醫(yī)療免責協(xié)議書英語?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身健康原因需要在甲方接受特定的醫(yī)療服務，為明確雙方的權(quán)利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務內(nèi)容及標的物描述1.醫(yī)療服務內(nèi)容甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務：[詳細描述醫(yī)療服務的具體項目，如疾病診斷、治療方案、手術(shù)名稱、藥物使用等]。2.醫(yī)療服務目的本次醫(yī)療服務旨在[闡述醫(yī)療服務預期達到的治療效果或改善乙方健康狀況的目標]。二、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療服務人員和設(shè)施，提供符合醫(yī)療規(guī)范的服務。按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對乙方的病情進行診斷、治療，并根據(jù)治療進展調(diào)整治療方案，但應及時告知乙方及其家屬。有權(quán)要求乙方及其家屬如實提供與病情相關(guān)的信息，包括病史、過敏史、用藥情況等。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德，盡職盡責為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務。配備足夠的、合格的醫(yī)療技術(shù)人員，確保醫(yī)療服務的順利進行。在醫(yī)療服務過程中，因醫(yī)療設(shè)備故障等不可預見、不可避免的原因?qū)е路罩袛嗷蜓诱`的，應及時采取補救措施，并告知乙方及其家屬。向乙方及其家屬說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應當向乙方及其家屬充分說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；無法取得乙方意見時，應當取得其家屬或者關(guān)系人書面同意，并由乙方的家屬或者關(guān)系人簽字確認。按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷資料及其他相關(guān)信息，不得泄露乙方的隱私，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)療服務人員的專業(yè)背景及醫(yī)療服務的具體內(nèi)容、流程、風險等信息。有權(quán)要求甲方按照約定的醫(yī)療服務內(nèi)容和標準提供服務，對服務質(zhì)量不滿意的，有權(quán)提出意見和建議。在接受醫(yī)療服務過程中，有權(quán)拒絕甲方提出的不合理的醫(yī)療要求。2.義務如實向甲方提供與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報重要病史、過敏史、用藥情況等。因隱瞞或虛報導致的不良后果，由乙方自行承擔責任。按照甲方的要求配合接受各項檢查、治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和作息時間。按照約定支付醫(yī)療費用。如乙方未按時支付費用，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務，但應提前告知乙方及其家屬。三、醫(yī)療風險告知及免責聲明（一）醫(yī)療風險告知1.甲方已向乙方及其家屬詳細說明本次醫(yī)療服務可能存在的風險，包括但不限于以下方面：手術(shù)風險：如出血、感染、麻醉意外、術(shù)后并發(fā)癥等。藥物不良反應：可能出現(xiàn)過敏反應、肝腎功能損害、胃腸道不適等。病情變化風險：在治療過程中，乙方的病情可能出現(xiàn)意外變化，導致治療效果不理想或出現(xiàn)其他不良后果。其他風險：如醫(yī)療設(shè)備故障、醫(yī)療環(huán)境因素等可能對醫(yī)療服務產(chǎn)生的影響。2.乙方及其家屬已充分理解并接受上述醫(yī)療風險，愿意承擔因醫(yī)療服務可能產(chǎn)生的一切后果。（二）免責聲明1.基于醫(yī)療行為的特殊性和不確定性，甲方不對以下情況承擔責任：因乙方自身病情復雜、特殊或不可預見的因素導致的治療效果不理想、病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果。乙方未按照甲方的要求配合治療、隱瞞或虛報病情信息、不遵守醫(yī)院規(guī)章制度等原因?qū)е碌牟涣己蠊?。因不可抗力因素（如自然災害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導致的醫(yī)療服務中斷、延誤或其他不良后果。2.乙方及其家屬承諾，在接受醫(yī)療服務過程中，如發(fā)生任何爭議或糾紛，不會采取過激行為干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，否則應承擔由此給甲方造成的一切損失。四、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用乙方應支付的本次醫(yī)療服務費用總計為人民幣[x]元。費用明細如下：[詳細列出各項費用的名稱、金額及計算依據(jù)]。2.支付方式乙方應在[具體支付時間節(jié)點]前，將醫(yī)療費用支付至甲方指定的銀行賬戶。支付賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、保密條款1.雙方應對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自協(xié)議生效之日起[x]年。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務，應承擔相應的違約責任，如退還部分或全部醫(yī)療費用、賠償乙方因此遭受的直接損失等。但因不可抗力或乙方原因?qū)е碌某狻?.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用或履行其他義務，應按照未支付金額或違約行為造成損失的[x]%向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)采取相應措施追討費用或要求乙方繼續(xù)履行義務。3.任何一方違反保密條款的約定，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[x]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成重大損失的，違約方還應承擔相應的法律責任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務結(jié)束且乙方支付全部醫(yī)療費用后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議