第一篇護(hù)理管理制度

第一節(jié)護(hù)理核心制度

一、分級護(hù)理制度

（一）分級護(hù)理的定義

分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確

定并實施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級

護(hù)理和三級護(hù)理。

我院由醫(yī)生確定分級護(hù)理并以醫(yī)囑的形式下達(dá)，護(hù)理人員必須嚴(yán)格按照分級

護(hù)理要求，落實各項專科護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理措施，確保患者護(hù)理和安全的需要。

（二）分級護(hù)理的原則

確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者

的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

1.具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：

1.1病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

1.2重癥監(jiān)護(hù)患者；

1.3各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

1.4嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

1.5使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

1.6實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

1.7其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2.具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：

2.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.1手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；如全麻手術(shù)后、三四類手術(shù)

后必須開具一級護(hù)理等級至少1天。

2.3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

2.4生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

3.具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：

3.1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

3.2生活部分自理的患者。

4.具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：

4.1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

4.2生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（三）分級護(hù)理要點

護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和

醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛

護(hù)患者，按要求巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者病情變化、患者有需求或患者有疑問時，應(yīng)

當(dāng)及時與醫(yī)師或其他醫(yī)護(hù)人員溝通，及時處理。

1.在分級護(hù)理中護(hù)士實施的主要護(hù)理工作：

1.1密切觀察患者的生命體征和病情變化；

1.2正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，操作前必須做到一停、二查、三執(zhí)行,

并觀察、了解患者的反應(yīng)；

1.3根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

L4提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

2.特級護(hù)理患者護(hù)理要點：

2.1嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.2根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

2.3根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

2.4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；

2.5保持患者的舒適和功能體位；

2.6做好床旁交接班。

3.一級護(hù)理患者護(hù)理要點：

3.1每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

3.2根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3.4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；

3.5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3.6做好床旁交接班。

4.二級護(hù)理患者護(hù)理要點：

4.1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

4.2根據(jù)患者病情，測量生命體征；

4.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.4根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；

4.5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

5.三級護(hù)理患者護(hù)理要點：

5.1每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

5.2根據(jù)患者病情，測量生命體征；

5.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

5.4提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）分級護(hù)理標(biāo)識

確定分級護(hù)理等級后，要在住院一覽表和床頭卡設(shè)護(hù)理標(biāo)記，一級為紅色，

二級為黃色，三級為藍(lán)色標(biāo)記。

分級護(hù)理是護(hù)理工作的一項重要管理制度，對臨床護(hù)理起著規(guī)范性與指導(dǎo)性

作用，做好分級護(hù)理工作是護(hù)理工作貼近臨床、貼近患者的有效手段，要求全院

護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)

量，各科要及時了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，防范

不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

二、交接班制度

交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作連續(xù)進(jìn)行的重要措施。

1.交接班要求。

1.1值班人員必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項護(hù)理工作正確及時地

進(jìn)行。

1.2每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進(jìn)入科室，清點物品。在接班

者未到之前，交班者不得離開崗位。

1.3值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)

交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好各項護(hù)理記錄單，處

理好用過的物品。日班要為夜班做好一切物品準(zhǔn)備，搶救物品齊全。

1.4接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時

如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后因交接不清，發(fā)生護(hù)理不良事件

或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

1.5護(hù)理記錄應(yīng)由值班護(hù)士書寫，符合病歷書寫規(guī)范。如進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)

士記錄時，帶教老師或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改并簽名。

1.6有特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出患者，除與接班護(hù)士詳

細(xì)交班外，同時應(yīng)向床位或值班醫(yī)生及時聯(lián)系、嚴(yán)密觀察及早采取相應(yīng)

措施，必要時向院部匯報，并做好相應(yīng)記錄。

2.交接班方式。

2.1書面交班：即護(hù)理記錄，應(yīng)簡明清楚，做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、

完整。

2.2口頭交班：由晨間集體及班間口頭交班。晨間集體交班由護(hù)士長主持，

全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報告。

2.3床頭交班：交接班者共同巡視病房，對危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱

瘓患者、高危壓瘡、高危跌倒、特殊治療及有多根管道患者必須進(jìn)行床

頭交班。要求：護(hù)理記錄單上要寫清、口頭要講清、患者床頭要看清，

如交待不清不得下班。

3.交班內(nèi)容。

3.1病房三聯(lián)交班本：包括住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手

術(shù)、死亡人數(shù)。

3.2新入院患者、重?；颊摺⒋笫中g(shù)前后患者、特殊處理患者（檢查、操作、

治療）、有病情變化及思想情緒波動的患者，須把患者的診斷、病情、

治療、藥物、護(hù)理措施、注意事項等交接清楚。

3.3醫(yī)囑執(zhí)行情況，護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對

尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。

3.4床邊交班內(nèi)容包括：

3.4.1主要病情;

3.4.2輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏紅腫；

3.4.3全身皮膚：有無紅腫、破損、皮疹、壓瘡、燙傷等；

3.4.4檢查各種導(dǎo)管：是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量;

3.4.5檢查傷口敷料包扎、滲出情況；

3.4.6?？菩杼厥庥^察的內(nèi)容和措施；

3.4.7床單位是否整潔干燥。

3.5貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、完好狀態(tài)等,

交接班者均應(yīng)簽全名。

3.6交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項工

作的落實情況。

3.7部門間護(hù)士交接：接收護(hù)士首先要完成對患者的評估，再與轉(zhuǎn)送護(hù)士進(jìn)

行交接，獲得患者的基本信息，交接內(nèi)容包括：

3.7.1身份確認(rèn)；

3.7.2診斷；

3.7.3主要病情；

3.7.4治療；

3.7.5藥物；

3.7.6護(hù)理措施；

3.7.7注意事項；

3.7.8輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏紅腫；

3.7.9全身皮膚：有無紅腫、破損、皮疹、壓瘡、燙傷等；

3.7.10各種導(dǎo)管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量；

3.7.11傷口敷料滲出情況；

3.7.12?？菩杼厥庥^察的內(nèi)容；

3.7.13費用等。

三、早會制度

1.早會由科主任或病區(qū)護(hù)士長主持，應(yīng)準(zhǔn)時到會，不遲到，不缺席，儀表整

潔。

2.每日早會由夜班護(hù)士交待前一日病區(qū)內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重患

者情況。

3.主管醫(yī)生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。

4.護(hù)士長對交班作出評價，不定期就交班內(nèi)容進(jìn)行提問，并布置當(dāng)日護(hù)理及

其它工作重點。

5.傳達(dá)各項會議主要內(nèi)容。

6.早會時間應(yīng)于15至30分鐘內(nèi)結(jié)束，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間可適當(dāng)延長，但不

應(yīng)影響正常護(hù)理工作。

四、護(hù)理查對制度

（一）查對原則

1.在抽血、給藥或輸血時，應(yīng)至少同時使用二種查對的方法（不得僅以床號

作為識別的依據(jù)），并要求患者（或家屬）主動說出患者姓名，經(jīng)核對無

誤后方可執(zhí)行。

2.對佩戴腕帶的患者，在執(zhí)行治療時必須與腕帶信息核對，核對無誤方可執(zhí)

行。

3.與患者溝通

在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與患者溝

通的方式，作為最后查對確認(rèn)的手段，以確保正確的患者、實施正確的操

作。

4.有疑問時應(yīng)及時確認(rèn)澄清。

（二）各項查對制度

1.醫(yī)囑查對制度

1.1在常規(guī)診療活動中，醫(yī)師應(yīng)以書面形式下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士處理醫(yī)囑，應(yīng)做

到第二人查對。

1.2處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。

1.3臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，須向有

關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

1.4特殊情況下口頭醫(yī)囑查對：一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)

囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士須完整復(fù)述確認(rèn)1遍,

在執(zhí)行時雙人核查，并保留用過的空安甑，兩人核對后，方可棄去。搶

救結(jié)束，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時間并簽名。

1.5醫(yī)囑應(yīng)班班查對，每日總查對醫(yī)囑一次，查對者簽全名。

2.服藥、注射、輸液查對制度

2.1服藥、注射、輸液必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度（三查：備藥前查、

備藥中查、備藥后查，七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、

用法）。

2.2清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號，如不

符合要求不得使用。

2.3靜脈給藥在配置前要檢查藥品質(zhì)量：有無變質(zhì)、變色、渾濁、絮狀、沉

淀及容器裂痕、瓶口有無松動，配置后再次檢查藥物的性狀有無渾濁、

絮狀、沉淀。

2.4同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

2.5擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

2.6用藥時必須確認(rèn)身份；易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史（如需

做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用）。使用毒麻、精神類藥物時，要

經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安甑。

2.7發(fā)藥或注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤時方可執(zhí)行，必要

時與醫(yī)生聯(lián)系。

2.8觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，

根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。

3.輸血查對制度

3.1根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者床號、姓名、

住院號、血型（含Rh因子）、肝功能，并與患者核實后方可抽血配型。

具體按交叉配血抽血流程執(zhí)行。

3.2輸血前查對：

3.2.1查采血日期，血液無凝血塊和溶血，血袋有無破損。

3.2.2查輸血單上供血者編號、血型、血袋號與血袋上標(biāo)簽是否相符，并與

受血者的基本信息（姓名、科室、床號、住院號、血型）、血型鑒定

報告單、醫(yī)囑進(jìn)行核對。

3.2.3查供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。

3.3輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后共同帶病歷到患者床旁再次核

對方可執(zhí)行（兩人簽全名）。輸血時需注意觀察，保證安全。

3.4輸血完畢，應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時檢驗。

3.5血庫提出后，應(yīng)盡早輸入，不超過2小時。

3.6輸血單應(yīng)保留在病歷中。

4.飲食查對制度

4.1每日處理（查對）醫(yī)囑后，按飲食單核對患者床前飲食卡，查對姓名、

床號及飲食種類。

4.2發(fā)飯時，查對患者飲食種類是否與飲食醫(yī)囑相符。查對自備飲食與醫(yī)囑

飲食種類是否相符。

4.3對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實。

5.手術(shù)查對制度

5.1嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度、手術(shù)室十二項查對制度，接收患者應(yīng)查對十二

項，包括科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、

手術(shù)部位、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、備皮及所帶物品（包括藥品、

病歷、X光片等），禁止帶貴重物品入室，假牙及時取下，詢問禁食情

況等。并核對腕帶。

5.2查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

5.3手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再按手術(shù)標(biāo)本送檢流

程執(zhí)行。

5.4因搶救用藥執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復(fù)誦一遍，事后及時補寫醫(yī)囑。

5.5手術(shù)器械清點單，必須術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后共同清點簽名后夾入病歷，以

備后查。凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、

器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

5.6輸血嚴(yán)格按輸血查對制度，兩人查對簽全名。

6.操作查對制度

6.1執(zhí)行任何操作必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者識

別的方法（不得僅以床號作為識別的依據(jù)），尤其是執(zhí)行給藥、抽血、

輸血等操作時。

6.2要用主動與患者（或家屬）溝通的方式，作為最后確認(rèn)的手段，以確保

正確的患者，實施正確的操作。

6.3操作過程中患者如提出疑問，應(yīng)認(rèn)真核對，無誤時方可執(zhí)行。

五、醫(yī)囑處理制度

1.醫(yī)囑錄入要求。

1.1必須錄入醫(yī)囑的日期、時間、患者床號和姓名。

1.2內(nèi)容：

1.2.1?？谱o(hù)理常規(guī)及分級護(hù)理；

1.2.2重點護(hù)理（如病危、病重、臥氣墊床、絕對臥床、各種導(dǎo)管等）；

1.2.3特別記錄（如記出入量、定時測血壓等）；

1.2.4飲食；

1.2.5治療醫(yī)囑；

1.2.6檢查、化驗等。

1.3停止醫(yī)囑應(yīng)在相應(yīng)的醫(yī)囑欄內(nèi)輸入停止時間，并簽名。

2.處理和執(zhí)行醫(yī)囑。

2.1主班接到新醫(yī)囑進(jìn)行核對，分別處理各種類型醫(yī)囑，包括診療、護(hù)理、

飲食、檢驗、檢查、藥物醫(yī)囑，并按要求打印執(zhí)行單、輸液卡等，由第

二人核對后，方可執(zhí)行醫(yī)囑。

2.2長期醫(yī)囑處理后護(hù)士必須在醫(yī)囑單上簽名。臨時醫(yī)囑必須由執(zhí)行者注明

實際執(zhí)行時間和簽名。

2.3長期備用醫(yī)囑（P.R.N）按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)

囑單上開具1次，護(hù)士注明執(zhí)行時間并簽名。

3.要求：

3.1常規(guī)醫(yī)囑一般在上午lOAm前錄入，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

3.2護(hù)士對醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，執(zhí)行前要先檢查確認(rèn)醫(yī)囑的合法性，格式是否

符合要求，日期、醫(yī)師簽名等項目是否完整。一般情況下要嚴(yán)格執(zhí)行；

當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的，應(yīng)當(dāng)及時向開

具醫(yī)囑的醫(yī)師提出異議；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的科主任、護(hù)

士長或者醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報告。

3.3一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)

囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)查對無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

在6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑。其他時間護(hù)士一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

3.4錄入、執(zhí)行醫(yī)囑一律注明時間和簽全名，取消或作廢醫(yī)囑應(yīng)用紅筆注明

并簽全名。

3.5錄入檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，要求準(zhǔn)確、完整、

規(guī)范，與收費項目符合。通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。

3.6醫(yī)生開具特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士口頭交待清楚。

3.7護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認(rèn)真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。

六、病房醫(yī)囑計算機(jī)錄入管理制度

1.系統(tǒng)支持：

1.1信息科負(fù)責(zé)醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。

1.2要補充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫(yī)囑時，可向信息科提出

申請，臨床操作人員無權(quán)補充及變更。

2.用戶管理：

2.1醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。

2.2操作人員經(jīng)過培訓(xùn)方可上機(jī)操作，有自己的用戶名和密碼，不得提供他

人使用。

2.3對醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴(yán)格的授權(quán)限定。

3.醫(yī)囑處理：

3.1醫(yī)生錄入醫(yī)囑要準(zhǔn)確、完整，確保醫(yī)囑錄入時間是自動生成，不得人工

填寫；護(hù)士處理醫(yī)囑必須經(jīng)第二人核對、確認(rèn)后方可執(zhí)行。

3.2撤銷醫(yī)囑要慎重，必須是醫(yī)生，其它人員無權(quán)修改與變更醫(yī)囑。

3.3停止長期醫(yī)囑必須既在計算機(jī)上操作，又在醫(yī)囑單上標(biāo)明日期，兩項手

續(xù)缺一不可。

3.4領(lǐng)藥/退藥：

3.4.1凡病房用于搶救患者的臨時醫(yī)囑，護(hù)士可通過病房借藥系統(tǒng)借取后及

時用藥。

3.4.2主班護(hù)士每日清點藥物，如有退藥當(dāng)天完成。

3.4.3患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥，不能將已領(lǐng)藥品帶入新科室。

3.4.4麻醉藥品、第一類精神藥品醫(yī)生開專用處方后由護(hù)士到藥房領(lǐng)藥。

3.4.5貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟螅幏看_認(rèn)發(fā)藥。

4.患者信息處理與查詢：

4.1及時處理患者床位的變更、轉(zhuǎn)科和出院等動態(tài)數(shù)據(jù)，核對患者病歷號與

姓名的一致性。

4.2醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護(hù)人員查看患者基本信息、醫(yī)療信

息和費用信息等。

七、護(hù)理查房制度

實行護(hù)理查房，可加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)之間和護(hù)、患之間的聯(lián)系，有利于加強(qiáng)科室管

理，也有助于提高護(hù)士長的組織能力與業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.護(hù)理查房形式：行政查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房、夜查房。

2.護(hù)理查房內(nèi)容：

2.1.行政查房：行政查房內(nèi)容包括護(hù)理質(zhì)量（尤其是危重患者的護(hù)理質(zhì)量包

括基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理）、服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況、崗位職

責(zé)落實情況、護(hù)理記錄、護(hù)理操作、病房管理、護(hù)理安全隱患等，這

些內(nèi)容每月分別有重點記錄。

2.2.業(yè)務(wù)查房：對危重、典型、疑難、死亡病例、復(fù)雜大手術(shù)病例、新業(yè)務(wù)

新技術(shù)等進(jìn)行探討，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.3.教學(xué)查房：分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運用護(hù)理程序。檢查教學(xué)計劃、教

學(xué)目標(biāo)落實情況。指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。

2.4.夜查房：掌握全院重危、搶救患者的概況，幫助解決夜間護(hù)理工作中的

疑難問題；認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制落實情況及各科室的護(hù)理工作。

3.護(hù)理查房要求：

3.1.行政查房：護(hù)理部每月一次，護(hù)士長每周一次。

3.2.業(yè)務(wù)查房：護(hù)理部每季度組織全院業(yè)務(wù)查房一次；病區(qū)護(hù)士長組織業(yè)務(wù)

查房，每月一次；查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查

房記錄，保存資料。

3.3.教學(xué)查房：負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理部主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房，每季度一次。

帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。護(hù)士長安排護(hù)生

每月參加護(hù)理查房一次。

3.4.夜查房：由全院護(hù)士長參加每天夜間值班，幫助解決疑難問題，遇到特

殊情況作出應(yīng)急處理。查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，特殊情況及時向護(hù)理

部主任口頭匯報，值班記錄次日上交護(hù)理部。

3.5.病房護(hù)士長每月安排1-2次參加科主任或主治醫(yī)師的查房。

八、患者飲食管理制度

1.患者的膳食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，做好飲食卡，并在

床頭做好標(biāo)識，需要時電話通知營養(yǎng)室。

2.進(jìn)餐前半小時停止一切非緊急的治療及檢查，停止清掃工作，保持安靜整

潔的環(huán)境。

3.對臥床患者協(xié)助洗手，扶持老弱患者坐起。

4.掌握當(dāng)日需要禁食或限量以及延遲進(jìn)食等要求，嚴(yán)格執(zhí)行飲食查對制度，

防止差錯。

5.觀察患者進(jìn)食情況，必要時協(xié)助患者進(jìn)食，注意飲食習(xí)慣。對食欲不佳的

患者適當(dāng)鼓勵進(jìn)食，必要時增加進(jìn)食次數(shù)，以補充營養(yǎng)。

6.護(hù)士有責(zé)任主動關(guān)心家屬送來的食物，在病情允許情況下指導(dǎo)患者食用。

7.進(jìn)食后，協(xié)助危重患者漱口或口腔護(hù)理，必要時做好記錄。

8.新患者入院已過開飯時間，應(yīng)主動關(guān)心與營養(yǎng)室聯(lián)系，保證患者吃到熱飯、

熱菜。

9.對治療飲食、試驗飲食的患者開飯時護(hù)士必須親臨患者床邊，指導(dǎo)患者正

確進(jìn)食。

10.飲食護(hù)理中注意患者文化差異，尊重患者風(fēng)俗習(xí)慣，盡量給予滿足。

九、物品、器械、設(shè)備管理制度

1.一般管理制度

1.1護(hù)士長全面負(fù)責(zé)物品、器械的領(lǐng)取、保管及報損等管理工作。建立帳目，

分類保管，定期檢查，做到帳物相符。

1.2各類物資護(hù)士長應(yīng)指定專人管理。貴重物品每天清查核對，一般物品根

據(jù)具體情況定期清點，如有不符應(yīng)查明原因。

1.3凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程，而損害醫(yī)療器械的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)

定進(jìn)行賠償處理。

1.4掌握各類物品的性能和使用要求，及時消毒，分別保管，注意保養(yǎng)維修,

防止生銹、霉?fàn)€、蟲蛀等，提高使用率。

L5借出物品必須有手續(xù)，經(jīng)手人要簽字。重要物品須經(jīng)護(hù)士長同意方可借

出，搶救器械原則上不外借。

1.6護(hù)士長工作調(diào)動時必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽字。

2.被服管理制度

2.1各病房根據(jù)床位數(shù)確定被服基數(shù)與機(jī)動數(shù)，每日交接清點。如基數(shù)不符

或遺失，須立即追查原因。

2.2患者入院時，值班護(hù)士應(yīng)介紹被服管理制度，以取得患者的配合。

2.3患者出院時，值班護(hù)士應(yīng)將被服當(dāng)面點清收回。

2.4臟被服放于指定地點，與洗衣房人員當(dāng)面清點，以臟換凈。

3.儀器設(shè)備管理制度

3.1儀器設(shè)備由專人負(fù)責(zé)保管，定期檢查，保持性能良好，每班要認(rèn)真交接。

3.2建立儀器操作流程卡。使用儀器設(shè)備必須了解其性能及保養(yǎng)方法，嚴(yán)格

遵守操作規(guī)程，用后須經(jīng)清潔處理，消毒后歸還原處。

3.3精密、貴重、搶救儀器必須指定專人負(fù)責(zé)保管，應(yīng)經(jīng)常保持儀器清潔干

燥，用后須經(jīng)保管者檢查，性能是否完好并簽名。各種儀器，應(yīng)按其不

同性質(zhì)妥善保管。

十、標(biāo)本送檢及檢查登記制度

1.護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑核對檢查單，各項目填寫規(guī)范、完整并有醫(yī)生簽名。通知

患者及告知注意事項，危重患者及行動不便者檢查時應(yīng)有人陪送，以確

保患者安全。

2.各類檢查項目應(yīng)有送檢登記（如X檢查、心電圖、B超等），特殊檢查有

送、收登記（CT、MRI、ECT、動態(tài)心電圖、心超、腸鏡、胃鏡等）。

3.根據(jù)醫(yī)囑核對檢驗項目無誤后打印條形碼并正確粘貼于標(biāo)本盛器上，標(biāo)本

采集質(zhì)量符合規(guī)定，采集后通過標(biāo)本管理系統(tǒng)記錄采集時間，送檢時記錄

送檢時間。

4.標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)及時送檢，保證結(jié)果的真實性。

十一、患者入、出院管理制度

1.入院管理：

1.1.患者住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，按制度辦理入院

手續(xù)。

1.2.危重患者必須進(jìn)行護(hù)送，護(hù)送時應(yīng)保證安全，注意保暖，輸液患者或

用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折患者注意保持體位，盡量減少患

者痛苦。

1.3.接通知后病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物。對急診手術(shù)或危重患者，須立

即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。

1.4.患者進(jìn)入病房，護(hù)理人員應(yīng)主動起立迎候患者，給予熱情接待，向患者

介紹責(zé)任護(hù)士和經(jīng)管醫(yī)生，做好入院宣教，協(xié)助患者熟悉環(huán)境。

1.5.護(hù)士應(yīng)及時對患者進(jìn)行評估，主動了解病情和患者的心理狀態(tài)、生活習(xí)

慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。危重急診患者應(yīng)做好交

接班工作，并簽名。

1.6.通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查患者，及時執(zhí)行醫(yī)囑，按護(hù)理程序?qū)颊邔嵤┳o(hù)理，

滿足患者的需求。

2.出院管理：

2.1.患者出院須經(jīng)醫(yī)師開出院醫(yī)囑，自動出院者由患者或監(jiān)護(hù)人在病歷上簽

署全名。

2.2停止患者住院期間一切治療、護(hù)理，撤除所有診療、治療等卡片，做好

出院登記。

2.3患者自動出院時，及時將未使用的藥物、特殊檢驗、預(yù)約血液制品等費

用退回。

2.4做好出院前的健康指導(dǎo)，含目前病情、出院帶藥用法及注意事項、飲食、

康復(fù)訓(xùn)練、門診復(fù)診時間等，并主動聽取患者對護(hù)理等工作的意見。

2.5按出院順序整理好病歷，核對治療、護(hù)理、檢查、化驗等項目，電腦完

成出院，結(jié)賬。

2.6準(zhǔn)確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。

2.7做好出院床單位終末消毒處理。

3.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科：

3.1接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位、科室溝通。

3.2患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事

項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。

3.3轉(zhuǎn)科時病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資

料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。

3.4轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。

3.5轉(zhuǎn)科時填寫好交接記錄單，交接時經(jīng)現(xiàn)場核對后簽字確認(rèn)。

十二、病房管理制度

1.病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)日常管理。

2.保持病房整潔、舒適、溫馨、安靜、安全，避免噪音，護(hù)理人員做到走

路輕、開關(guān)門窗輕、操作輕、說話輕。

3.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有

使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4.保持病房清潔整齊，定時開窗通風(fēng)，病房廁所，要干凈、無味。病房內(nèi)

不準(zhǔn)吸煙。

5.醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。

6.危重患者或長期臥床的患者應(yīng)穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

7.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，

定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，

要辦好交接手續(xù)。

8.每月召開患者座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。

9.節(jié)約水電，按時熄燈，洗刷后及時關(guān)水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

附1：病房工作人員守則

1.主動向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進(jìn)行入院評估，

了解患者的要求，使他們盡快適應(yīng)環(huán)境，接受治療。

2.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出

的不合理要求應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。

3.注意保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)師或

上級醫(yī)師向患者進(jìn)行解釋。

4.尊重患者，注意保護(hù)患者隱私。

5.在檢查、治療和處理中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細(xì)致解釋，選用合適

的器械，不增加患者痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時，如灌腸、導(dǎo)尿等，

應(yīng)用屏風(fēng)遮擋患者或到換藥室進(jìn)行。

6.條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應(yīng)分別安置?；颊咚劳龊筒∏閻?/p>

化時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他患者。

7.對手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)

后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。

8.保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。上午查房及午睡時

間，尤其應(yīng)保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)療效果的情況下,

有些處置可待患者醒后施行。

9.保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放置、及時處

理。

10.重視患者的心理護(hù)理，對其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問題，

應(yīng)盡可能設(shè)法解決，并定時向患者征求意見，改進(jìn)工作。

附2：患者入院須知

尊敬的患者：

衷心感謝您來我院就醫(yī)、治療，我們將努力為您提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

現(xiàn)將住院患者須知通知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創(chuàng)造一個溫馨

的環(huán)境，使您早日康復(fù)。

一、住院應(yīng)攜帶的物品

1、本院或外院的門診病歷及檢查報告、身份證、醫(yī)保卡或農(nóng)?？?。

2、請保管好“暫收款”收據(jù)切勿遺失，以備出院時結(jié)帳用。

3、請攜帶洗漱用品和衛(wèi)生用品。

二、探視、開飯、休息時間

1、探視時間：上午9：3012：00、下午14：0020：00＞每次來探視者不

要超過2人，探視者請勿坐或躺在病床上，在探視時間內(nèi)如醫(yī)生、護(hù)士

正在做治療，請勿留在病房。

2、開飯時間：早餐6：45、中餐H：00、晚餐16：30o

三、應(yīng)遵守的注意事項

1.請保持病房安靜，不要大聲喧嘩，使用電視機(jī)或收音機(jī)，音量不要太大，

以免影響他人休息。

2.重?；颊咝枇襞憧偷膽?yīng)獲得病區(qū)簽發(fā)的陪客證，探視人員須在20：00以

前離開病區(qū)。

3.病區(qū)內(nèi)禁止吸煙、飲酒，請保持病房、衛(wèi)生間清潔，節(jié)約水電，切勿向窗

外倒水、曬衣服，請勿隨地吐痰、扔垃圾果皮，禁止在洗漱池內(nèi)刷洗痰盂、

便盆、尿布，使用空調(diào)時，請關(guān)好門窗。

4.病友和陪客請勿進(jìn)入治療室和護(hù)理站，未征得同意請勿進(jìn)入醫(yī)生辦公室，

未經(jīng)許可禁止翻閱病歷和擅自拿病歷資料復(fù)印。

5.請愛護(hù)公物，病房電器設(shè)備損壞或缺少照價賠償。

6.剩余飯菜和垃圾請勿倒在洗臉池及便池內(nèi)，手紙入筐，以免堵塞管道。

7.兒科住院患者實行家長全程陪護(hù)制（新生兒室除外），如因患者家屬看護(hù)

不當(dāng)造成后果需自負(fù)。

8.住院發(fā)生的費用醫(yī)院以《每日住院費用清單》于次日發(fā)放，請您在接到

清單后仔細(xì)核對，有疑問時及時向責(zé)任護(hù)士提出。

四、安全告知

1.為了確保您的診治安全，請您務(wù)必提供真實的姓名和病史，切勿隱瞞病

情。

2.醫(yī)護(hù)人員為您執(zhí)行任何操作時，請主動告知您的姓名。如您有任何疑問，

請向醫(yī)護(hù)人員提出。

3.醫(yī)院是公共場所，不要輕信陌生人的話以免上當(dāng)受騙；請把貴重物品交

給親屬保管，不要在病房內(nèi)存放錢物及貴重物品，違反規(guī)定造成損失的,

責(zé)任自負(fù)。

4.請患者不要隨意外出或在院外住宿，擅自外出發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)。

5.您應(yīng)及時足額繳納醫(yī)藥費用，如果由于醫(yī)療費用不到位延誤治療從而導(dǎo)致

不良后果，我院不承擔(dān)責(zé)任。

6.既往有精神病史的患者，家屬應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員講清楚，并做好24小時陪護(hù);

因外傷、疾病、藥物等因素導(dǎo)致一過性的精神障礙，患者應(yīng)做好24小時

陪護(hù)。如陪護(hù)不當(dāng)造成患者意外傷害的后果自負(fù)。

7.請注意下床緩慢，不要穿硬底拖鞋，尤其上廁所、去盥洗室時當(dāng)心地濕路

滑，以防跌倒。老人、小孩臥床時請拉上床欄，以防墜床。

8.嚴(yán)禁使用熱水袋保暖，以防燙傷。

9.如您有輸液，請不要隨意調(diào)節(jié)輸液滴速，以防發(fā)生意外。

10.為方便患者，病區(qū)配有微波爐，可供您熱飯菜等。嚴(yán)禁使用電爐、酒精

爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，由此發(fā)生的不良后果將承擔(dān)責(zé)任。

十三、探視陪伴管理制度

1.為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有秩序的進(jìn)行，要盡可能減少陪伴

和探視。

2.陪伴適用原則：

2.1各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重。

2.2病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。

2.3疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。

2.4各種原因造成的精神異常、意識障礙者。

2.5各種介入治療、手術(shù)后者。

2.6語言溝通障礙、失明及失聰者。

2.7有自殺傾向者。

2.8年齡過大（超過75歲以上），年齡過?。?0歲以下）者。

2.9醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其它患者

3.凡患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長同意，發(fā)給陪客證（蓋章有

效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪客證，并隨需要增發(fā)

或收回。

4.陪伴和探視者須遵守下列規(guī)定：

4.1與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。

4.2自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，

不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶折疊床、

躺椅等。保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。不得私自翻閱病歷，未經(jīng)允許不

得請院外醫(yī)師會診和私自給患者用藥。

4.3節(jié)約水電，愛護(hù)國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。

4.4陪伴只限一人，設(shè)定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院

需經(jīng)病房值班護(hù)士開具證明。

4.5陪伴者有事離開患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。

4.6不得私自將患者帶離至院外。

5.陪伴或探視人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止

其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。

6.探視者按規(guī)定時間進(jìn)入病房，探視病員一次不超過二人，不得帶兒童進(jìn)入

病房探視。

7.危重病員的家屬持病危探視證可隨時探視，如病情不宜探視，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)

做好解釋工作。

十四、健康教育制度

1.入院教育：

1.1知道自己有哪些權(quán)利義務(wù)。

1.2知道自己的主管醫(yī)生和護(hù)士。

1.3熟悉病區(qū)的生活環(huán)境：床頭呼叫器的使用。

1.4了解醫(yī)院規(guī)章制度：告知吃飯時間、查房時間、治療時間、探視時間

等，住院期間不擅自離院，未經(jīng)主管醫(yī)生允許不得擅自使用自購藥。

1.5掌握標(biāo)本留取、常規(guī)檢查要點。

1.6學(xué)會用教育資料，掌握用藥常識。

1.7安全教育：如跌倒/墜床、燙傷等的防范。

2.住院期間的一般教育：

2.1了解疾病的一般知識。

2.2根據(jù)情況進(jìn)行心理衛(wèi)生教育。

2.3介紹住院費用的查詢。

2.4藥物使用宣教。

3.特殊檢查治療前后的教育

3.1非介入檢查治療前的教育。

3.2介入性檢查：告知檢查前后的飲食及檢查時配合要點。

4.手術(shù)前后教育：

4.1術(shù)前教育：

4.1.1了解術(shù)前簽字意義。

4.1.2了解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容：身體方面、心理方面。大小便訓(xùn)練、呼吸功能

鍛煉等。

4.2術(shù)后教育：

疼痛指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉、傷口、引流管的自我保護(hù)、情緒的調(diào)節(jié)、

活動與休息、意外損傷的防范、特殊用藥的相關(guān)知識等。早期康復(fù)、

功能鍛煉指導(dǎo)等。

5.出院教育：

5.1用藥指導(dǎo)。

5.2活動和休息指導(dǎo)。

5.3飲食和營養(yǎng)宣教。

5.4學(xué)會自我保健和自我照顧，保持愉快的心情。

5.5功能鍛煉指導(dǎo)。

5.6如何保持傷口清潔。

5.7按時復(fù)查，出現(xiàn)任何異常情況及時復(fù)查。

第二節(jié)一般管理制度

一、護(hù)理部工作制度

1.護(hù)理部有健全的組織管理體制，實行護(hù)理部主任與護(hù)士長二級管理體制。

2.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的調(diào)配、獎懲及協(xié)助聘任等有關(guān)事宜。

3.護(hù)理部有年計劃、季度計劃、月工作重點，并認(rèn)真組織落實，年終有總結(jié)。

4.建立健全各項護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位職責(zé)。

5.健全護(hù)士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總護(hù)士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解

決。

6.全面實施以患者為中心的護(hù)理服務(wù)。

7.護(hù)理質(zhì)量控制和改進(jìn)工作：

7.1年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎懲制度。

7.2護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。

7.3每月進(jìn)行住院患者、門診患者滿意度調(diào)查（由綜合服務(wù)部負(fù)責(zé)）。

7.4每日進(jìn)行夜間護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)和檢查，協(xié)助解決夜間疑難問題，并有記

錄。

7.5建立護(hù)理不良事件報告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改

進(jìn)。

8.組織定期不定期開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動，將護(hù)理質(zhì)量控制的信

息傳達(dá)到科室、傳遞至各級各類護(hù)士。

9.組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護(hù)理部例會、護(hù)士長例會、持續(xù)質(zhì)

量改進(jìn)交流會議、全院護(hù)士大會等。

10.有各級護(hù)理人員在職培訓(xùn)計劃，有考核，有總結(jié)。

11.有專人負(fù)責(zé)落實護(hù)理實習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，各病房設(shè)臨床教學(xué)老

師。

12.組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)

等活動。

13.定期做好護(hù)理人員崗位技術(shù)能力評價工作。

二、護(hù)理部會議制度

1.護(hù)理部例會：由護(hù)理部主任主持，副主任、干事（醫(yī)學(xué)會秘書長）參加，

每月1次，主要討論護(hù)理部有關(guān)工作，制定有關(guān)決策，研究和安排工作。

2.護(hù)士長會議：由護(hù)理部主任或副主任主持，各科護(hù)士長參加，每月召開1?

2次。主要內(nèi)容各科護(hù)士長總結(jié)自己近期所做的工作，互相交流學(xué)習(xí)，取

長補短；反饋每月護(hù)理質(zhì)量檢查情況情況、獎懲情況等，布置每月工作重

點和具體工作安排。

3.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)交流會議：每年1次，由護(hù)理部主任或副主任主持，各科護(hù)

士長、責(zé)任組長、護(hù)理骨干等參加。主要匯報總結(jié)各科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)開展

情況，互相探討護(hù)理工作中存在的問題及解決方法，不斷提高護(hù)理服務(wù)品

質(zhì)。

4.科室護(hù)士會議：由各科護(hù)士長組織召開，除夜班與病假外全科護(hù)理人員均

需參加，主要內(nèi)容總結(jié)每月護(hù)理工作情況，提出存在的問題和改進(jìn)措施，

護(hù)理人員充分發(fā)表意見，參與科室管理。

5.護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議每季1次，主要內(nèi)容為總結(jié)上一季度的質(zhì)量管理

包括質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)情況。

6.護(hù)士大會每年一次。

三、護(hù)士長值班制度

1.護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)全院護(hù)士長值班工作的安排和管理。

2.全院護(hù)士長必須參加全院護(hù)理夜間值班工作，服從安排和調(diào)動。

3.每晚有1名護(hù)士長值班。具體要求如下：

3.1值班時間18：00至次日8：00,必須準(zhǔn)時到崗，堅守崗位。

3.2值班者完成對全院各護(hù)理單元的巡視工作。

3.3負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并解決夜間各護(hù)理單元疑難問題。

3.4完成護(hù)理部指定的重點檢查內(nèi)容，了解各護(hù)理單元夜間病人數(shù)、危重病

人、病室管理、護(hù)士在崗、技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況，并做好記錄。次

日上交護(hù)理部。

3.5值班者有權(quán)對各護(hù)理單元的人員做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)配使用，各級護(hù)理人員必

須服從。

3.6遇到緊急任務(wù)或重大搶救，立即到場并組織人員參與搶救工作，同時及

時向醫(yī)院行政總值班及護(hù)理部匯報。

3.7值班中發(fā)現(xiàn)感人事跡或違紀(jì)現(xiàn)象等，值班者根據(jù)具體情況提出獎懲的具

體意見交護(hù)理部。

4.雙休及節(jié)假日，由所在科室護(hù)士長負(fù)責(zé)本科重大搶救和突發(fā)事件的處理

及人員調(diào)配。

5.值班后可補休半天，根據(jù)科室工作情況適時安排，不宜積累。

6.值班人員不允許擅自調(diào)班，對護(hù)理部安排值班時間有困難者，應(yīng)提前二

天向護(hù)理部提出，以便妥善安排。

7.護(hù)理部不定期進(jìn)行值班情況抽查，并將此作為護(hù)士長的考核內(nèi)容之一。

四、治療室管理制度

1.保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每周徹底掃除一次除

工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。

2.器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。

3.各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

4.毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。

5.高濃度電解質(zhì)液（10%氯化鉀、10%氯化鈉）、肌松劑等高危藥物單獨存

放，有醒目的標(biāo)識。

6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對制度，嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生。進(jìn)入治療

室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

7.干缸無菌持物鉗，每4小時更換。

8.已用過的一次性注射器、輸液器等，按照院感要求存放，統(tǒng)一回收處理。

9.無菌物品應(yīng)注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。

10.定期進(jìn)行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒1次，并有登

記簽名。

11.打開后的無菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開日期與時間，僅限于當(dāng)

班時間內(nèi)使用（有效期不超過8小時）。

五、換藥室管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。

2.除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效

日期，無菌溶液（生理鹽水、吠喃西林等）定期檢查，無過期物品。

3.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

4.特殊感染傷口換下的敷料應(yīng)用雙層黃色污物袋封閉，貼上標(biāo)簽，焚燒處

理。

5.污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。

6.換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除

一次。

7.換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整

潔。

8.做到操作輕柔，程序規(guī)范，處置準(zhǔn)確，包扎符合要求。

六、注射室管理制度

1.凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書

規(guī)定做好注射前的藥物過敏試驗。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，主動確認(rèn)患者身份，對待患者熱情、耐心、體貼。

3.密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時進(jìn)行處置，并通

知醫(yī)生。

4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應(yīng)戴口罩、帽子。注射時，使用一次性注

射器。

5.備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

6.每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。

7.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。

七、患者外出檢查制度

1.遵照醫(yī)囑確認(rèn)患者的身份，核對檢查項目的準(zhǔn)備工作完成情況，對重癥患

者要請主管醫(yī)師實行可行性評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。

2.患者外出檢查前，耐心向患者（或家屬）講解相關(guān)檢查注意事項。特殊檢查

做好預(yù)約服務(wù)（如各類造影、動態(tài)心電圖、B超、胃鏡和腸鏡等）。

3.對待患者及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的患者，要禮貌、熱情，

有愛心。

4.危重患者由醫(yī)護(hù)人員親自護(hù)送，準(zhǔn)備好相應(yīng)的搶救物品。運送患者過程中，

應(yīng)隨時觀察患者的反應(yīng)，保證患者檢查途中的安全。

5.送患者檢查途中，負(fù)責(zé)保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給患者

或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

八、住院患者轉(zhuǎn)運制度

（一）一般患者轉(zhuǎn)運制度

1.患者轉(zhuǎn)運由護(hù)士、家屬通過輪椅、平車或病床從原來科室轉(zhuǎn)運到其它科室。

2.所有待轉(zhuǎn)運患者應(yīng)由責(zé)任護(hù)士/主管醫(yī)生評估后決定合適的轉(zhuǎn)運方式，按

患者病情安排人員護(hù)送，選擇合適的轉(zhuǎn)運工具。

3.除患者責(zé)任護(hù)士以外的其他工作人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運患者前，須先通知責(zé)任護(hù)

士。

4.責(zé)任護(hù)士轉(zhuǎn)運病人時，護(hù)士長安排人員負(fù)責(zé)該護(hù)士分管的其他患者的護(hù)理

工作，以保證安全。

5.院外轉(zhuǎn)運需在獲得患者/家屬同意以及主管醫(yī)生的醫(yī)囑后方可進(jìn)行。

（二）危重患者的轉(zhuǎn)運制度

1.轉(zhuǎn)運下列患者時要按本規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)運：ICU的所有患者；或有生命體征不

穩(wěn)定、意識改變、抽搐、氣管內(nèi)插管、帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管、靜脈使用調(diào)

節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物。

2.醫(yī)生應(yīng)評估患者病情，以判斷患者是否可以轉(zhuǎn)運；如出現(xiàn)心跳、呼吸停止;

有緊急氣管插管指征，但未插管；血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物

者嚴(yán)禁轉(zhuǎn)運。

3.必須轉(zhuǎn)運的患者按需要做好下列準(zhǔn)備：

3.1氧氣枕；

3.2開通留置的靜脈通路；對于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路；

3.3必要時心率和血壓監(jiān)測儀器；

3.4便攜式血氧飽和度監(jiān)測儀；

3.5攜帶充電微泵，以保證血管活性藥物連續(xù)給藥；

3.6簡易人工呼吸器；

3.7必要的急救藥品；

3.8填寫轉(zhuǎn)科交接單。

4.電話通知轉(zhuǎn)入科室，以做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。

5.病情需要時，由醫(yī)生一起轉(zhuǎn)運。

6.轉(zhuǎn)運過程及患者做檢查時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記

錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護(hù)理工作。

7.與轉(zhuǎn)入科室做好交接，并記錄。

九、護(hù)理會診制度

1.凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面遇到本科室難以解決的疑難護(hù)理問題，可請求

相關(guān)專業(yè)的人員進(jìn)行護(hù)理會診，電話通知護(hù)理部。

2.護(hù)理會診由申請科室護(hù)士長主持，?？谱o(hù)士或由護(hù)士長選派的主管護(hù)師

職稱以上人員參加，會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。

3.申請科室按要求填寫護(hù)理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護(hù)理會診

的理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送到被邀科室，要求在一天內(nèi)完成。急會診

30分鐘內(nèi)到達(dá)。

4.確定具體會診時間、通知申請科室及組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。

5.申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情，做好會診記錄，

會診后認(rèn)真組織實施會診意見。

6.護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診單上。

十、護(hù)理人員準(zhǔn)入制度

1.全院從事臨床護(hù)理工作人員，必須持有效“護(hù)士執(zhí)業(yè)證書”上崗，嚴(yán)格

遵守國務(wù)院頒布的《護(hù)士條例》。

2.從業(yè)護(hù)士按期注冊。

3.新進(jìn)入工作崗位的護(hù)理人員必須經(jīng)過相應(yīng)崗位技能培訓(xùn)方可上崗，同時

必須在帶教老師指導(dǎo)下從事護(hù)理工作，不得單獨執(zhí)業(yè)。

4.護(hù)理部正副主任、護(hù)士長等任職資格必須與醫(yī)院提出的學(xué)歷、職稱及要

求相符合，并經(jīng)崗前培訓(xùn)后上崗。

5.特殊?？迫缂痹\、ICU、手術(shù)室、血液凈化等護(hù)理人員必須經(jīng)過有相關(guān)培

訓(xùn)（?？婆嘤?xùn)）或一定的工作經(jīng)歷后才可上崗；產(chǎn)房助產(chǎn)人員除具備護(hù)

士資質(zhì)外，需經(jīng)過?？婆嘤?xùn)、考核，獲得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》,

方可正式上崗。特殊操作如PICC置管等，應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)方可操作。

6、進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)同學(xué)等須經(jīng)崗前培訓(xùn)方可上崗。

7、供應(yīng)室消毒員必須持證上崗。

十一、護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1.在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制

和申報、準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范

和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得開展。

2.開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)是結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實際需要，

與醫(yī)院功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。

3.開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的

項目和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

4.護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，應(yīng)包含確?；颊甙踩膬?nèi)

容。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護(hù)理部同意并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)

行。

5.臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格遵守患者知情同意原則并有記錄。

6.護(hù)理部應(yīng)定期對護(hù)理新項目進(jìn)行檢查、考核與評價，在正式被批準(zhǔn)臨床應(yīng)

用后，護(hù)理部應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

十二、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度

1.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更立足于確保患者生命安全，實事求是，提高工作

效率和工作質(zhì)量。

2.變更范圍：對現(xiàn)有護(hù)理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充；對新出現(xiàn)的工

作，需要制定新的護(hù)理制度或操作常規(guī)。

3.護(hù)理制度、操作常規(guī)如有變更需求，由科室向護(hù)理質(zhì)量管理委員會提出變

更申請，待委員會批準(zhǔn)后，設(shè)置3-6月試行期。試行期滿后須經(jīng)護(hù)理質(zhì)量

管理委員會進(jìn)行可行性再評估、論證，最后以書面形式下發(fā)科室方可付諸

實施。

4.變更后的護(hù)理制度、操作常規(guī)及時通知全院護(hù)士，認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)并

貫徹執(zhí)行。

5.重大護(hù)理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療

護(hù)理一致性，并向全院通報。

第三節(jié)護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度

1.醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部和護(hù)士長組成，在分管護(hù)理工

作的副院長領(lǐng)導(dǎo)下，開展全院護(hù)理質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和改進(jìn)工

作。

2.制定和完善各項護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，并定期督促和檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時

反饋，分析原因，提出整改措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

3.每季度召開護(hù)理質(zhì)量分析會議，研究質(zhì)量管理工作中的問題，分析原因，

制訂改進(jìn)措施，有記錄。

4.開展質(zhì)量改進(jìn)工作，解決護(hù)理工作中存在的難點問題。

5.下設(shè)專項質(zhì)控小組，包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、病房管理、搶救物品、病

歷書寫、安全護(hù)理等，質(zhì)控員定期協(xié)助進(jìn)行質(zhì)控檢查，并及時反饋存在問

題，不斷改進(jìn)工作。定期召開質(zhì)控小組會議，總結(jié)專項質(zhì)控工作。

二、護(hù)理行政查房制度

通過行政查房，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的問題，提出解決問題的對策，不斷提

高護(hù)理質(zhì)量和管理水平。

1.行政查房內(nèi)容：

1.1護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重患者的護(hù)理質(zhì)量，包括?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理；

1.2服務(wù)態(tài)度；

1.3規(guī)章制度的執(zhí)行情況；

1.4崗位職責(zé)落實情況；

1.5護(hù)理記錄；

1.6護(hù)理操作；

1.7病房管理；

1.8護(hù)理安全隱患等。

2.行政查房要求：

2.1護(hù)士長每周一次，有計劃安排檢查內(nèi)容，每月完成以上內(nèi)容，并在護(hù)士

長手冊中記錄，按照PDCA的方法進(jìn)行記錄。對頻繁出現(xiàn)或難于解決的

問題可應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)或QCC的方法解決。

2.2護(hù)理部每月對所有科室進(jìn)行檢查1次，對以上內(nèi)容進(jìn)行抽查，可抽查重

點科室、重點項目等

2.4行政查房結(jié)果與科室目標(biāo)責(zé)任制考核掛鉤。

2.5行政查房原始資料按要求保存。

三、護(hù)理質(zhì)控檢查工作制度

1.檢查標(biāo)準(zhǔn)：

根據(jù)浙江省、嘉興市護(hù)理質(zhì)控中心下達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際情況修

訂護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容、檢查細(xì)則和護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。

2.檢查內(nèi)容:

護(hù)理質(zhì)控檢查內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、危重患者護(hù)理、病

房管理、安全護(hù)理、護(hù)理書寫、消毒隔離、急救物品，及特殊科室包括手

術(shù)室、急診室、ICU、門診部、供應(yīng)室、血透室、分娩室檢查項目。

3.檢查方法：

3.1護(hù)士長每周進(jìn)行行政查房，并將自查結(jié)果記錄在護(hù)士長手冊中，有存在

問題及整改措施和效果評價。對頻繁發(fā)生或疑難問題可做持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

或QCC。

3.2護(hù)理部每月對各科室進(jìn)行重點項目或?qū)ｍ椯|(zhì)控檢查，指出存在問題，提

出改進(jìn)措施，解決科室實際問題。

3.3全院護(hù)士長分5個質(zhì)控小組，每組有3~4名護(hù)士長，設(shè)1名組長。每季

度完成相應(yīng)項目或科室的檢查。并把檢查結(jié)果用書面形式反饋給檢查科

室，進(jìn)行整改。

3.4實行每日護(hù)士長夜查房制度。

3.5各病區(qū)對重點質(zhì)控項目如病房管理、護(hù)理書寫、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、

?？谱o(hù)理、安全護(hù)理等設(shè)立質(zhì)控員，要求每月每項目檢查2次以上，可

和護(hù)士長一起檢查，并有記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時解決，或提交護(hù)士長。

4.評分方法：

護(hù)理質(zhì)控項目每項以100分計算，95分為合格（特殊科室另行規(guī)定），

95分以下根據(jù)獎懲規(guī)定在科室季度質(zhì)量獎中進(jìn)行扣獎。護(hù)理部每月統(tǒng)計護(hù)

理質(zhì)控檢查結(jié)果，每季進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析，提出整改措施，并不斷改進(jìn)。

5.反饋：

每月將檢查結(jié)果在護(hù)士長會議上反饋，指出存在問題，提出整改措施，

不斷提高護(hù)理質(zhì)量。每月檢查結(jié)果與科室目標(biāo)責(zé)任制考核掛鉤，對重點存在

的問題可做全院性質(zhì)量改進(jìn)。每半年對護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)。

四、夜間護(hù)理質(zhì)量檢查制度

L了解夜班護(hù)士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者、新

患者、手術(shù)患者等的觀察、病情變化的了解等情況。

2.負(fù)責(zé)檢查夜班護(hù)士在患者熄燈前的準(zhǔn)備工作情況。包括患者在夜間所需用

品是否準(zhǔn)備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得

當(dāng)?shù)取?/p>

3.檢查護(hù)士的病歷書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準(zhǔn)確。

4.檢查護(hù)士是否有違紀(jì)情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀(jì)律等方面。

5.檢查病室是否整潔、安靜。

6.夜間查房統(tǒng)計數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護(hù)理、手術(shù)、陪

伴人數(shù)等。

7.做好夜間查房質(zhì)量檢查記錄，對存在的問題及時向相關(guān)科室反饋，次日上

交護(hù)理部。

8.護(hù)理部每月匯總分析夜班護(hù)理質(zhì)量情況，存在問題與目標(biāo)責(zé)任制考核掛

鉤，并反饋給科室，及時整改，不