醫(yī)生醫(yī)院免責協(xié)議書?甲方（醫(yī)院名稱）：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因[具體病情或醫(yī)療需求]前往甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就醫(yī)療服務(wù)過程中的相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于[詳細列舉各項醫(yī)療檢查、診斷、治療措施等，如身體檢查、疾病診斷、藥物治療、手術(shù)操作等]。2.甲方應(yīng)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及規(guī)范，盡合理的謹慎和注意義務(wù)為乙方提供上述醫(yī)療服務(wù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理確定醫(yī)療方案，并有權(quán)根據(jù)治療過程中的實際情況進行必要的調(diào)整。要求乙方如實提供與病情相關(guān)的個人信息、病史、過敏史等資料，以便準確診斷和治療。按照國家規(guī)定的收費標準收取醫(yī)療費用。2.義務(wù)配備專業(yè)的醫(yī)療人員，為乙方提供符合行業(yè)標準的醫(yī)療服務(wù)。向乙方說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得乙方的書面同意，但在緊急情況下無法取得乙方意見的除外。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報告等，保證資料的真實性、完整性和保密性。對乙方在治療過程中出現(xiàn)的病情變化及時進行處理和告知。嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并要求甲方作出詳細解釋。對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)有監(jiān)督的權(quán)利。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如對醫(yī)療方案有異議，有權(quán)與甲方進行溝通協(xié)商。2.義務(wù)如實向甲方提供與病情相關(guān)的個人信息、病史、過敏史等資料，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求配合進行各項檢查、治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照約定及時支付醫(yī)療費用。在治療過程中，如出現(xiàn)病情變化或其他特殊情況，應(yīng)及時告知甲方。三、醫(yī)療風險告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方詳細說明可能存在的醫(yī)療風險，包括但不限于手術(shù)風險、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥等，并形成書面告知書，由乙方簽字確認。2.乙方在充分了解醫(yī)療風險后，有權(quán)自主選擇是否接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。如乙方選擇接受，即表示其愿意承擔可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險。四、醫(yī)療費用及支付方式1.乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費用為人民幣[具體金額]元，該費用包含[詳細列舉各項費用明細，如檢查費、治療費、藥費等]。2.乙方應(yīng)在[具體支付時間節(jié)點]前，將醫(yī)療費用支付至甲方指定的賬戶。支付方式為[現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/其他]。3.如乙方逾期未支付醫(yī)療費用，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并按照國家規(guī)定收取逾期費用。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在醫(yī)療服務(wù)過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體保密期限]年。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方的過錯導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。具體賠償范圍和標準按照國家法律法規(guī)及相關(guān)司法解釋的規(guī)定執(zhí)行。2.若乙方未按照本協(xié)議約定如實提供病情資料、配合治療、支付醫(yī)療費用等，導(dǎo)致甲方無法正常開展醫(yī)療服務(wù)或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償金額根據(jù)實際損失情況確定。3.如一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[具體違約金金額]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代