第九章

消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)王麗霞學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握常見口炎的病因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。2．掌握腹瀉病的病因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。3．熟悉口服補(bǔ)液和靜脈補(bǔ)液的原則、方法和靜脈補(bǔ)鉀原則。4．熟悉腹瀉病的輔助檢查、治療原則；了解其發(fā)病機(jī)制。5．熟悉常用的溶液及配制；了解小兒體液平衡的特點(diǎn)。主要內(nèi)容小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)1口炎患兒的護(hù)理2腹瀉病患兒的護(hù)理3小兒體液平衡特點(diǎn)及液體療法4一、口腔二、食管三、胃四、腸五、肝六、胰腺七、腸道細(xì)菌八、健康兒童糞便小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、口腔口腔具有吸吮、咀嚼、消化、味覺和語(yǔ)言功能。新生兒及嬰幼兒唾液分泌少，口腔黏膜干燥，血管豐富，容易受損和局部感染。3～4個(gè)月唾液分泌增多，因不能及時(shí)吞咽所分泌唾液，常出現(xiàn)生理性流涎。二、食管新生兒和嬰兒食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟，常發(fā)生胃食管反流，新生兒食管長(zhǎng)度8～10cm，1歲12cm，5歲16cm，學(xué)齡兒童20～25cm，成人25～30cm三、胃嬰兒胃呈水平位，賁門括約肌張力低而幽門括約肌發(fā)育良好，易發(fā)生溢乳。胃容量：新生兒30～60ml，1～3個(gè)月90～150ml，1歲250～300ml，5歲約700～850ml，成人約2000ml。胃排空時(shí)間因食物種類而異，水排空時(shí)間1.5～2小時(shí)，母乳2～3小時(shí)，牛乳3～4小時(shí)。四、腸小兒腸管相對(duì)比成人長(zhǎng)；腸系膜長(zhǎng)而柔軟，腸壁固定差，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊。腸壁薄、通透性高，腸內(nèi)微生物、毒素、過(guò)敏原等易透過(guò)腸黏膜進(jìn)入體內(nèi)，引起全身感染和過(guò)敏性疾病。五、肝嬰幼兒在右肋下1～2cm觸及肝臟，質(zhì)軟無(wú)壓痛，6歲后肋下則不能觸及。六、胰腺消化酶類最后出現(xiàn)的是淀粉酶，故3～4個(gè)月嬰兒不宜喂淀粉類食物。七、腸道細(xì)菌胎兒腸道是無(wú)菌的，生后數(shù)小時(shí)細(xì)菌即侵入腸道。腸道菌群因食物種類各異，單純母乳喂養(yǎng)兒以雙歧桿菌為主，人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒以大腸桿菌為主。八、健康兒童糞便1．胎糞2．母乳喂養(yǎng)兒糞便3．人工喂養(yǎng)兒4．混合喂養(yǎng)兒糞便二、口炎患兒的護(hù)理口炎是指口腔黏膜由于各種感染引起的炎癥，若病變局限于舌、牙齦、口角分別稱舌炎、牙齦炎、口角炎?？蓡伟l(fā)病，亦可繼發(fā)急性感染、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、體弱和維生素B、C缺乏等疾病。常見口炎：皰疹性口炎、鵝口瘡和潰瘍性口炎?！静∫颉坑刹《?、細(xì)菌、真菌感染引起，表1：【臨床表現(xiàn)】（一）皰疹性口炎1～3歲多見，傳染性強(qiáng)，可在托幼機(jī)構(gòu)小流行。1．局部表現(xiàn)

口腔黏膜（牙齦、舌、唇內(nèi)、頰黏膜等）單個(gè)或成簇小皰疹→破潰→潰瘍，潰瘍面覆蓋黃白色膜樣滲出物→融合較大潰瘍，累及軟腭、舌和咽部。2．全身表現(xiàn)

發(fā)熱、拒食、流涎、哭鬧、煩躁、頜下淋巴結(jié)腫大，有壓痛。（二）鵝口瘡又名雪口病，多見新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或激素的患兒產(chǎn)道感染或使用污染的奶具及哺乳時(shí)奶頭不潔是常見原因1．局部表現(xiàn)

口腔黏膜見白色或灰白色的乳凝塊樣物質(zhì)，點(diǎn)狀或小片狀，可融合大片，不易拭去，強(qiáng)行拭去見充血性創(chuàng)面，可有滲血。2．全身表現(xiàn)

無(wú)全身癥狀，不影響吃奶。重癥引起真菌性腸炎或真菌性肺炎（三）潰瘍性口炎多見嬰幼兒，急性感染、長(zhǎng)期腹瀉時(shí)發(fā)生，口腔不潔促局部細(xì)菌繁殖。1．局部表現(xiàn)

口腔黏膜充血、水腫→大小不等糜爛面或潰瘍，表面有灰白色假膜，易拭去，但遺留溢血?jiǎng)?chuàng)面。2．全身表現(xiàn)

哭鬧、煩躁、拒食、流涎，常有發(fā)熱，頜下淋巴結(jié)腫大。【輔助檢查】1．血常規(guī)2．病原學(xué)檢查鵝口瘡：白膜少許放玻片上加1滴10%氫氧化鈉，鏡下見菌絲和孢子?！局委熢瓌t】1．局部治療2．控制感染皰疹性口炎：抗病毒，繼發(fā)感染應(yīng)用抗生素；鵝口瘡：口服微生態(tài)制劑，糾正腸道菌群失調(diào)，抑制真菌生長(zhǎng)潰瘍性口炎：抗生素3．對(duì)癥治療【護(hù)理問(wèn)題】l．口腔黏膜改變與口腔不潔、抵抗力低下造成感染有關(guān)。2．體溫過(guò)高與感染有關(guān)。3．疼痛與口腔黏膜炎癥有關(guān)?！咀o(hù)理措施】【健康指導(dǎo)】1．向家長(zhǎng)介紹口炎原因、護(hù)理及預(yù)防要點(diǎn)。2．指導(dǎo)清潔口腔方法及要點(diǎn)。3．指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)食具、玩具的清潔消毒，哺乳婦女勤換內(nèi)衣，喂奶前后清洗乳頭。4．教育小兒早晚刷牙，進(jìn)食后漱口，不吮指；糾正偏食、挑食。5．皰疹性口炎有較強(qiáng)傳染性，應(yīng)與健康兒隔離。三、腹瀉病患兒的護(hù)理（一）病因1．易感因素（1）消化系統(tǒng)發(fā)育不完善（2）生長(zhǎng)發(fā)育快，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求高，且以液體食物為主，胃腸道負(fù)擔(dān)重。（3）胃腸道防御功能較差（4）腸道菌群失調(diào)（5）人工喂養(yǎng)2．感染因素分腸道內(nèi)感染和腸道外感染3．非感染因素分飲食因素與氣候因素（二）發(fā)病機(jī)制腹瀉是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果1．感染性腹瀉（1）病毒性腸炎：小腸黏膜回收水、電解質(zhì)減少，腸液積聚所致；雙糖酶不足或活性下降，積聚腸腔內(nèi)的糖類被細(xì)菌分解后引起腸液滲透壓升高，出現(xiàn)水樣便。（2）細(xì)菌性腸炎：①腸毒素性腸炎②侵襲性腸炎→黏膜充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍和滲出→黏液膿血便。2．非感染性腹瀉①攝入過(guò)多或食物變質(zhì)；②食物腐敗、發(fā)酵→腸蠕動(dòng)亢進(jìn)。【臨床表現(xiàn)】根據(jù)病因分：感染性和非感染性腹瀉；根據(jù)病程分：急性腹瀉（病程＜2周）、遷延性腹瀉（2周～2個(gè)月）慢性腹瀉（＞2個(gè)月）根據(jù)病情分：輕型（無(wú)脫水及中毒癥狀）中型（輕、中度脫水或有輕度中毒癥狀）重型（重度脫水或有明顯中毒癥狀）腹瀉。（一）腹瀉病共同臨床表現(xiàn)1．胃腸道癥狀（1）輕型腹瀉（2）中、重型腹瀉2．全身中毒癥狀3．水、電解質(zhì)及酸、堿平衡紊亂（1）脫水（2）代謝性酸中毒（3）低鉀血癥（4）低鈣和低鎂血癥（二）幾種常見腸炎的臨床特點(diǎn)1．輪狀病毒腸炎2．產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎3．侵襲性細(xì)菌引起的腸炎（包括侵襲性大腸埃希菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等）4．出血性大腸埃希菌腸炎（三）生理性腹瀉多見6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常見濕疹。生后即瀉，除大便次數(shù)增多外，不影響生長(zhǎng)發(fā)育；添輔食后大便漸正常?！据o助檢查】1．糞便檢查非侵襲性細(xì)菌感染致腹瀉：糞便無(wú)或偶見白細(xì)胞；侵襲性細(xì)菌感染引起的腹瀉：有白細(xì)胞、紅細(xì)胞。糞便培養(yǎng)：檢出致病菌。2．血生化檢查【護(hù)理問(wèn)題】1．腹瀉2．體液不足3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）5．體溫過(guò)高6．潛在并發(fā)癥電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。【護(hù)理措施】（一）合理喂養(yǎng)，調(diào)整飲食嚴(yán)重嘔吐暫禁食4～6小時(shí)（不禁水）。1．母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食。2．人工喂養(yǎng)者，稀釋牛奶或米湯或脫脂奶。3．病毒性腸炎：暫停乳類，改為豆類、去乳糖配方奶粉或淀粉代乳品（二）遵醫(yī)囑補(bǔ)液并做好補(bǔ)液護(hù)理1．口服補(bǔ)液適用于輕、中度脫水而無(wú)嚴(yán)重嘔吐者。2．靜脈補(bǔ)液適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。（1）第1天補(bǔ)液（2）第2天及以后補(bǔ)液護(hù)理靜脈補(bǔ)液患兒注意事項(xiàng)：（1）熟悉液體組成、張力及配制方法（2）遵循“先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀、見酸補(bǔ)堿、見驚補(bǔ)鈣或鎂”原則，分批輸入液體。（3）觀察患兒前囟、皮膚彈性、眼窩凹陷情況及尿量。（4）掌握輸液速度，過(guò)快易發(fā)生心衰及肺水腫，過(guò)慢不能糾正脫水（5）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，嬰幼兒可用稱尿布法計(jì)算排出量。（6）保證靜脈輸液通暢，觀察局部有無(wú)紅腫、滲液。（三）藥物治療的護(hù)理服用微生態(tài)制劑時(shí)與口服抗生素間隔至少1小時(shí)以上。（四）做好消毒隔離，防止交互感染（五）加強(qiáng)臀部護(hù)理避免用塑料布或橡皮布包裹，及時(shí)更換；每次便后用溫水清洗臀部，避免毛巾直接擦洗，清潔后涂5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油，保持會(huì)陰部及肛周皮膚干燥；局部潰瘍時(shí)增加暴露部位或用燈泡照射。（六）對(duì)癥處理1．眼部護(hù)理2．發(fā)熱的護(hù)理3．腹痛的護(hù)理腹痛時(shí)按摩患兒腹部，嚴(yán)重者應(yīng)用解痙藥物。4．腹瀉的護(hù)理避免使用止瀉劑，如洛哌丁胺。（七）密切觀察病情1．監(jiān)測(cè)生命體征2．觀察排便情況3．觀察水、電解質(zhì)紊亂和酸堿紊亂癥狀案例：患兒，男，10個(gè)月，生后人工喂養(yǎng)。因低熱、頻繁嘔吐伴腹瀉，為蛋花湯樣大便2天，每天10余次，于2009年10月3日就診。查體：T37.8℃，患兒萎靡，方顱、前囟及眼窩凹陷，唇黏膜干燥，皮膚彈性差，四肢稍涼。咽微紅，心肺無(wú)異常。腹軟，無(wú)固定壓痛，腸鳴音增強(qiáng)，肛周皮膚潮紅。門診大便常規(guī)：少許黏液，脂肪球（＋＋）。血鈉132mmol/L，血鉀3.4mmol/L，1．根據(jù)癥狀體征評(píng)估，您初步判斷的臨床診斷是？2．請(qǐng)列出患兒的護(hù)理問(wèn)題、評(píng)估其脫水的程度及性質(zhì)及提出應(yīng)采取的護(hù)理措施四、小兒體液平衡特點(diǎn)及液體療法一、小兒體液平衡特點(diǎn)1、體液總量及分布年齡越小體液總量占體重百分比越大，主要是間質(zhì)液比例較高。2．體液的電解質(zhì)組成（1）細(xì)胞外液：Na+占陽(yáng)離子總量90%以上。（2）細(xì)胞內(nèi)液：以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白質(zhì)為主，K+是主要離子。3．水代謝特點(diǎn)（1）水代謝旺盛：嬰兒較成人對(duì)缺水耐受性差，當(dāng)嘔吐、腹瀉時(shí)易發(fā)生脫水。（2）不顯性失水多。（3）腎濃縮和稀釋功能、排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，易水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸中毒。二、常用液體種類、成分及配制（一）非電解質(zhì)溶液、電解質(zhì)溶液和混合溶液非電解質(zhì)溶液：5%和10%葡萄糖注射液，不能維持滲透壓，視為無(wú)張力溶液。電解質(zhì)溶液：氯化鈉、氯化鉀、堿性溶液等以及所配制不同張力的混合溶液（二）口服補(bǔ)液鹽溶液（ORS液）ORS液用于治療腹瀉伴輕、中度脫水。三、小兒液體療法（一）腹瀉脫水補(bǔ)液液體療法目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，恢復(fù)機(jī)體正常生理功能?；痉椒ǎ喝ǎǘ?、定性、定速）、三補(bǔ)（見尿補(bǔ)鉀、見酸補(bǔ)堿、見驚補(bǔ)鈣或鎂）及三先（先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡）。1．第1天靜脈補(bǔ)液（1）補(bǔ)液總量、溶液選擇、輸注速度，詳見補(bǔ)液方案

（2）糾正酸中毒（3）糾正低鉀血癥：脈補(bǔ)鉀原則：①見尿補(bǔ)鉀或治療前6小時(shí)排過(guò)尿；②每日補(bǔ)充氯化鉀3mmol/kg；嚴(yán)重低血鉀者4～6mmol/kg；③靜脈補(bǔ)鉀濃度≤0.3%；④每