心動(dòng)節(jié)律和頻率的異常。緩慢型心律失常：常用異丙腎、阿托品治療。快速型心律失常：機(jī)理復(fù)雜，藥物多樣4/13/20251第一節(jié)

心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)

一、正常心肌電生理4/13/20252（一）心肌細(xì)胞膜電位0相：Na+內(nèi)流（Ca2+內(nèi)流）1相：K+外流、Cl-內(nèi)流2相：Ca2+內(nèi)流、K+外流3相：K+外流4相：排出Na+、攝入K+0~3相的時(shí)程稱動(dòng)作電位時(shí)程（actionpotentialduration,APD）4/13/20253（二）快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)快反應(yīng)電活動(dòng)：心工作肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位大，除極速率快，傳導(dǎo)速度也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)。除極由Na+內(nèi)流引起。慢反應(yīng)電活動(dòng)：竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞的膜電位小，除極速率慢，傳導(dǎo)速度也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)。除極由Ca2+內(nèi)流引起4/13/202544/13/20255（三）膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān)系。膜電位高，傳導(dǎo)速度快。反之，則傳導(dǎo)速度慢。4/13/20256（四）有效不應(yīng)期：從除極開始至膜電位恢復(fù)到能對(duì)刺激發(fā)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位，這段時(shí)間即為有效不應(yīng)期。(effectiverefractoryperiod,ERP）4/13/202571沖動(dòng)形成障礙

1）自律性異常是引起異位心律失常的主要機(jī)制之一。

2）后除極和觸發(fā)活動(dòng)

是引起心律失常的一個(gè)重要因素。

2

沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

1）單純性傳導(dǎo)障礙，包括傳導(dǎo)減慢、遞減傳導(dǎo)及單向傳導(dǎo)阻滯

2）折返激動(dòng)。第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制4/13/20258一、沖動(dòng)形成障礙1.自律性增高

自發(fā)除極速率↑最大舒張電位上升閾電位下移2.后除極與觸發(fā)活動(dòng)早后除極（EAD）：發(fā)生在2、3相，由Ca2+內(nèi)流↑引起。復(fù)極過長(zhǎng)，易于發(fā)生。滯后除極（DAD）：發(fā)生在4相，因胞內(nèi)Ca2+↑，誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流。4/13/2025910

mVt(s)23早后除極與觸發(fā)活動(dòng)4/13/20251011

mVt(s)44滯后除極觸發(fā)活動(dòng)4/13/2025114/13/202512二、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙1.單純性傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯2.折返激動(dòng)沖動(dòng)經(jīng)環(huán)形通路返回其起源的部位，而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。4/13/202513第三節(jié)抗心律失常藥的基本

作用機(jī)制和分類一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制（一）降低自律性最大舒張電位（促進(jìn)K+外流，利多卡因）上移閾電位4相自動(dòng)除極速率（奎尼丁、維拉帕米）4/13/202514（二）減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)1.減少早后除極促進(jìn)或加速?gòu)?fù)極2.減少晚后除極減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+的蓄積（三）改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性傳導(dǎo)取消單向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯4/13/202515（四）改變ERP及APD而終止折返1.↑APD、ERP，↑ERP更明顯，ERP/APD比值↑，絕對(duì)延長(zhǎng)ERP2.↓APD、ERP，↓APD更顯著，ERP/APD值↑，

相對(duì)延長(zhǎng)ERP3.使鄰近細(xì)胞ERP的不均一趨向均一4/13/202516二、抗心律失常藥的分類I類鈉通道阻滯藥IA類：適度阻滯鈉通道—奎尼丁IB類：輕度阻滯鈉通道—利多卡因IC類：明顯阻滯鈉通道—氟卡尼Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾Ⅲ類選擇性延長(zhǎng)復(fù)極過程的藥胺碘酮Ⅳ類鈣拮抗藥維拉帕米4/13/202517第四節(jié)常用抗心律失常藥一、I類藥——鈉通道阻滯藥（一）ⅠA類∶適度阻斷鈉內(nèi)流，輕度抑制鉀外流奎尼丁(quinidine)

是金雞納樹皮所含的一種生物堿，是奎寧的右旋體，對(duì)心臟的作用比奎寧強(qiáng)5～10倍。4/13/202518[藥理作用]1.降低自律性：抑制4相鈉內(nèi)流，使4相自動(dòng)除極速率↓2.減慢傳導(dǎo)速度：抑制0相鈉內(nèi)流3.延長(zhǎng)有效不應(yīng)期：抑制3相鉀外流4.膜穩(wěn)定作用：抑制鈉、鈣內(nèi)流和鉀的外流5.對(duì)植物神經(jīng)的影響：抗α受體，使血管擴(kuò)張，血壓↓，反射性興奮交感神經(jīng)?？筂膽堿受體4/13/202519[臨床應(yīng)用]廣譜房顫、房撲的復(fù)律治療及復(fù)律后維持竇律室上性及室性心動(dòng)過速4/13/202520[不良反應(yīng)]1.消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉2.CNS：聽覺、視覺障礙，精神錯(cuò)亂3.過敏反應(yīng)：藥熱、血小板減少4.心血管反應(yīng)：①低血壓②室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、房室阻滯，奎尼丁暈厥。心電圖監(jiān)護(hù)。4/13/202521普魯卡因胺降低異位節(jié)律，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)APD及ERP。用于室性早搏，室性心動(dòng)過速?？煽诜?，但久用不良反應(yīng)多。紅斑性狼瘡樣綜合征。4/13/202522IB類藥物輕度阻滯鈉通道：影響傳導(dǎo)，降低自律性促鉀外流：縮短復(fù)極過程，以縮短APD更顯著，相對(duì)延長(zhǎng)ERP4/13/202523利多卡因（lidocaine)[藥理作用]僅影響希-浦系統(tǒng)1、降低自律性，提高心室致顫閾2、縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP：阻止2相鈉內(nèi)流及促鉀外流，相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。4/13/2025243、改變病區(qū)傳導(dǎo)：對(duì)傳導(dǎo)的影響比較復(fù)雜★治療量下：對(duì)傳導(dǎo)沒有明顯影響?！畹脱洉r(shí)，促鉀外流，使浦氏纖維超極化而加快傳導(dǎo)?！罡哐洉r(shí)，可使傳導(dǎo)減慢，酸性環(huán)境可增強(qiáng)其減慢傳導(dǎo)的作用。心肌缺血部位血鉀較高，且偏酸性，故能明顯減慢傳導(dǎo)，★大劑量時(shí)，減慢傳導(dǎo)：抑制0相上升速率。

4/13/202525

用途利多卡因

各種室性心律失常#如洋地黃中毒引起的心律失常。#急性心肌梗死、外科手術(shù)、麻醉等引起的

室性早搏、

室性心動(dòng)過速及室顫。

用途4/13/202526苯妥英鈉抗心律失常作用：降低希-浦纖維自律性，抑制觸發(fā)活動(dòng)影響傳導(dǎo)速度：大劑量減慢，小劑量、低血鉀時(shí)加快縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP臨床應(yīng)用：各種室性心律失常，強(qiáng)心甙中毒療效好4/13/202527美西律為利多卡因改構(gòu)而成，作用與利多卡因相似，但口服有效且維時(shí)長(zhǎng)達(dá)6-8小時(shí)。急性心梗所致室早。4/13/202528IC類藥物明顯抑制鈉通道，減慢0相除極速率及傳導(dǎo)速度，降低自律性。對(duì)復(fù)極過程無明顯影響4/13/202529普羅帕酮（心律平）降低自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)APD及ERP，且減慢傳導(dǎo)的程度超過延長(zhǎng)ERP，易于引起折返沖動(dòng)。有受體阻斷作用輕度負(fù)性肌力作用對(duì)室性及室上性心律失常均有較好的療效，但易致心律失常，僅用于危及生命的心律失常。4/13/202530二、II類藥—腎上腺素受體阻斷藥抗心律失常機(jī)理：1、

受體阻斷作用2、高濃度時(shí)膜穩(wěn)定作用3、阻滯鈉通道、促鉀通道作用4、抗心肌缺血、改善心肌病變

4/13/202531普萘洛爾（propranolol)藥理作用：降低自律性，心率，防止觸發(fā)活動(dòng)膜穩(wěn)定作用，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)房室結(jié)的ERP臨床應(yīng)用：各種與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的室性心律失常、室上性心律失常、梗阻性肥厚型心肌病4/13/202532

美托洛爾選擇性

1受體阻斷藥，用于心肌梗死，可減少嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。4/13/202533三、Ⅲ類藥—選擇性延長(zhǎng)復(fù)極的藥物

胺碘酮（amiodarone）藥理作用：阻滯鉀、鈉、鈣通道及、受體，阻斷T3、T4與其受體的結(jié)合1、竇房結(jié)及浦氏纖維的自律性2、房室結(jié)及浦氏纖維的傳導(dǎo)速度3、顯著延長(zhǎng)心房及浦氏纖維的APD及ERP4、擴(kuò)張冠脈，降低心肌耗氧，縮小心梗面積4/13/202534【應(yīng)用】

廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失常。4/13/202535【不良反應(yīng)】較多1.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，食欲減退2.角膜沉積：角膜見黃色微粒沉積3.甲狀腺功能紊亂4.肺纖維化：可致間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是致死原因。4/13/202536四、IV類藥—鈣拮抗藥維拉帕米（verapamil)（異搏定）藥理作用：1、降低自律性：竇房結(jié)，抑制4相鈣的內(nèi)流。2、減慢傳導(dǎo)：房室結(jié)，抑制0相除極速率。3、延長(zhǎng)不應(yīng)期：延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞的ERP，因阻斷鈣通道，延長(zhǎng)了鈣通道恢復(fù)開放的時(shí)間。較高濃度下也可延長(zhǎng)浦氏纖維的ERP。4/13/2025374、對(duì)血管的作用舒張外周血管外周阻力，血壓舒張冠狀血管缺血心肌冠脈血流量及側(cè)枝循環(huán)血流量4/13/202538用于室上性心律失常，特別是房室交界性，對(duì)房顫、房撲也有效。抗缺血復(fù)灌性心律失常。該藥一般不與

受體阻斷藥合用（有心臟停搏危險(xiǎn)）。禁用于預(yù)激綜合癥。應(yīng)用4/13/202539五、其他藥物腺苷（adenosine）作用及機(jī)理：1、激活腺苷受體（A受體），開放鉀通道，促鉀外流，膜超極化而降低自律性。2、增加cGMP水平，延長(zhǎng)房室結(jié)ERP、減慢傳導(dǎo)，抑制早后、遲后除極。3、擴(kuò)張血管、增加能量產(chǎn)生。