脈（肺栓塞）、肺（占位）等主動(dòng)脈夾層右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇肺動(dòng)脈栓塞10、結(jié)論和印象報(bào)告模板影像所見：

冠狀動(dòng)脈起源正常/異常，右優(yōu)勢型（左優(yōu)勢型/平衡型）。左冠狀動(dòng)脈主干（LM）：未見狹窄及斑塊。發(fā)出左前降支、左旋支。左前降支（LAD）：未見狹窄及斑塊。發(fā)出對(duì)角支，未見狹窄及斑塊。左旋支（LCX）：未見狹窄及斑塊；發(fā)出左緣支，未見狹窄及斑塊。右冠狀動(dòng)脈（RCA）：未見狹窄及斑塊。

冠狀動(dòng)脈鈣化積分合計(jì)？，其中左前降支？，左旋支？，右冠狀動(dòng)脈？。心臟形態(tài)、大小未見明顯異常。心包未見積液。心臟各房室及心肌未見確切異常強(qiáng)化密度影。心臟各瓣膜區(qū)未見明顯異常密度影。近、中、遠(yuǎn)段可見（局限性、節(jié)段性、彌漫性）（鈣化、非鈣化、混合斑塊），相應(yīng)管腔（局限性、節(jié)段性、彌漫性）輕微（＜25%）、輕度（＜50%）、中度（大于＞50%，50-70%）、重度（大于＞70%或90%）狹窄/（管腔次全閉塞、閉塞）。影像結(jié)論：

CT表現(xiàn)提示？支鈣化/非鈣化/混合斑塊形成，管腔狹窄約？請(qǐng)結(jié)合臨床及其他檢查資料。

（管腔狹窄＜50%或50%左右時(shí)）CT表現(xiàn)提示冠心病，單支、雙支、多支受累，主要累及？，有/無管腔閉塞，請(qǐng)結(jié)合臨床及必要時(shí)DSA進(jìn)一步檢查。（管腔狹窄較明顯時(shí)方可診斷冠心?。┛蓪⒐跔顒?dòng)脈粥樣硬化斑塊根據(jù)CT值水平分成3類：軟斑塊（CT值＜50HU）纖維斑塊（CT值50～120HU）鈣化斑塊（CT值＞120HU）也可根據(jù)斑塊成分分成3類：非鈣化、鈣化及混合斑塊。（二）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊評(píng)估LAD近段鈣化斑塊，管腔輕微狹窄（狹窄直徑<25%）RCA近段非鈣化斑塊形成，管腔重度狹窄（70-90%）在斑塊評(píng)估時(shí)，還應(yīng)注意對(duì)易損斑塊的評(píng)估，其主要CT特征包括4點(diǎn)：血管正性重構(gòu)（positiveremodeling）、點(diǎn)狀鈣化（spottycalcification）、低CT值斑塊（lowattenuationplaque）和餐巾圈樣征象（napkin-ringsign）。（三）冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)估分級(jí)制度推薦采用美國CAD-RADS標(biāo)準(zhǔn)，該分類取決于狹窄程度：規(guī)定0（無狹窄）~5（至少一條動(dòng)脈完全閉塞）的分類范圍，再根據(jù)分類進(jìn)行處理，修飾符N（不能評(píng)價(jià)）、S（支架）、G（移植橋接的血管）、V（易損斑塊）用來更好地描述動(dòng)脈，具體狹窄程度分級(jí)見下表。CAD-RADS冠脈最大狹窄程度說明00%沒有斑塊或狹窄11-24%極小狹窄或有斑塊但未造成狹窄225-49%輕度狹窄350-69%中度狹窄4A：70-99%狹窄B：左主干>50%或3支血管阻塞≧70%重度狹窄5100%完全閉塞完全閉塞當(dāng)存在無法評(píng)價(jià)的血管時(shí)，用N代替狹窄分級(jí)，當(dāng)有＞50%狹窄存在時(shí)，同時(shí)使用狹窄分級(jí)和N，用“/”隔開，例如CAD-RADS3/N、CAD-RADS4A/N/G穩(wěn)定性胸痛患者冠狀動(dòng)脈疾病報(bào)告與數(shù)據(jù)分類1、患者LAD近端裝有支架，并未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞，LCX和RCA均有25~49%的輕度狹窄，那么應(yīng)為CAD-RADS2/S2、如果這個(gè)患者存在重度的LAD支架再狹窄，則CAD-RADS4A/S3、如果這個(gè)患者LAD支架內(nèi)無狹窄，但是存在新發(fā)重度RCA狹窄，則同樣為CAD-RADS4A/S4、如果LAD支架無診斷性，也無其他>50%狹窄的血管，那么應(yīng)為CAD-RADSN/S支架CAD-RADS分類實(shí)例1LAD近段斑塊，管腔中度狹窄，CAD-RADS3CAD-RADS分類實(shí)例2LAD近段重度狹窄，斑塊內(nèi)可見斑點(diǎn)狀鈣化和低密度（＜30HU）RCA近段管壁鈣化，管腔未見狹窄CAD-RADS4A/VCAD-RADS分類實(shí)例3LADLCX運(yùn)動(dòng)偽影，不能判斷狹窄程度RCA支架內(nèi)再狹窄，管腔重度狹窄CAD-RADS4A/N/S注意：適用于直徑1.5mm以上的冠脈評(píng)估基于一個(gè)個(gè)體的評(píng)估，反映冠脈病變最嚴(yán)重的部分不能反映狹窄的部位和范圍，不能替代描述性報(bào)告基于完整的臨床信息進(jìn)行解讀CAD-RADS小結(jié)多角度曲面重建顯示最大狹窄正性重構(gòu)造成官腔狹窄的高估中心線偏離造成的假性閉塞錯(cuò)層偽影制造假象狹窄分級(jí)過程中需注意的問題無狹窄？輕微狹窄？輕度狹窄？多角度曲面重建顯示最大狹窄abcd中度狹窄？圖1圖2四、冠狀動(dòng)脈CTA的臨床應(yīng)用CTA：冠心病，多支病變，累及左前降支、對(duì)角支、旋支、右冠狀動(dòng)脈。DSA：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，左冠前降支近段狹窄約70%，中、遠(yuǎn)段多處狹窄，狹窄約95%，回旋支近段狹窄約50%，右冠中段狹窄約80%（一）冠心病診斷CTA：左前降支管壁多發(fā)混合斑塊形成，管腔彌漫性中-重度狹窄，左旋支近段管壁鈣化斑塊形成，管腔局限性輕微狹窄，右冠正常。DSA：左前降支近中段、右冠中段斑塊浸潤。（二）冠脈支架術(shù)后CTA評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架宜采用骨算法重建，窗寬和窗位為1000HU和300HU，或1200HU和400HU。直徑小于3mm支架不評(píng)估。支架遠(yuǎn)端管腔內(nèi)有對(duì)比劑充盈，并不能說明支架通暢，支架內(nèi)對(duì)比劑的顯示情況更加重要。支架再狹窄（支架內(nèi)腔、支架入口和出口5mm范圍內(nèi)斑塊形成，致50%以上狹窄）；若＜50%狹窄，為支架內(nèi)膜增厚。CTA：多支冠脈支架置入，管腔通暢。冠脈支架CASE1描述：前降支