(Disturbancesofwaterandelectrolytebalance)第三章

水和電解質(zhì)代謝紊亂3.水電解質(zhì)代謝紊亂(Disturbancesof

waterandsodiumbalance)

第一節(jié)

水、鈉代謝障礙3.水電解質(zhì)代謝紊亂(Normalmetabolismof

waterandelectrolyte)

水與電解質(zhì)的正常代謝

3.水電解質(zhì)代謝紊亂一、體液的容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。3.水電解質(zhì)代謝紊亂(Waterandelectrolytesbalance)水與電解質(zhì)平衡體液的容量(volume)化學(xué)成分(composition)滲透壓(osmoticpressure)分布(distribution)相對恒定3.水電解質(zhì)代謝紊亂Totalbodywater(TBW)60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspacefluid)1％3.水電解質(zhì)代謝紊亂影響體液容量的因素BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年齡、性別、胖瘦3.水電解質(zhì)代謝紊亂二、體液的電解質(zhì)

(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、

HPO42-Pr-

3.水電解質(zhì)代謝紊亂血[Na＋]

140mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3－]

24mmol/L

平均正常值3.水電解質(zhì)代謝紊亂

三、體液的滲透壓

和水的交換

(Osmoticpressureofbody

fluidandwatermovement)3.水電解質(zhì)代謝紊亂(一)體液的滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mmol/L

血漿滲透壓3.水電解質(zhì)代謝紊亂

(二)水的交換

(Watermovement)3.水電解質(zhì)代謝紊亂1.細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insideofcell)水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過3.水電解質(zhì)代謝紊亂2.血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換3.水電解質(zhì)代謝紊亂Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

350Waterofoxidation

300Skin

500Stool

150Total

2500Total

25003.體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)3.水電解質(zhì)代謝紊亂每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量:1500ml/day(從尿排代謝廢物35g/日

最大濃度6～8g％）糞便排水3.水電解質(zhì)代謝紊亂（三）水和鈉的生理功能(Physiologicfunction

ofwaterandsodium)3.水電解質(zhì)代謝紊亂1、水的生理功能

(Functionofbodywater)

促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤滑3.水電解質(zhì)代謝紊亂2、鈉的生理功能

(Physiologicfunctionofsodium)維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成3.水電解質(zhì)代謝紊亂

四、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)(Regulationofwaterandsodiumbalance)

3.水電解質(zhì)代謝紊亂1.渴感(thirst)

渴中樞ECF滲透壓

血容量

3.水電解質(zhì)代謝紊亂2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器3.水電解質(zhì)代謝紊亂3.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+3.水電解質(zhì)代謝紊亂醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖腎臟近球細(xì)胞循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮

腎素血管緊張素I血管緊張素II血管收縮腎上腺細(xì)胞外液中K多Na少醛固酮腎小管NaHO2重吸收循環(huán)血量增加血管緊張素原3.水電解質(zhì)代謝紊亂4.心房肽(atrialnatriureticpeptide,ANP)心房擴(kuò)展血容量增加血Na+增高血管緊張素增多ANP減少腎素分泌抑制醛固酮分泌對抗血管緊張素的縮血管作用拮抗醛固酮的保Na+作用3.水電解質(zhì)代謝紊亂5.水通道蛋白（aquaporins,AQP)AQP家族有10個(gè)成員：AQP09分成兩類：

AQP3、AQP7、AQP9是水、甘油、尿素等小分子的共同通道；其它則對水有選擇性特異性的組織分布3.水電解質(zhì)代謝紊亂(Disturbancesof

waterandsodiumbalance)

水、鈉代謝紊亂3.水電解質(zhì)代謝紊亂類型（Classification）（一）根據(jù)體液的滲透壓來分脫水：低滲性、高滲性、等滲性水過多：低滲性（水中毒）、高滲性（鹽中毒）、等滲性（水腫）（二）根據(jù)血鈉濃度和體液容量來分低鈉血癥：低容量性、高容量性、等容量性高鈉血癥：低容量性、高容量性、等容量性正常血鈉性水紊亂：等滲性脫水、水腫3.水電解質(zhì)代謝紊亂低鈉血癥（hyponatremia)

Theserumsodiumconcentration<130mmol/L3.水電解質(zhì)代謝紊亂1.概念(concept)低滲性脫水(Hypotonicdehydration)(一)低容量性低鈉血癥

(hypovolemichyponatremia)

sodiumloss＞

waterlossserum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L3.水電解質(zhì)代謝紊亂2.原因

(causes)

丟失過多(lostfromECF)

胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

腎性失鈉(renallosses)

皮膚丟失(skinlosses)

液體積聚在第三間隙

(accumulateinthirdspace)3.水電解質(zhì)代謝紊亂失Na+>失水

水移入

細(xì)胞ECF滲透壓

ECF量

組織液

脫水征

血容量

脈速、BP

、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹

淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

3.影響(effects)3.水電解質(zhì)代謝紊亂脫水征：因組織間液量減少，臨床

上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼

窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷

等體征。3.水電解質(zhì)代謝紊亂

低滲性脫水的主要脫水部位

ECF

對病人的主要威脅

循環(huán)衰竭3.水電解質(zhì)代謝紊亂4．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

防治原發(fā)病，去除病因適當(dāng)補(bǔ)液，恢復(fù)ECF容量3.水電解質(zhì)代謝紊亂1.概念(concept)水中毒

(waterintoxication)(二)高容量性低鈉血癥(hypervolemichyponatremia)

低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程

serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L3.水電解質(zhì)代謝紊亂2.原因

(causes)

(1)

水排出減少

(decreaseofwaterexcretion)

(2)

ADH分泌過多急、慢性腎功能障礙應(yīng)激

ADH分泌異常增多綜合癥

syndromeofinappropriate

ADHsecretion(3)入水過多3.水電解質(zhì)代謝紊亂水潴留

3.影響(effects)ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動(dòng)、腦疝ICF滲透壓

ICF量

3.水電解質(zhì)代謝紊亂細(xì)胞內(nèi)外液量均

，滲透壓均

水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對機(jī)體危害最大的是腦水腫3.水電解質(zhì)代謝紊亂4．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

預(yù)防

限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)3.水電解質(zhì)代謝紊亂高鈉血癥（hypernatremia)

Theserumsodiumconcentration>150mmol/L3.水電解質(zhì)代謝紊亂1.概念(concept)低容量性高鈉血癥(hypovolemichypernatremia)

waterloss＞sodiumlossserum[Na+]>150mmol/Lplasmaosmoticpressure

＞310mmol/L

高滲性脫水(hypertonicdehydration)3.水電解質(zhì)代謝紊亂2.原因

(causes)

(1)入量不足(decreaseofintake)

(2)丟失過多(lostfromECF)

水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難大量出汗尿崩癥和滲透性利尿呼吸道蒸發(fā)3.水電解質(zhì)代謝紊亂失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑

3.影響(effects)細(xì)胞內(nèi)脫水↓

CNS功能障礙幻覺,躁動(dòng)

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑3.水電解質(zhì)代謝紊亂脫水熱(dehydrationfever)

因皮膚蒸發(fā)水減少

引起的體溫上升。3.水電解質(zhì)代謝紊亂

高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲

主要脫水部位

ICF減少3.水電解質(zhì)代謝紊亂4．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

及時(shí)補(bǔ)水

適當(dāng)補(bǔ)鈉3.水電解質(zhì)代謝紊亂水腫(Edema)

1．概念(concept)

過多的液體積聚在組織間隙。

Accumulationofexcessfluid

withintheinterstitialspaces.

過多的液體在體腔內(nèi)積聚又

稱為積水

(hydrops)。3.水電解質(zhì)代謝紊亂1．分類(Classification)

心性、肝性、腎性、炎癥性、

過敏性、特發(fā)性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性(localedema)

全身性(anasarca)(3)按范圍3.水電解質(zhì)代謝紊亂(4)按水腫液存在狀態(tài)

顯性水腫（frankedema)

又稱凹陷性水腫(pittingedema)

隱性水腫（recessiveedema)粘液性水腫(myxedema)3.水電解質(zhì)代謝紊亂2.水腫的機(jī)制

(mechanismsofedema)組織膠滲壓Cap內(nèi)壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴毛細(xì)血管內(nèi)壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流

影響組織液生成回流的基本因素3.水電解質(zhì)代謝紊亂毛細(xì)血管內(nèi)壓20mmHg組織流體靜壓-10mmHg有效流體靜壓30mmHg血漿膠體滲透壓25mmHg組織膠體滲透壓15mmHg有效膠體滲透壓10mmHg平均有效濾過壓20mmHg3.水電解質(zhì)代謝紊亂(1)血管內(nèi)外液體交換異常(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid)

組織液生成>回流Alterationincapillaryhemodynamicsthatfavorsthemovementoffluidfromthevascularspaceintointerstitium.3.水電解質(zhì)代謝紊亂毛細(xì)血管流體靜壓增高(increasedcapillaryhydrostaticpressure)

充血性心力衰竭；靜脈血栓；動(dòng)脈充血血漿膠體滲透壓降低

(decreasedplasmacolloid

osmoticpressure)

★攝入↓；★合成↓；★丟失↑3.水電解質(zhì)代謝紊亂

微血管壁通透性↑

(increasedcapillarypermeability)

漏出液(transudate)

蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少滲出液(exudate)

蛋白質(zhì)含量高，比重高，白細(xì)胞多

淋巴回流障礙

(lymphaticobstruction)3.水電解質(zhì)代謝紊亂(2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid)3.水電解質(zhì)代謝紊亂腎小球?yàn)V出鈉、水99％～99.5％腎小管重吸收65％～70％近曲小管吸收0.5％～1％濾出液排出

鈉水潴留Na+andwaterareretainedbythekidney.3.水電解質(zhì)代謝紊亂(decreasedglomerularfiltrationrate)

濾過面積↓有效循環(huán)血量↓入球小動(dòng)脈收縮

腎小球?yàn)V過率下降3.水電解質(zhì)代謝紊亂

近曲小管重吸收鈉水

腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（filtrationfractiong，F(xiàn)F）心房肽分泌

遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水醛固酮分泌抗利尿激素分泌3.水電解質(zhì)代謝紊亂循環(huán)血量減少:出球小動(dòng)脈收縮>入球小動(dòng)脈收縮

腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量

濾過分?jǐn)?shù)增加因血漿從腎小球?yàn)V出增多管周血管中膠體滲透壓相對增高血流量減少，流體靜壓相對降低近曲小管重吸收鈉水增多3.水電解質(zhì)代謝紊亂3.水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響水腫的特點(diǎn)：水腫液的性狀——漏出液滲出液水腫的皮膚特點(diǎn)——凹陷性水腫（顯性水腫）隱性水腫全身性水腫的分布特點(diǎn)——重力效應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)局部血液動(dòng)力學(xué)水腫對機(jī)體的影響：有利的一面——

不利的影響——營養(yǎng)障礙對組織器官功能的影響3.水電解質(zhì)代謝紊亂心性水腫(cardiacedema)

左心衰→心源性肺水腫

右心衰→心性水腫特點(diǎn):因重力作用先發(fā)于下垂部位3.水電解質(zhì)代謝紊亂機(jī)制右心功能↓V淤血、V壓↑腎血流量↓Cap內(nèi)壓↑水腫胃腸肝淤血蛋白吸收合成↓血漿膠滲壓↓GFR↓

鈉水潴留腎小管重吸收↑醛固酮ADH↑心輸出量↓3.水電解質(zhì)代謝紊亂(Potassiumhomeostasisanditsdisorders)

第二節(jié)

鉀代謝及鉀代謝障礙3.水電解質(zhì)代謝紊亂一、正常鉀代謝(Normalmetabolismofpotassium)1.鉀的含量及體內(nèi)分布鉀總量：50～55mmol/kg細(xì)胞內(nèi)90%（140～160）骨骼7.6%跨細(xì)胞液(消化液）1%細(xì)胞外液1.4%（3.5～5.5）3.水電解質(zhì)代謝紊亂2.鉀的來源與排泄鉀的來源：攝入50～200mmol/L/天所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀，

90%由小腸吸收鉀的排泄：腎臟90%

腸道10%（受醛固酮調(diào)節(jié)）汗液多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d

不吃也排，5～10mmol/d3.水電解質(zhì)代謝紊亂3.鉀平衡的調(diào)節(jié)

(Regulationofpotassiumbalance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)3.水電解質(zhì)代謝紊亂

細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移：跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵-漏機(jī)制胰島素Na-K-ATPase,進(jìn)兒茶酚胺β-R進(jìn)

α-R出K＋e高進(jìn)低出酸堿平衡酸出堿進(jìn)滲透壓高出運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)出機(jī)體總鉀減少出3.水電解質(zhì)代謝紊亂鉀的腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過病理生理學(xué)Pathophysiology近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90～95%）遠(yuǎn)曲小管和集合管：鉀分泌和重吸收的調(diào)節(jié)分泌鉀主細(xì)胞血鉀血鈉NaK鉀鈉Na-K泵活性膜對鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞KHHK重吸收HK鈉鉀H（－）醛固酮排鉀K+e增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

3.水電解質(zhì)代謝紊亂4.功能(function)參與細(xì)胞代謝(Promoting

thecellmetabolism)維持細(xì)胞膜靜息電位

(Maintenanceoftheresting

membranepotential)調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡

(Regulatingtheosmoticpressure

andacid-basebalance)3.水電解質(zhì)代謝紊亂二、低鉀血癥(Hypokalemia)概念

(concept)

Serum[K+]<3.5mmol/L缺鉀(potassiumdeficit)

體內(nèi)鉀缺失3.水電解質(zhì)代謝紊亂(一)原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)1.攝入不足(decreasedK+intake)鉀來源減少不吃也排Hypokalemia3.水電解質(zhì)代謝紊亂2.失鉀過多

(increasedK+excretion)

消化液丟失腎失鉀排鉀性利尿劑滲透性利尿皮質(zhì)激素、醛固酮↑

Cusing’sdisease腎小管性酸中毒3.水電解質(zhì)代謝紊亂

3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

(K＋

shiftsintothecells)

胰島素治療(insulintherapy)堿中毒(alkalosis)低鉀性家族性周期性麻痹

(hypokalemicfamilialperiodicparalysis)3.水電解質(zhì)代謝紊亂堿中毒(alkalosis)H+

H+K+血[K+]

K+酸中毒(acidosis)H+

H+

血[K+]

3.水電解質(zhì)代謝紊亂(二)對機(jī)體的影響(Effects)

對神經(jīng)肌肉興奮性的影響

(effectsonneuromuscularexcitability)

神經(jīng)肌肉興奮性↓

3.水電解質(zhì)代謝紊亂血K+↓

細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↑靜息電位↑(負(fù)值↑)

靜息電位與閾電位差↑興奮性↓機(jī)制(mechanism)3.水電解質(zhì)代謝紊亂

超極化阻滯

(hyperpolarizedblocking)

因靜息電位與閾電位距離增大

而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。3.水電解質(zhì)代謝紊亂

表現(xiàn)(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、

麻痹性腸梗阻

3.水電解質(zhì)代謝紊亂2.對心臟的影響

(effectsontheheart)

心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性心肌自律性心肌收縮性先后3.水電解質(zhì)代謝紊亂血[K+]↓→膜對K+

通透性↓→K+外流↓→靜息膜電位↓

↓

0期Na+內(nèi)流↓↓

0期除極化↓4期自動(dòng)除極化↑↓

2期Ca2+

內(nèi)流↑心肌代謝障礙收縮性↑→興奮性↑→傳導(dǎo)性↓自律性↑

收縮性↓3.水電解質(zhì)代謝紊亂復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長，

QRS波增寬自律性↑→房性、室性期前收縮心電圖的變化3.水電解質(zhì)代謝紊亂

低鉀血癥時(shí)心電圖的改變3.水電解質(zhì)代謝紊亂3.對腎功能的影響

(effectonrenalfunction)4.對酸堿平衡的影響

(effectonacid-basebalance)集合管對ADH反應(yīng)性降低

多尿（polyuria)

低血鉀堿中毒H+

向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多；腎臟排氨增多3.水電解質(zhì)代謝紊亂(三)防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

先口服后靜脈見尿補(bǔ)鉀控制量和速度

嚴(yán)禁靜脈注射3.水電解質(zhì)代謝紊亂三、高鉀血癥(Hyperkalemia)概念(Concept)

Serum[K+]>5.5mmol/L3.水電解質(zhì)代謝紊亂(一)原因和機(jī)制

(Causesandmechanisms)1.排鉀減少

(decrea