勞動受傷調(diào)解協(xié)議書?甲方（勞動者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（用人單位）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方工作期間發(fā)生勞動受傷事故，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方勞動受傷事宜達成如下調(diào)解協(xié)議：一、事故經(jīng)過及受傷情況甲方于____年__月__日在乙方______崗位工作時，因______原因發(fā)生事故，致使甲方______（具體受傷部位）受傷。事故發(fā)生后，甲方被送往______醫(yī)院進行治療，經(jīng)診斷為______（詳細傷情診斷）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定承擔(dān)因勞動受傷產(chǎn)生的相關(guān)費用及責(zé)任。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)積極配合乙方及相關(guān)部門進行工傷認定、勞動能力鑒定等工作，提供真實有效的材料。按照醫(yī)囑進行治療，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。保守與本事故相關(guān)的商業(yè)秘密及乙方的工作秘密。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實有效的與事故相關(guān)的材料，以便進行工傷認定及后續(xù)處理。在按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定履行義務(wù)后，有權(quán)要求甲方不再就本次勞動受傷事故向乙方主張其他不合理的權(quán)利。2.義務(wù)及時將甲方受傷情況向有關(guān)部門報告，并協(xié)助甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)。按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定承擔(dān)甲方因勞動受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用、停工留薪期工資、傷殘津貼等相關(guān)費用及責(zé)任。不得歧視、刁難甲方，保障甲方在治療及康復(fù)期間的合法權(quán)益。三、賠償項目及金額（一）醫(yī)療費用乙方已支付甲方在______醫(yī)院治療期間的醫(yī)療費用共計人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等所有與治療本次受傷相關(guān)的費用。（二）停工留薪期工資根據(jù)甲方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定甲方的停工留薪期為______個月。乙方應(yīng)按照甲方受傷前月平均工資______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付停工留薪期工資，共計人民幣______元（大寫______元整）。（三）一次性傷殘補助金經(jīng)勞動能力鑒定，甲方的傷殘等級為______級。乙方應(yīng)按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付一次性傷殘補助金，共計人民幣______元（大寫______元整）。（四）一次性工傷醫(yī)療補助金按照當(dāng)?shù)毓ｋU政策及甲方的傷殘等級，乙方應(yīng)向甲方支付一次性工傷醫(yī)療補助金，共計人民幣______元（大寫______元整）。（五）一次性傷殘就業(yè)補助金鑒于甲方與乙方解除勞動關(guān)系，乙方應(yīng)向甲方支付一次性傷殘就業(yè)補助金，共計人民幣______元（大寫______元整）。（六）其他費用1.乙方支付甲方住院伙食補助費人民幣______元（大寫______元整）。2.乙方支付甲方勞動能力鑒定費人民幣______元（大寫______元整）。以上各項賠償費用總計人民幣______元（大寫______元整）。四、支付方式及時間（一）支付方式乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將上述賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶。（二）支付時間本協(xié)議簽訂后______個工作日內(nèi)，乙方支付人民幣______元（大寫______元整）作為預(yù)付款；在甲方提供完整的工傷認定及勞動能力鑒定材料后______個工作日內(nèi)，乙方支付剩余賠償款項人民幣______元（大寫______元整）。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未按照約定配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)或提供虛假材料，導(dǎo)致乙方無法正常履行義務(wù)或遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.若甲方在獲得乙方支付的賠償款項后，又就本次勞動受傷事故向乙方主張其他不合理權(quán)利或提起訴訟、仲裁的，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部賠償款項，并按照賠償款項總額的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方就本次勞動受傷事故的權(quán)利義務(wù)即行終止，雙方均不得再就本次事故向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：____年__月__日乙方（簽字/蓋章）：__________________日期：____年__月__日《民法典》相關(guān)法條指引：1.第四百六十九條：當(dāng)事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。書面形式是合同書、信件、電報、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書面形式。本調(diào)解協(xié)議書采用書面形式，符合該條規(guī)定，具有法律效力。2.第五百零九條：當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。甲乙雙方在本協(xié)議中明確了各自的權(quán)利義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行。3.第五百七十七條：當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。本協(xié)議詳細約定了雙方的違約責(zé)任，以保障合同的順利履行。4.第五百九十三條：當(dāng)事人一方因第三人的原因造成違約的，應(yīng)當(dāng)依法向?qū)Ψ匠袚?dān)違約責(zé)任。當(dāng)事人一方和第三人之間的糾紛，依照法律規(guī)定或者按照約定處理。在勞動受傷事故中，即使存在第三人原因?qū)е率鹿拾l(fā)生，乙方作為用人單位仍應(yīng)按照本協(xié)議向甲方承擔(dān)違約責(zé)任。5.第七百零一條：保證人可以主張債務(wù)人對債權(quán)人的抗辯。債務(wù)人放棄抗辯的，保證人仍有權(quán)向債權(quán)人主張抗辯。在涉及第三方責(zé)任或擔(dān)保的情況下，相關(guān)方的權(quán)利義務(wù)可依據(jù)此條及相關(guān)法律規(guī)定進行處理。6.第一千一百七十九條：侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費等為治療和康復(fù)支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償輔助器具費和殘疾賠償金；造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費和死亡賠償金。本協(xié)議中關(guān)于賠償項目及金額的約定，是基于該條法律規(guī)定，確保甲方因勞動受傷得到合理賠償。7.第一千一百八十二條：侵害他人人身權(quán)益造成財產(chǎn)損失的，按照被侵權(quán)人因此受到的損失或者侵權(quán)人因此獲得的利益賠償；被侵權(quán)人因此受到的損失以及侵權(quán)人因此獲得的利益難以確定，被侵權(quán)人和侵權(quán)人就賠償數(shù)額協(xié)商不一致，向人民法院提起訴訟的，由人民法院根據(jù)實際情況確定賠償數(shù)額。在確定賠償金額時，若存在爭議，可依據(jù)此條法律規(guī)定，通過協(xié)商或訴訟解決。8.第一千一百八十三條：侵害自然人人身權(quán)益造成嚴重精神損害的，被侵權(quán)人有權(quán)請求精神損害賠償。因故意或者重大過失侵害自然人具有人身意義的特定物造成嚴重精神損害的，被侵權(quán)人有權(quán)請求精神損害賠償。若甲方因勞動受傷遭受嚴重精神損害，可依據(jù)此條主張精神損害賠償。在本協(xié)議中，雙方可根據(jù)實際情況約定是否涉及精神損害賠償及具體金額。9.第一千二百五十二條：建筑物、構(gòu)筑物或者其他設(shè)施倒塌、塌陷造成他人損害的，由建設(shè)單位與施工單位承擔(dān)連帶責(zé)任，但是建設(shè)單位與施工單位能夠證明不存在質(zhì)量缺陷的除外。建設(shè)單位、施工單位賠償后，有其他責(zé)任人的，有權(quán)向其他責(zé)任人追償。因所有人、管理人、使用人或者第三人的原因，建筑物、構(gòu)筑物或者其他設(shè)施倒塌、塌陷造成他人損害的，由所有人、管理人、使用人或者第三人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。在涉及勞動場所建筑物等設(shè)施導(dǎo)致甲方受傷的情況下，可依據(jù)此條確定責(zé)任主體。10.第一千二百五十四條：禁止從建筑物中拋擲物品。從建筑物中拋擲物品或者從建筑物上墜落的物品造成他人損害的，由侵權(quán)人依法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；經(jīng)調(diào)查難以確定具體侵權(quán)人的，除能夠證明自己不是侵權(quán)人的外，由可能加害的建筑物使用人給予補償?？赡芗雍Φ慕ㄖ锸褂萌搜a償后，有權(quán)向侵權(quán)人追償。物業(yè)服務(wù)企業(yè)等建筑物管理人應(yīng)當(dāng)采取必要的安全保障措施防止前款規(guī)定情形的發(fā)生；未采取必要的安全保障措施的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)未履行安全保障義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任。發(fā)生本條第一款規(guī)定的情形的，公安等機關(guān)應(yīng)當(dāng)依法及時調(diào)查，查清責(zé)任人。若甲方受傷是由于建筑物拋擲物品等原因?qū)е?，可依?jù)此條確定責(zé)任承擔(dān)方式。11.第一千二百五十七條：因林木折斷、傾倒或者果實墜落等造成他人損害，林木的所有人或者管理人不能證明自己沒有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。在涉及勞動場所周邊林木等導(dǎo)致甲方受傷的情況下，可依據(jù)此條