2025/4/11Dr.HUBijie1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰導(dǎo)管相關(guān)血流感染：美國(guó)目前存在的問題每年美國(guó)有近7百萬個(gè)CVC，4百萬個(gè)PICC，5百萬個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個(gè)外周導(dǎo)管在使用。在美國(guó)不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估計(jì)每年有：

80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長(zhǎng)：5-20天每病例花費(fèi)8千->5萬美金2025/4/11Dr.HUBijie4有效的干預(yù)措施可以使

CR-BSI明顯減少2025/4/11Dr.HUBijie5導(dǎo)管相關(guān)BSI干預(yù)流行病學(xué)/操作改進(jìn)

39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermission108家ICUs的干預(yù)措施每日目標(biāo)表手衛(wèi)生全身無菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P<0.002)Pronovostetal.BMJFeb,2010在密歇根ICU持續(xù)降低CRBSI：觀察研究2025/4/11Dr.HUBijie8預(yù)防CR-BSI：

bundle2025/4/11Dr.HUBijie92011年美國(guó)CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）2011年美國(guó)CRBSI防控要點(diǎn)1.對(duì)進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；2.在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；5.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí)，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。推薦的強(qiáng)度推薦程度總結(jié)Total103recommendations 所有103項(xiàng)推薦21IA37IB3IC31II11項(xiàng)為未解決的問題1.明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。（ⅠA）2.對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對(duì)指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評(píng)估。（ⅠA）3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項(xiàng)操作。（ⅠA）4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（ⅠB）1.教育、培訓(xùn)與人員配備

教育項(xiàng)目的效果外科ICU為ICU護(hù)士制定的10頁自學(xué)模塊材料總體的BSI發(fā)生率教育前：10.8/1000導(dǎo)管日教育后：3.7/1000導(dǎo)管日CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,2002病人/護(hù)士比率和人員水平在SICU內(nèi)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI爆發(fā)與病人數(shù)與護(hù)士數(shù)比例有關(guān)FridkinSK,etal.ICHE,19962.導(dǎo)管及插管部位選擇

（一）外周及中線導(dǎo)管midlinecatheter1.對(duì)于成人，應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)行插管。（Ⅱ類）2.對(duì)于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）部位進(jìn)行插管。（Ⅱ）3.根據(jù)插管目的、維持時(shí)間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素，選擇導(dǎo)管種類。（ⅠB）4.避免在給藥或輸液時(shí)使用鋼針，以防止液體外滲時(shí)發(fā)生組織壞死。（ⅠA）5.當(dāng)靜脈輸液治療可能要超過6天時(shí)，應(yīng)使用中線導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。（Ⅱ）6.對(duì)于使用透明敷料者，通過敷料外觸診辨別是否有疼痛和肉眼觀察，每天評(píng)估插管部位情況。對(duì)于使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否則不應(yīng)揭除。（Ⅱ）7.當(dāng)患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或?qū)Ч芄收蠒r(shí)，及時(shí)拔出外周靜脈置管。（ⅠB）（二）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）股靜脈置管CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)(RCT)Parienti,etal.JAMA2008(N=750)頸內(nèi)VS股靜脈CVC。肥胖患者股靜脈置管有導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植升高的風(fēng)險(xiǎn)Merrer,etal.JAMA2001(N=289)鎖骨下VS股靜脈CVC。增加了感染和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)

（觀察研究）Author(yr)#CVCSCIJFemSCIJFemDeshpande(2005)8310.8812.05.960.88102.98Lorente(2005)25951.577.6515.830.972.998.34Goetz(1998)3005.1414.339.392.571.436.56Richet(1990)50328%40%13%Collignon(1988)78015%28%34%Colonization BloodstreamInfection股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)

（RCT研究）Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)393例CVC導(dǎo)管定植的發(fā)生率：鎖骨下為5%，頸內(nèi)為19%，股靜脈為39%Raad,etal.AnnInternMed,1997266例CVC導(dǎo)管定植的讓步比：鎖骨下VS頸內(nèi)為0.39(p=0.02);鎖骨下VS股靜脈為0.28(p=0.002)1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB）2.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無菌操作。（ⅠB）3.進(jìn)行周圍靜脈置管時(shí)，若對(duì)插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（ⅠC）4.進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時(shí)，必須佩戴無菌手套。（ⅠA）5.更換導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（Ⅱ）6.更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC）3.手衛(wèi)生和無菌操作

無菌操作前準(zhǔn)備三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換4.最大無菌屏障措施

穿刺操作時(shí)采用最大無菌屏障

1.在進(jìn)行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進(jìn)行清潔皮膚。（ⅠB）2.在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動(dòng)脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）3.尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）4.關(guān)于氯己定在<2月嬰兒中的應(yīng)用安全性和有效性尚無推薦意見。（未明確）5.根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時(shí)皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）5.插管部位皮膚準(zhǔn)備

使用CHG皮膚消毒劑預(yù)防CVC-BSIRCT匯總分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和維護(hù)的對(duì)照.8個(gè)研究，4143根導(dǎo)管BSI:RR0.49(95%CI0.28-0.88)ChaiyakunaprukN,etal.AnnInternMed,2002內(nèi)布拉斯加州立醫(yī)學(xué)中心CVC穿刺包1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（Ⅱ）3.當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時(shí)，應(yīng)更換。（ⅠA）4.除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長(zhǎng)及抗菌藥耐藥。5.不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護(hù)措施后（例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋），可進(jìn)行淋浴。（ⅠB）6.對(duì)于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.對(duì)于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險(xiǎn)超過敷料更換的益處（ⅠB）6.插管部位敷料應(yīng)用

8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）9.對(duì)于已愈合的長(zhǎng)期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見。（未明確）10.保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配。（ⅠB）11.所有肺動(dòng)脈插管均應(yīng)使用無菌套管。（ⅠB）12.對(duì)于>2個(gè)月的患者使用暫時(shí)性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB）13.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）14.更換敷料時(shí)，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB）15.鼓勵(lì)患者及時(shí)報(bào)告插管部位任何變化或任何新的不適。（Ⅱ）覆蓋透氣透明無菌貼膜填寫置管日期、置管人敷料：穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者有污物時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換。更換敷料的建議(UNMC)N=420CVCInsertionSitesIndicationsfordressingchange:69%-Visiblebloodunderdressing,25.4%-Markededgelift/exposedCVC5.4%-Moistureunderdressing浸透CHG的海綿敷料導(dǎo)管的細(xì)菌定植菌血癥OR0.47(0.34-0.65)OR0.61(0.3-1.26)Ho&Litton,JAntimicrobChemother,2006CLA-BSI:1.4/1000導(dǎo)管日VS0.4/1000導(dǎo)管日3天更換與7天更換沒有區(qū)別使用覆蓋全身的無菌屏障皮膚消毒劑使用4%PIsolnTimsit,etal.JAMA,2009在重癥成人患者使用浸透CHG的海綿敷料減少敷料更換次數(shù)預(yù)防CRI浸潤(rùn)C(jī)HG水凝膠墊敷料現(xiàn)有資料體外實(shí)驗(yàn)殺菌效果抑制非備皮部位皮膚菌落生長(zhǎng)預(yù)防備皮部位的菌落再生臨床性能以及個(gè)人的偏好-有關(guān)預(yù)防感染的信息有限2025/4/11Dr.HUBijie397.患者清潔

使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）

洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用CHG用于病人沐浴ArchInternMed2007ICHE2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個(gè)CVC導(dǎo)管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達(dá)52%2025/4/11Dr.HUBijie418.導(dǎo)管固定裝置使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。（Ⅱ類）2025/4/11Dr.HUBijie429.抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管

浸潤(rùn)抗菌劑的中心靜脈導(dǎo)管利福平/米諾霉素CaseyAL,etal.LancetID,20080.290.470.682.3%5.9%4.2%抗菌涂層的導(dǎo)管能預(yù)防BSI嗎？2025/4/11Dr.HUBijie4510.

全身性抗生素預(yù)防

不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（ⅠB）

2025/4/11Dr.HUBijie4611.抗生素/消毒劑軟膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管的材料不會(huì)與油膏發(fā)生反應(yīng)）。（ⅠB）2025/4/11Dr.HUBijie4712.

抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防

No.CRBSI/No.IVDsControlVHLSRR(95%CI)Schwartzetal8/293/24

0.45(0.14-1.38)Rackoffetal10/3110/32

0.97(0.47-1.98)Daghistanietal3/342/30

0.76(0.16-3.56)Carratalaetal17/6015/57

0.84(0.47-1.5)Henricksonetal31/806/35

0.08(0.04-0.18)Garlandetal18/437/42

0.4(0.19-0.82)Barriagaetal26/4418/390.78(0.50-1.18)Overall113/32161/259

0.49(0.26-0.95)Safdar&Maki,CID,2006抗感染導(dǎo)管封管液P=0.03結(jié)論：在某些情況下抗感染封管液是有用的。進(jìn)一步的研究將評(píng)估最佳封管液（抗生素，酒精，?；橇_定taurolidine，檸檬酸鈉，依地酸鹽等）及人群FlushSolutionContainers

沖管裝置的選擇Singledosecontainersarepreferred推薦獨(dú)立包裝容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilledsyringes預(yù)沖式注射裝置2025/4/11Dr.HUBijie5013.抗凝劑

對(duì)于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ）

2025/4/11Dr.HUBijie5114.更換外周及中線導(dǎo)管1.對(duì)于成人，不需要短于72~96小時(shí)更換外周置管來減少感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠB類）2.在成人，關(guān)于更換外周導(dǎo)管的臨床指征，尚無推薦意見。（未明確）3.在兒童，僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管。（ⅠB類）4.僅在有特別指征時(shí)才更換中線置管。（Ⅱ類）不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（ⅠB）不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估。（Ⅱ）對(duì)于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來預(yù)防感染。（ⅠB）對(duì)于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要通過導(dǎo)絲更換。（ⅠB）當(dāng)沒有明顯感染證據(jù)時(shí)，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換有故障的非隧道式導(dǎo)管。（ⅠB）在通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管時(shí)，在對(duì)新導(dǎo)管進(jìn)行操作前，須重新更換無菌手套。（Ⅱ）

15.更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管

16.臍帶導(dǎo)管

1.對(duì)于成人，選擇橈、肱、足背動(dòng)靜脈較股動(dòng)靜脈或腋窩更有利于預(yù)防感染。（ⅠB類）2.對(duì)于兒童，不應(yīng)使用肱動(dòng)靜脈，選用背部及脛骨后血管較股部或腋窩部血管更有利于預(yù)防感染。（Ⅱ類）3.在外周動(dòng)脈穿刺操作時(shí)，最少佩戴帽子、口罩和無菌手套，并使用小的無菌布。（ⅠB類）4.在進(jìn)行腋窩或股動(dòng)脈置管時(shí)，應(yīng)采用最大無菌屏障措施。（Ⅱ類）5.僅在有臨床指征時(shí)才更換動(dòng)脈導(dǎo)管。（Ⅱ類）6.不再需要時(shí)盡早移除導(dǎo)管。（Ⅱ類）7.盡可能使用一次性轉(zhuǎn)導(dǎo)裝置。（ⅠB類）17.成人和兒童患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測(cè)裝置

8.不要常規(guī)更換動(dòng)脈置管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（Ⅱ類）9.一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）10.保持壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所有部件（包括校準(zhǔn)設(shè)備和沖洗液）無菌。（ⅠA類）11.盡量減少對(duì)壓力監(jiān)測(cè)裝置的操作。應(yīng)用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)沖洗），而不是開放系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來保持壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管通暢。（Ⅱ類）12.若壓力監(jiān)測(cè)裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。（ⅠA類）13.不可通過壓力監(jiān)測(cè)裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液體。（ⅠA類）14.若不能使用一次性壓力換能器，可重復(fù)使用的換能器應(yīng)依據(jù)廠家說明書建議的方法進(jìn)行滅菌。（ⅠA類）1.對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。（ⅠA類）2.關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見。（未明確）3.關(guān)于更換給藥針的時(shí)間間隔，尚無推薦意見。（未明確）4.輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管。（ⅠB類）5.輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。（ⅠA類）6.關(guān)于給藥針留置時(shí)間，尚無推薦意見。18.更換給藥裝置

無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時(shí)更換。頻于每72小時(shí)更換，不能帶來額外益處。（Ⅱ）無針裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時(shí)更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。（Ⅱ）

保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（Ⅱ）

使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對(duì)其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）

使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（ⅠC）

在使用無針裝置時(shí)，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機(jī)械瓣，因?yàn)楹笳邫C(jī)械瓣可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ）19.無針導(dǎo)管系統(tǒng)

你是否了解-正壓接頭的高感染風(fēng)險(xiǎn)RateApril2004ValvesintroducedDec2004ValvesremovedJHHNosocomialCR-BSIRates2003-2004byQuarter-PICU開始應(yīng)用正壓接頭停止應(yīng)用正壓接頭MaragakisLL,BradleyKL,SongX,BeersC,MillerMR,CosgroveSE,PerlTM.IncreasedCatheter-RelatedBloodstreamInfectionRatesAftert