泌尿系感染成人無癥狀菌尿20253.3成人無癥狀菌尿3.3.1背景無癥狀個(gè)體(無癥狀菌尿[ABU])尿液中出現(xiàn)細(xì)菌生長較為常見，這通常對應(yīng)于共生定植。臨床研究表明，ABU可預(yù)防尿路感染的繼發(fā)感3.3.2流行病學(xué)、病因和病理生理學(xué)無癥狀菌尿在健康青春期前女性中的發(fā)生率約為1-5%。在其他健康的老年女性和男性中，這一比例上升至4-19%;糖尿病患者中為0.7-27%;孕婦中為2-10%;機(jī)構(gòu)化養(yǎng)老的老年人群中為15-50%;脊髓損傷患者中為23-89%。年輕男性中無癥狀菌尿較為罕見，若發(fā)現(xiàn)，需考慮慢性細(xì)菌性前列腺炎的可能。根據(jù)危險(xiǎn)因素的存在情況，3.3.3診斷評估本顯示細(xì)菌生長≥10?cfu/ml,男性一個(gè)樣本達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。若病史無特殊提示，膀胱鏡檢查和/或尿路成像并非必需。若檢測到產(chǎn)尿素酶細(xì)菌(如變形桿菌)持續(xù)生長，則必須排除尿路結(jié)石的可能。對于男性，3.3.4證據(jù)摘要3582個(gè)標(biāo)題，其中224個(gè)被選中進(jìn)行全文審查，最終納入50個(gè)標(biāo)題組，僅納入隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)的數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析。對于其他亞組，非RCT研究也納入敘事分析[29]。2016年12月1日至2023年6月進(jìn)行的更新系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，確定了1503個(gè)標(biāo)題，其中36個(gè)被選中進(jìn)行全文審查，最終納入18個(gè)標(biāo)題。系統(tǒng)評價(jià)未涵蓋免疫受損患者和留置導(dǎo)尿管患者。對于這些人群，通過結(jié)構(gòu)化PubMed了更新。證據(jù)問題為：“無癥狀菌尿患者最有效的管理方法是什么?”3.3.5疾病管理3.3.5.2ABU且反復(fù)發(fā)生尿路感染但其他方面健康的患者一項(xiàng)RCT研究了ABU治療對未發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素的復(fù)發(fā)性癥狀性尿路感染患者的影響[22],結(jié)果表明，與未治療患者相比，ABU治療會(huì)增加隨后癥狀性尿路感染發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)(相對風(fēng)險(xiǎn)RR0.28,95%置信區(qū)間0.21至0.38;n=673)。ABU自發(fā)產(chǎn)生的這種保護(hù)作用可作為反復(fù)癥狀性3.3.5.3孕婦3.3.5.3.1ABU的治療對孕婦有益嗎?共進(jìn)行了12項(xiàng)RCT,對比了ABU的抗生素治療與安慰劑對照或未治療組[32-43],研究涉及不同的抗生素劑量和治療方案，其中10項(xiàng)發(fā)表于1988年之前，1項(xiàng)發(fā)表于2015年。11項(xiàng)RCT(n=2002)報(bào)告了癥狀性尿路感染的發(fā)生率[32,34-42,44]。與安慰劑相比，抗生素治療顯著降低了癥狀性尿路感染的數(shù)量(平均RR0.22,95%置信區(qū)間：0.12至0.40)。6項(xiàng)RCT報(bào)告了ABU的清除率[32-34,36,39,41]。與安慰劑相比，抗生素治療有效提高了清除率(平均RR2.99,95%置信區(qū)間：1.65至5.39;n=716)。8項(xiàng)RCT報(bào)告了低出生體重率[32,34-37,40,43,44]。與安慰劑或未治療率相關(guān)(平均RR0.58,95%置信區(qū)間：0.36至0.94;n=1689)。4項(xiàng)RCT報(bào)告了早產(chǎn)率[40,41,43,44]。與安慰劑或未治療相比，抗生素治療與較低的早產(chǎn)率相關(guān)(平均RR0.34,95%置信區(qū)間：0.18至治療可能與腎盂腎炎、低出生體重或早產(chǎn)率的降低有關(guān)[45-47]。然而，療。但小組強(qiáng)調(diào)，大多數(shù)現(xiàn)有研究的方法學(xué)質(zhì)量較低，且多為20世紀(jì)60年代至80年代的研究。從那時(shí)起，診斷和治療方案以及醫(yī)療服務(wù)的可及3.3.5.3.2孕期治療ABU應(yīng)采用何種治療時(shí)機(jī)?共進(jìn)行了16項(xiàng)RCT,比較了不同抗生素治療方案對ABU孕婦的療效[48-63]。研究之間存在顯著異質(zhì)性，比較了不同持續(xù)時(shí)間的不同抗生素方案或相同抗生素方案。治療持續(xù)時(shí)間從單劑量到持續(xù)治療(直至分娩)不等。出于實(shí)際考慮，參考先前發(fā)表的Cochrane綜述使用的分組策略[64],并進(jìn)行了一些調(diào)整。采用以下治療組進(jìn)行比較：單劑量(單劑);長期療程(8-14天);持續(xù)治療(直至分娩)。9項(xiàng)研究比較了單劑量與短期療程治療[49,53,54,58-63],1項(xiàng)研究比較了單劑量與長期治療[57],1項(xiàng)研究比較了長期療程與持續(xù)治療間之間無顯著差異(平均RR1.07,95%置信區(qū)間：0.47至2.47;n=891)。9項(xiàng)RCT報(bào)告了ABU清除率[49,53,54,58-63],兩種持續(xù)時(shí)間之間也無顯著差異(平均RR0.97,95%置信區(qū)間：0.89至 (平均RR0.40,95%置信區(qū)間：0.22至0.72;n=458)。3項(xiàng)RCT報(bào)告了早產(chǎn)率[53,55,63],兩種持續(xù)時(shí)間之間無顯著差異(平均RR1.16,95%置信區(qū)間：0.75至1.78;n=814)。1項(xiàng)RCT報(bào)告了著更高(平均RR1.65,95%置信區(qū)間：1.06至2.57;n=714)。分析，對ABU孕婦亞組進(jìn)行了分析[65]。該研究納入了5項(xiàng)涉及577置信區(qū)間：0.78-2.22,p=0.30)。因此，孕期治療ABU可采用標(biāo)即使血糖控制良好，糖尿病也被報(bào)道與較高的ABU發(fā)生率相關(guān)。染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。兩組首次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間也相似。此外，未經(jīng)治療的ABU與糖尿病腎病無關(guān)。因此，不建議對血糖控制良好的糖尿病患者進(jìn)3.3.5.4.2絕經(jīng)后婦女的ABUABU在老年婦女中的發(fā)生率有所增加。在絕經(jīng)后女性人群中，進(jìn)行了4項(xiàng)RCT,對比了不同抗生素劑量和方案的治療與安慰劑對照或不治療的效果。這些研究中的婦女大多是養(yǎng)老院居民，這可能會(huì)使分析結(jié)果產(chǎn)生偏差。3項(xiàng)RCT報(bào)告了癥狀性UTI(平均RR0.71,95%CI:0.49至1.05;208名女性)和清除率(平均RR1.28,95%CI:0.50至3.24;203名女性),結(jié)果顯示抗生素治療均未帶來明顯益處。因此，絕經(jīng)后婦女的ABU無需治療，應(yīng)像絕經(jīng)前婦女一樣處理。3.3.5.4.3老年機(jī)構(gòu)化患者老年機(jī)構(gòu)化患者的ABU發(fā)生率為15-50%。在患有多種疾病且精神狀態(tài)惡化的患者中，很難將ABU與癥狀性UTI進(jìn)行鑒別診斷，這可能會(huì)導(dǎo)致不必要的抗生素治療[74,75].7項(xiàng)RCT對比了ABU的抗生素治療與安慰劑對照或未治療的老年患者，涉及不同的抗生素劑量和方3項(xiàng)RCT報(bào)告了癥狀性UTI發(fā)生率[69,71,76]。與安慰劑或不治療相比，抗生素治療在降低癥狀性UTI發(fā)生率方面沒有顯著益處(平均RR0.68,95%CI:0.46至1.00;n=210)。6項(xiàng)RCT報(bào)告了清除率[69,71,72,76-78]。與安慰劑相比，抗生素治療沒有益處(平均RR1.33,95%CI:0.63至2.79;n=328)。1項(xiàng)RCT在根除ABU前后比較了該患者組的尿失禁率，未發(fā)現(xiàn)抗生素治療的影響[79]。隨后對9項(xiàng)RCT進(jìn)行的系統(tǒng)綜述和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，該組中ABU的抗生素治療與無4項(xiàng)研究(2RCT,2回顧性)比較腎移植患者抗生素治療與不治療的顯示早期UTI和腎盂腎炎風(fēng)險(xiǎn)差異，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二項(xiàng)RCT顯示治療組抗菌素耐藥率更高。兩項(xiàng)薈萃分析未發(fā)現(xiàn)ABU與急性移植腎盂腎炎相關(guān)性，也不支持抗生素治療對UTI3.3.5.4.5下尿路功能失調(diào)和/或重建的患者下尿路功能障礙(LUTD)患者(如多發(fā)性硬化癥繼發(fā)的神經(jīng)源性下尿路功能障礙(NLUTD)、脊髓損傷患者、膀胱不完全排空患者、使用清潔間歇性導(dǎo)尿(CIC)的患者，或包括腸道代膀胱等重建手菌株(大腸桿菌83972)進(jìn)行故意定植已顯示出對癥狀復(fù)發(fā)的保護(hù)作用。反復(fù)的癥狀性UTI,在進(jìn)行任何治療前，必須考慮自發(fā)產(chǎn)生的ABU對3.3.5.4.6尿路中有導(dǎo)管的患者留置導(dǎo)尿管、恥骨上導(dǎo)管和腎造瘺管的患者通常是ABU的攜帶者，抗生素治療沒有任何益處。這同樣適用于ABU且留置輸尿管支架的患3.3.5.4.7接受導(dǎo)管放置/更換的ABU患者在接受單純尿道導(dǎo)管放置/更換的患者中，ABU不被視為危險(xiǎn)因素，不應(yīng)進(jìn)行篩查或治療。在接受腎造瘺管和留置輸尿管支架放置/更換的3.3.5.4.8免疫功能低下且病情嚴(yán)重的患者、念珠菌感染患者這些患者群體需要單獨(dú)考慮，在每種情況下，都應(yīng)評估篩查和治療ABU的益處。無癥狀的念珠菌感染患者不一定存在潛在疾病或缺陷。不建議治療無癥狀的念珠菌感染。3.3.5.5泌尿外科手術(shù)前2項(xiàng)RCT[100,101]和2項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)研究[102,103]對比了尿道前列腺切除術(shù)或膀胱腫瘤切除術(shù)之前抗生素治療與不治療的效果。在2性UTI的數(shù)量(平均RR0.20,95%CI:0.05至0.86;n=167)。降低。1項(xiàng)RCT納入了接受選擇性內(nèi)窺鏡泌尿外科手術(shù)的脊髓損傷患者，發(fā)現(xiàn)單劑量或短期術(shù)前抗生素治療ABU的術(shù)后UTI發(fā)生率無顯著差異3.3.5.6骨科手術(shù)前鑒定出1項(xiàng)RCT(n=471)和1項(xiàng)多中心隊(duì)列研究(n=303),對比了骨科手術(shù)(髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù))療在預(yù)防假體關(guān)節(jié)感染方面有有益作用(感染率分別為3.8%和3.9%vs.4.7%)。隊(duì)列研究報(bào)告稱，術(shù)后癥狀性UTI發(fā)生率無顯著差異(0.65%vs.2.7%)[106]。另一項(xiàng)RCT研究了術(shù)前ABU關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防早期假體關(guān)節(jié)感染(PJI)的療效。無癥狀菌尿不能預(yù)測早期PJI(OR:1.06,95%CI:0.33-3.38),其治療也未改變早期PJI的發(fā)病率(OR:1.03,95%CI:0.15-7.10)[107]。術(shù)前，另外4項(xiàng)薈萃分析未發(fā)現(xiàn)術(shù)前篩查或治療ABU的益處[108-一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析納入了3項(xiàng)回顧性非隨機(jī)研究，共涉及1116例患者[112]。所進(jìn)行的手術(shù)包括非瓣膜冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(42%)、瓣膜置換術(shù)(51%)和胸主動(dòng)脈手術(shù)(7%)。與不治療相比，對116例患者進(jìn)行ABU的術(shù)前治療對手術(shù)部位感染(SSI)率沒有顯著益處(12.9%3.39)。由于回顧性和非隨機(jī)設(shè)計(jì)以及樣本量較小，得出的結(jié)論存在局限3.3.5.8藥物治療如果決定根除ABU,應(yīng)根據(jù)鑒定出的病原體的藥敏模式定制治療方3.3.6隨訪證據(jù)摘要證據(jù)摘要沒有危險(xiǎn)因素的女性；糖尿病控制良好的患者；絕經(jīng)后婦女；老年患者；功能失調(diào)和/或重建下尿路的患者；腎臟移植的患者；關(guān)節(jié)置換術(shù)前的患者；3b1B1a1a2b1a1a心血管手術(shù)之前的患者。1B無癥狀細(xì)菌的治療對復(fù)發(fā)性尿路感染的患者有害。