口腔終止治療協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號碼：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方在乙方處接受口腔治療服務(wù)，現(xiàn)因[具體原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就終止口腔治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)具體描述1.已開展治療項(xiàng)目甲方在乙方處已接受的口腔治療項(xiàng)目包括但不限于[詳細(xì)列舉已進(jìn)行的治療項(xiàng)目，如口腔檢查、洗牙、補(bǔ)牙、根管治療等]。對于每個(gè)已開展的治療項(xiàng)目，乙方應(yīng)提供詳細(xì)的病歷記錄，包括治療過程、診斷結(jié)果、使用的材料及器械等信息，病歷記錄應(yīng)符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，并由乙方妥善保存。2.未完成治療項(xiàng)目雙方確認(rèn)，甲方尚未完成的口腔治療項(xiàng)目為[具體未完成項(xiàng)目，如烤瓷牙修復(fù)、牙齒矯正后續(xù)步驟等]。針對未完成治療項(xiàng)目，乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的治療計(jì)劃及預(yù)期效果說明，以便甲方了解后續(xù)治療的必要性及大致情況。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定，妥善處理已開展治療項(xiàng)目的后續(xù)事宜，包括但不限于提供病歷資料、解答相關(guān)疑問等。在本協(xié)議約定的范圍內(nèi)，對終止治療事宜享有知情權(quán)，了解終止治療對自身口腔健康可能產(chǎn)生的影響。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，向乙方支付已開展治療項(xiàng)目對應(yīng)的費(fèi)用。該費(fèi)用明細(xì)如下：[已開展治療項(xiàng)目1]費(fèi)用：人民幣______元。[已開展治療項(xiàng)目2]費(fèi)用：人民幣______元。......總計(jì)費(fèi)用：人民幣______元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將上述費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定賬戶信息如下：開戶銀行：__________賬戶名稱：__________賬號：__________配合乙方完成與已開展治療項(xiàng)目相關(guān)的病歷資料交接手續(xù)，確保所提供信息真實(shí)、準(zhǔn)確。如因甲方自身原因?qū)е挛赐瓿珊罄m(xù)治療，應(yīng)自行承擔(dān)可能產(chǎn)生的口腔健康風(fēng)險(xiǎn)及不良后果，不得就未完成治療向乙方主張任何賠償或補(bǔ)償。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定，收取甲方已開展治療項(xiàng)目對應(yīng)的費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及實(shí)際治療情況，對已開展治療項(xiàng)目的后續(xù)維護(hù)及健康指導(dǎo)提出合理建議。2.義務(wù)向甲方提供已開展治療項(xiàng)目的詳細(xì)病歷資料，包括但不限于診斷證明、治療記錄、用藥清單等，病歷資料應(yīng)完整、清晰，并加蓋乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。病歷資料應(yīng)按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行保存，保存期限不得低于規(guī)定年限。針對未完成治療項(xiàng)目，向甲方如實(shí)說明終止治療可能對口腔健康產(chǎn)生的影響，并提供相應(yīng)的注意事項(xiàng)及建議。在甲方支付已開展治療項(xiàng)目費(fèi)用后，為甲方開具合法有效的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。不得擅自泄露甲方的個(gè)人隱私信息及病歷資料，如因法律法規(guī)規(guī)定或司法機(jī)關(guān)要求等原因需要披露的，應(yīng)提前通知甲方，并確保披露行為符合相關(guān)規(guī)定。三、費(fèi)用結(jié)算1.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定，在簽訂協(xié)議后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付已開展治療項(xiàng)目的費(fèi)用共計(jì)人民幣______元。2.乙方在收到甲方支付的費(fèi)用后，應(yīng)于[x]個(gè)工作日內(nèi)為甲方開具正式的醫(yī)療收費(fèi)發(fā)票。發(fā)票內(nèi)容應(yīng)與本協(xié)議約定的治療項(xiàng)目及費(fèi)用明細(xì)一致。3.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供與已開展治療項(xiàng)目相關(guān)的后續(xù)服務(wù)，并要求甲方一次性支付全部費(fèi)用及違約金。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用或履行其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付違約金。違約金金額按照本協(xié)議約定執(zhí)行。如因甲方違約給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供病歷資料、未如實(shí)說明終止治療影響或泄露甲方隱私等，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付違約金人民幣______元。如因乙方違約給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)對方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________