腹瀉的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述定義：相對病人正常狀況，大便量和次數(shù)增加，糞質(zhì)稀薄、水分增加，不成形，有時(shí)含膿血或未消化食物及脂肪，需依個(gè)體大便習(xí)慣判斷。?在急診中的占比：常見急癥之一約占全部急診病人的5%，其中85%病例與感染有關(guān)。概述影響?大多數(shù)腹瀉自限，加強(qiáng)護(hù)理和對癥治療即可。?感染性腹瀉在易感人群中可致大規(guī)模發(fā)病和死亡。?非感染性腹瀉對健康人和病人也有巨大威脅。?可作為腹部疾病、內(nèi)分泌疾病、中毒及其他系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)之一。概述分類?按病程：病程短于4周為急性腹瀉超過4周或長期反復(fù)發(fā)作為慢性腹瀉。?按病理生理學(xué)特點(diǎn)：滲透性、分泌性、炎性和異常動力性腹瀉4種類型臨床特點(diǎn)02一、腹瀉分類感染性腹瀉?病毒、細(xì)菌和寄生蟲感染是病因，其中病毒性占70%，細(xì)菌性占24%，寄生蟲占6%。?細(xì)菌和寄生蟲可引發(fā)侵襲性炎癥，在易感及未獲適當(dāng)醫(yī)護(hù)人群中致大規(guī)模發(fā)病和死亡，部分侵襲性細(xì)菌（如沙門菌屬和志賀菌屬）可致菌血癥、膿毒血癥和死亡。?病毒和部分細(xì)菌引起自限性分泌性腹瀉，表現(xiàn)為輕度脫水，全身癥狀輕微。?急性阿米巴痢疾難與細(xì)菌性痢疾鑒別，特殊病原菌所致感染性腹瀉在急診難明確診斷。一、腹瀉分類非感染性腹瀉?常見病因有胃腸道出血、缺血性腸病、腸套疊、異位妊娠、腸梗阻。?重金屬中毒，食入植物或魚類毒素等。?內(nèi)分泌疾病（如腎上腺功能不全）。需注意病人所用藥物和既往手術(shù)史。二、診斷病史?了解腹瀉起止時(shí)間、大便量、次數(shù)、特征（有無血和黏液）及伴隨癥狀（嘔吐、發(fā)熱、腹痛、里急后重、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。?明確腹瀉與其他癥狀關(guān)系，如大量水樣瀉后痙攣性疼痛多為胃腸炎，排便后腹痛提示外科病變，以及飲食對腹瀉的影響。?掌握就診前治療情況、既往用藥史、手術(shù)史（尤其影響免疫功能的治療）、HIV感染史、糖尿病、胃腸道出血、惡性腫瘤、腹部手術(shù)史、內(nèi)分泌疾病史，近期抗生素治療或緩瀉劑使用情況。?了解個(gè)人及家族腹瀉性疾病史、公眾接觸史、性接觸史（異性和同性性接觸可致阿米巴痢疾等交叉感染）。?關(guān)注病人近期飲食、旅游、戶外活動情況，毒物和特殊藥物接觸史（重金屬、一氧化碳、水楊酸鹽、地高辛），有無過敏反應(yīng)。二、診斷體格檢查?評估病人一般情況，查找容量不足（低血壓、心動過速，檢查黏膜濕度、皮膚彈性、意識狀態(tài)、排尿、體重下降情況）和中毒表現(xiàn)，排除腹部外科情況，明確有無血便（痢疾常伴發(fā)熱，發(fā)熱也可是急診外科疾病表現(xiàn)）。?重點(diǎn)檢查腹部，有明顯腹痛者考慮感染性胃腸炎以外原因，如外科急腹癥。?直腸指診確定有無糞便嵌塞、黑便和血便，大量血液見于多種疾病，同時(shí)取標(biāo)本送檢。二、診斷輔助檢查?大便隱血和細(xì)胞計(jì)數(shù)：便常規(guī)白細(xì)胞可輔助診斷胃腸炎，但對細(xì)菌性結(jié)腸炎不具特異性，多種炎癥性腹瀉大便中均可出現(xiàn)紅細(xì)胞和白細(xì)胞。排泄物中紅細(xì)胞不一定與白細(xì)胞同時(shí)存在。?如果糞便中只有紅細(xì)胞而沒有白細(xì)胞，往往提示阿米巴感染、惡性腫瘤、重金屬中毒、穿孔、痔瘡、腸缺血和消化道出血等。艱難梭菌毒素檢測：近期用過抗生素的病人考慮此項(xiàng)檢查。?大腸埃希菌O157∶H7毒素檢測：流行地區(qū)和懷疑溶血性尿毒綜合征病人可考慮。三、鑒別診斷急性胃腸炎：腹瀉最常見原因上消化道癥狀突出，腹瀉程度不一，多為不明原因、自限性、可能由病毒所致。?易誤診疾?。杭毙躁@尾炎、異位妊娠、一氧化碳中毒易被誤診為急性胃腸炎需仔細(xì)系統(tǒng)調(diào)查病史、體格檢查，關(guān)注腹瀉開始時(shí)間、嚴(yán)重程度及與其他癥狀關(guān)系。三、鑒別診斷癥狀區(qū)分：急性胃腸炎大量水樣腹瀉后多伴腹肌痙攣惡心和排稀便后腹痛也可是闌尾炎表現(xiàn)。痢疾表現(xiàn)為大量腹瀉、惡心、發(fā)熱、肌痛、頭痛。?感染性腹瀉鑒別診斷：不同病原菌感染的腹瀉在病史特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、發(fā)病率及治療上各有不同，如彎曲菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、副溶血弧菌、腸出血型大腸埃希菌O157∶H7等。三、鑒別診斷癥狀區(qū)分：急性胃腸炎大量水樣腹瀉后多伴腹肌痙攣惡心和排稀便后腹痛也可是闌尾炎表現(xiàn)。痢疾表現(xiàn)為大量腹瀉、惡心、發(fā)熱、肌痛、頭痛。?感染性腹瀉鑒別診斷：不同病原菌感染的腹瀉在病史特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、發(fā)病率及治療上各有不同，如彎曲菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、副溶血弧菌、腸出血型大腸埃希菌O157∶H7等。治療03一、快速評估和處理?監(jiān)測評估：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸頻率、心電、血氧飽和度和肛溫。若病人嚴(yán)重脫水且預(yù)計(jì)靜脈補(bǔ)液，檢測血電解質(zhì)。留意血流動力學(xué)不穩(wěn)定證據(jù)，如低血壓、心動過速、皮膚濕冷蒼白、少尿、呼吸急促、精神狀態(tài)改變尋找全身性疾病體征，如發(fā)熱、腹痛、脫水、血便、肌痛、頭痛、食欲減退等。一、快速評估和處理?急診救治：對循環(huán)不穩(wěn)定者吸氧，建立靜脈通道進(jìn)行容量復(fù)蘇。少數(shù)情況可能需輸血或血液制品。若確定腹瀉由感染所致且有全身感染表現(xiàn)，早期給予抗生素治療。二、進(jìn)一步治療?若病人病情嚴(yán)重、有中毒表現(xiàn)或循環(huán)不穩(wěn)定，需積極治療。老年、年幼、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和免疫抑制者應(yīng)收住院，青壯年很少需住院?腹瀉病人初始治療含支持護(hù)理及評估脫水程度。輕到中度脫水者可選擇口服補(bǔ)液，兒童口服補(bǔ)液按50-100ml/kg劑量給予糖鹽水，4小時(shí)完成。嚴(yán)重脫水病人選擇靜脈補(bǔ)充生理鹽水或乳酸林格液，兒童按20ml/kg劑量快速補(bǔ)充生理鹽水，必要時(shí)重復(fù)補(bǔ)液。?二、進(jìn)一步治療?針對病因采取針對性治療。急診難確診特異性病原菌，針對微生物按感染性腹瀉常見致病菌采取經(jīng)驗(yàn)性治療。成人經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療推薦環(huán)丙沙星，每次500mg，一日