病歷案管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷案的管理，規(guī)范病歷案的書寫、保管、查閱與使用等流程，確保病歷案的真實(shí)性、完整性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及患者病歷案的相關(guān)部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、病案室以及各級管理人員等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷案管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：病歷案應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情、診療過程等信息，保證內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、清晰，不得偽造、篡改或隱匿。3.保密安全原則：高度重視病歷案的保密性，采取有效措施防止病歷案信息泄露，保障患者隱私安全。4.便捷高效原則：在保證病歷案質(zhì)量和安全的前提下，優(yōu)化管理流程，提高病歷案管理工作的效率和服務(wù)水平，方便醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的開展。二、病歷案的書寫規(guī)范（一）書寫要求1.內(nèi)容準(zhǔn)確：病歷案記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述清晰，邏輯連貫。2.字跡清晰：病歷案書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.簽名完整：各項(xiàng)記錄均應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。4.時(shí)間準(zhǔn)確：病歷案中涉及的時(shí)間記錄應(yīng)精確到年、月、日、時(shí)、分，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。（二）書寫格式與內(nèi)容1.門診病歷：包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等。首頁應(yīng)包含患者基本信息、就診日期、科別等；病歷記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的癥狀、體征、初步診斷及處理意見等；檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼或整理在病歷中；診斷證明應(yīng)準(zhǔn)確開具，注明診斷結(jié)果及相關(guān)建議。2.住院病歷：一般包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。住院病案首頁：是住院病歷的核心信息總結(jié)，應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息、費(fèi)用信息等。入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查等所獲得的有關(guān)患者的資料，進(jìn)行綜合分析書寫而成，能反映患者入院時(shí)的基本情況及病情特點(diǎn)。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及意外情況、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書：是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。病危（重）通知書：是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名；臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單：是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。體溫單：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓等生命體征，以及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等情況。醫(yī)學(xué)影像檢查資料：如X光片、CT片、MRI片等，應(yīng)妥善保存，并在病歷中準(zhǔn)確標(biāo)注檢查日期、檢查部位及診斷結(jié)果等信息。病理資料：包括病理檢查申請單、病理切片、病理報(bào)告等，是疾病診斷的重要依據(jù)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定整理歸檔。（三）書寫流程1.門診病歷：患者就診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫門診病歷，對患者的病情進(jìn)行詳細(xì)詢問、檢查和診斷，并開具相應(yīng)的檢查檢驗(yàn)申請單。檢查檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將結(jié)果記錄在病歷中，并根據(jù)病情變化調(diào)整診療方案。患者就診結(jié)束時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在病歷中注明診斷結(jié)果及處理意見，并簽名確認(rèn)。2.住院病歷：患者入院后，管床醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄的書寫。入院記錄完成后，應(yīng)及時(shí)提交上級醫(yī)師審閱修改。病程記錄應(yīng)隨著患者病情的變化及時(shí)書寫，一般要求一級醫(yī)師至少每日記錄1次，上級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)查房情況及時(shí)書寫查房記錄。手術(shù)患者的手術(shù)同意書、麻醉同意書等應(yīng)在手術(shù)前簽署完成。輸血患者的輸血治療知情同意書應(yīng)在輸血前簽署。特殊檢查（特殊治療）同意書應(yīng)在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前簽署。醫(yī)囑單應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)患者病情開具，護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行，并在執(zhí)行后簽名。輔助檢查報(bào)告單、體溫單等應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)填寫和記錄?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)師應(yīng)完成出院記錄的書寫，總結(jié)患者的住院診療過程及出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。（四）書寫質(zhì)量控制1.定期培訓(xùn)：醫(yī)院定期組織病歷案書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的書寫水平和業(yè)務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷案書寫的基本要求、格式規(guī)范、醫(yī)學(xué)術(shù)語使用、常見錯(cuò)誤分析等。2.自查與互查：各科室應(yīng)定期開展病歷案自查工作，對本科室病歷案的書寫質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。同時(shí)，醫(yī)院可組織科室之間的病歷案互查，相互學(xué)習(xí)借鑒，共同提高病歷案書寫質(zhì)量。3.質(zhì)量考核：醫(yī)院建立病歷案質(zhì)量考核制度，將病歷案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系。對病歷案書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對存在嚴(yán)重問題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其限期整改。整改仍不合格的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。4.反饋與改進(jìn)：醫(yī)院定期對病歷案質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，針對存在的共性問題，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，并及時(shí)反饋給各科室。各科室應(yīng)根據(jù)反饋意見，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)，不斷提高病歷案書寫質(zhì)量。三、病歷案的保管（一）保管職責(zé)1.病案室：負(fù)責(zé)全院病歷案的集中統(tǒng)一保管，制定病案室管理制度，規(guī)范病歷案的整理、歸檔、存儲(chǔ)等工作流程。確保病歷案的安全存放，防止病歷案丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。2.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室出院病歷的整理、裝訂，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)移交病案室。在病歷案保管期間，應(yīng)妥善保管本科室留存的病歷案副本，不得擅自銷毀或轉(zhuǎn)借他人。3.醫(yī)技科室：負(fù)責(zé)將本科室出具的檢查檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)整理后送交病案室，納入病歷案歸檔管理。對涉及患者隱私的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)嚴(yán)格保密。（二）保管期限1.住院病歷：按照國家規(guī)定，住院病歷的保管期限為30年。2.門診病歷：門診病歷的保管期限應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況確定，一般不少于15年。3.特殊病歷：對于涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的病歷案，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求，延長保管期限，直至糾紛或事故處理終結(jié)。（三）保管方式1.紙質(zhì)病歷：采用密集架存儲(chǔ)紙質(zhì)病歷，按照科室、年份、月份等順序進(jìn)行分類排列，便于查找和管理。同時(shí)，應(yīng)定期對紙質(zhì)病歷進(jìn)行清點(diǎn)核對，確保病歷案數(shù)量準(zhǔn)確、完整。2.電子病歷：建立電子病歷系統(tǒng)，對電子病歷進(jìn)行備份存儲(chǔ)。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理介質(zhì)上，并分別存放于不同的地點(diǎn)。定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全、穩(wěn)定和可訪問性。同時(shí)，應(yīng)建立電子病歷數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限管理制度，嚴(yán)格控制對電子病歷數(shù)據(jù)的訪問，防止數(shù)據(jù)泄露。（四）安全防護(hù)1.防火防盜：病案室應(yīng)配備必要的防火、防盜設(shè)施，如滅火器、煙霧報(bào)警器、防盜門、防盜窗等。定期檢查防火防盜設(shè)施的性能，確保其正常運(yùn)行。同時(shí)，制定火災(zāi)、盜竊等突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力。2.防潮防蟲：病案室應(yīng)保持適宜的溫度和濕度，防止病歷案受潮發(fā)霉、被蟲蛀蝕。可采用除濕機(jī)、空調(diào)等設(shè)備調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，定期對病歷案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)受潮或有蟲蛀跡象的病歷案，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。3.數(shù)據(jù)安全：對于電子病歷數(shù)據(jù)，應(yīng)采取加密存儲(chǔ)、訪問控制、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)等安全措施，防止數(shù)據(jù)被篡改、丟失或泄露。同時(shí)，定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全評估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)系統(tǒng)安全隱患。四、病歷案的查閱與使用（一）查閱權(quán)限1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員：臨床醫(yī)師：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可查閱本科室及相關(guān)科室患者的病歷案。查閱時(shí)應(yīng)填寫病歷案查閱申請表，注明查閱目的、患者姓名、病案號(hào)等信息，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室查閱。護(hù)理人員：因護(hù)理工作需要，可查閱本科室患者的病歷案。查閱時(shí)應(yīng)填寫病歷案查閱申請表，經(jīng)所在科室護(hù)士長簽字同意后，到病案室查閱。醫(yī)技人員：因工作需要，可查閱本科室出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告的患者病歷案。查閱時(shí)應(yīng)填寫病歷案查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案室查閱。管理人員：醫(yī)院管理人員因管理工作需要，可查閱相關(guān)病歷案。查閱時(shí)應(yīng)填寫病歷案查閱申請表，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)簽字同意后，到病案室查閱。查閱范圍應(yīng)嚴(yán)格限定在與管理工作相關(guān)的內(nèi)容，不得隨意擴(kuò)大查閱范圍。2.外部人員：司法機(jī)關(guān)：司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱病歷案時(shí)，應(yīng)出具相關(guān)證明材料，如協(xié)助查詢通知書、公函等。病案室應(yīng)在接到司法機(jī)關(guān)查詢申請后，及時(shí)審核相關(guān)證明材料，并按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)。查閱時(shí)，應(yīng)由病案室工作人員在場陪同，確保查閱過程規(guī)范、合法。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因理賠等工作需要查閱病歷案時(shí)，應(yīng)出具患者簽署的授權(quán)委托書、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介紹信等證明材料。病案室應(yīng)審核相關(guān)證明材料后，按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)。查閱范圍應(yīng)嚴(yán)格限定在與保險(xiǎn)理賠相關(guān)的內(nèi)容，不得泄露患者隱私信息。（二）查閱流程1.申請：查閱人員需填寫病歷案查閱申請表，詳細(xì)說明查閱目的、患者基本信息、病案號(hào)等內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。申請表應(yīng)提交給所在科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)審批部門進(jìn)行審核簽字。2.審核：科室負(fù)責(zé)人或?qū)徟块T對查閱申請表進(jìn)行審核，根據(jù)查閱人員的身份和查閱目的，判斷是否符合查閱權(quán)限要求。審核通過后，在申請表上簽字批準(zhǔn)。3.查閱：查閱人員持經(jīng)審核批準(zhǔn)的申請表到病案室辦理查閱手續(xù)。病案室工作人員根據(jù)申請表上的信息，查找并提供相應(yīng)的病歷案供查閱人員查閱。查閱人員應(yīng)在病案室內(nèi)指定的區(qū)域進(jìn)行查閱，不得擅自將病歷案帶出病案室。如需復(fù)印病歷案，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。4.歸還：查閱完畢后，查閱人員應(yīng)及時(shí)將病歷案歸還病案室。病案室工作人員對歸還的病歷案進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤后，將病歷案放回原處。（三）使用規(guī)范1.僅限申請用途：查閱人員應(yīng)嚴(yán)格按照申請時(shí)注明的查閱目的使用病歷案，不得將病歷案用于其他無關(guān)用途。如需擴(kuò)大查閱范圍或改變查閱目的，應(yīng)重新辦理申請手續(xù)。2.不得泄露隱私：在查閱和使用病歷案過程中，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者的隱私信息。不得擅自向他人透露病歷案內(nèi)容，不得將病歷案用于商業(yè)目的或其他非法活動(dòng)。3.嚴(yán)禁涂改損壞：查閱人員不得對病歷案進(jìn)行涂改、標(biāo)記、損壞等操作。如需摘錄或復(fù)制病歷案內(nèi)容，應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行，確保摘錄或復(fù)制的內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。（四）復(fù)印與復(fù)制1.患者本人或其代理人：患者本人或其代理人申請復(fù)印病歷案時(shí)，應(yīng)提供有效身份證件。病案室工作人員應(yīng)審核其身份信息后，按照患者申請的復(fù)印內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，并加蓋病案室專用章。復(fù)印內(nèi)容包括門診病歷、住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。2.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因理賠等工作需要復(fù)印病歷案時(shí)，除提供患者簽署的授權(quán)委托書、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介紹信等證明材料外，還應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定支付復(fù)印費(fèi)用。病案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定的復(fù)印范圍和要求進(jìn)行復(fù)印，并加蓋病案室專用章。3.司法機(jī)關(guān)等：司法機(jī)關(guān)等因辦理案件需要復(fù)制病歷案時(shí)，應(yīng)出具相關(guān)證明材料，如協(xié)助查詢通知書、公函等。病案室工作人員應(yīng)審核相關(guān)證明材料后，按照司法機(jī)關(guān)的要求進(jìn)行復(fù)制，并加蓋病案室專用章。復(fù)制費(fèi)用按照國家規(guī)定執(zhí)行。五、病歷案的封存與啟封（一）封存條件1.當(dāng)醫(yī)患雙方對患者的病歷案真實(shí)性、完整性存在爭議，或涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者或其代理人的申請，對相關(guān)病歷案進(jìn)行封存。2.封存的病歷案應(yīng)是原始