心力衰竭

蚌埠醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室1心力衰竭一、概念二、原因、誘因三、發(fā)生機(jī)理四、機(jī)體的代償反應(yīng)五、機(jī)能代謝變化六、防治原則2一、概念

由于原發(fā)或繼發(fā)性因素使心肌的收縮和（或）舒張功能障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，以致不能滿足靜息狀態(tài)下機(jī)體的機(jī)能、代謝需要的病理過(guò)程，稱(chēng)為心力衰竭（heartfailure）。

心肌的收縮和（或）舒張功能障礙絕對(duì)或相對(duì)減少3㈠低輸出量心衰心輸出量絕對(duì)低于正常值，不能滿足靜息狀態(tài)下機(jī)體的代謝需要，組織灌流量不足等；一、概念1.關(guān)鍵環(huán)節(jié)

心肌的收縮和（或）舒張功能障礙（心泵功能減弱）2.后果

心輸出量絕對(duì)或相對(duì)不足

4心輸出量正常值正常低輸出量心衰高輸出量心衰高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)6一、概念3.高循環(huán)狀態(tài)（hyperdynamicstate）

各種原因引起血容量擴(kuò)大，回心血量增加，心輸出量代償性增加，

外周阻力降低，血液循環(huán)速度加快，此時(shí)心臟做功增加，耗氧量增加。74.充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）

是指當(dāng)心衰呈慢性經(jīng)過(guò)時(shí)，由于心輸出量與靜脈回流不相適應(yīng)，伴有血容量增加，組織間液增加，出現(xiàn)全身水腫以及靜脈淤血，臨床上稱(chēng)為充血性心力衰竭。一、概念8一、概念

5.心功能不全（cardiacinsufficency）

是一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程代償階段心功能不全

失代償階段（心力衰竭）

9二、原因和誘因1.原因㈠原發(fā)性心肌舒縮功能障礙（基本病因）⑴心肌損害心肌炎、心肌梗死等。⑵代謝異常

Ⅰ.缺血缺氧：如冠心病、嚴(yán)重貧血等；

Ⅱ.必須物質(zhì)缺乏：VitB1缺乏10二、原因、誘因1.原因㈡心臟負(fù)荷過(guò)重⑴壓力負(fù)荷過(guò)重（excessivepressureload）Ⅰ.概念：壓力負(fù)荷過(guò)重是指心臟在收縮時(shí)所承受的阻抗負(fù)荷過(guò)重，又稱(chēng)后負(fù)荷（afterload）過(guò)度。11Ⅱ.病因：①左室后負(fù)荷過(guò)度：

二、原因、誘因高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈狹窄；

②右室后負(fù)荷過(guò)度：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞；③全心后負(fù)荷過(guò)重：血液粘滯性增加12主動(dòng)脈肺動(dòng)脈腔靜脈13二、原因、誘因1.原因㈡心臟負(fù)荷過(guò)度⑵容量負(fù)荷過(guò)度（excessivevolumeload）.Ⅰ.概念：容量負(fù)荷過(guò)度是指心臟在舒張末期所承受的負(fù)荷過(guò)重，又稱(chēng)前負(fù)荷（preload）過(guò)重。14肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全

③全心前負(fù)荷過(guò)重：高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)二、原因、誘因Ⅱ.病因：①左室前負(fù)荷過(guò)重：

②右室前負(fù)荷過(guò)重：

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全

15二、原因、誘因2.誘因㈠感染

最常見(jiàn)的是上呼吸道感染⑴發(fā)熱心率↑→心肌耗氧量↑基礎(chǔ)代謝率↑→心臟負(fù)荷↑⑵氣道阻力↑→缺氧→

心肌缺氧⑶缺氧→肺血管收縮→

右心后負(fù)荷↑⑸細(xì)菌毒素→

抑制心肌→收縮力↓16二、原因、誘因2.誘因㈡心律失?？焖傩孕穆墒СＷ畛Ｒ?jiàn)

㈢電解質(zhì)代謝及酸堿平衡紊亂㈣妊娠與分娩

Ⅰ.妊娠中晚期血容量↑Ⅱ.分娩期精神緊張，腹內(nèi)壓增加

17二、原因、誘因2.誘因㈤其它過(guò)度體力勞動(dòng)、情緒過(guò)度變化、輸液過(guò)多過(guò)快、藥物中毒等。

18三、發(fā)生機(jī)理心臟完成其正常功能，必須具備三個(gè)條件1.正常的心肌結(jié)構(gòu)；2.正常Ca2+

細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)；3.正常的能量代謝19MA橫橋MTmTnATmTn收縮舒張心肌收縮、舒張分子模型Ca2+1.正常的心肌結(jié)構(gòu)；20三、發(fā)生機(jī)理

1.正常心肌結(jié)構(gòu)及能量代謝（二）興奮、舒張過(guò)程Ⅰ.興奮–收縮偶聯(lián)興奮細(xì)胞外鈣進(jìn)入胞漿肌漿網(wǎng)釋放Ca2＋

TnC-Ca2＋復(fù)合物橫橋形成胞漿〔Ca2〕↑（10-7

→10-5）Ⅱ.復(fù)極-舒張過(guò)程復(fù)極化

胞漿內(nèi)Ca2＋外移

胞漿內(nèi)Ca2＋↓肌漿網(wǎng)攝取Ca2＋

（10-5→

10-7）橫橋解離（M+A）TnC+Ca2+21三、發(fā)生機(jī)理1.正常心肌結(jié)構(gòu)及能量代謝（三）心肌能量代謝葡萄糖

M-A復(fù)合體乳酸乙酰草酰ATP心臟作用脂肪酸輔酶A乙酸M+A

游離Ca2＋

Ca2＋

α-酮ADP戊二酸結(jié)合Ca2＋

能量產(chǎn)生能量貯存能量利用

化學(xué)能機(jī)械能

22三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理

㈠心肌收縮性能減弱⑴心肌結(jié)構(gòu)破壞

Ⅰ.心肌細(xì)胞壞死（necrosis）嚴(yán)重缺血、缺氧，變化：①線粒體腫脹，嵴斷裂，氧化磷酸化酶活性↓；②中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)；③溶酶釋放，23三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理㈠心肌收縮性能減弱

⑴心肌結(jié)構(gòu)破壞Ⅱ.心肌細(xì)胞凋亡（apoptosis）

細(xì)胞凋亡引起心肌細(xì)胞數(shù)量減少，心肌凋亡指數(shù)可升高到35.5%，

24三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理㈠心肌收縮性能減弱

⑵能量代謝障礙Ⅰ.能量產(chǎn)生減少①原因：A.缺血、缺氧

B.必需物質(zhì)缺乏：VitB1

丙酮酸乙酰輔酶A↓

（氧化脫羧）VitB1↓.

丙酮酸脫羧酶↓25②ATP↓結(jié)果：

A.心肌收縮所需的機(jī)械能↓B.SR和胞膜對(duì)Ca2＋的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙C.收縮、調(diào)節(jié)蛋白合成↓D.鈉泵失靈

2.發(fā)生機(jī)理㈠心肌收縮性能減弱

⑵能量代謝障礙Ⅰ.能量產(chǎn)生減少三、發(fā)生機(jī)理26.

ATP↓

鈉泵失靈→Na＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)↑

胞內(nèi)Na＋-Ca2＋交換↑

Na＋H2O進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)↑

Ca2＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)↑線粒體腫脹細(xì)胞腫脹

鈣超載

線粒體通透性↑功能障礙27三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理㈠心肌收縮性能減弱

⑵能量代謝障礙Ⅱ.能量利用障礙ATP酶有三種同功酶

V1（αα），活性最高；V2（αβ），活性介于兩者之間；V3（ββ），活性最低。

肌球蛋白ATP酶活性的變化正常心肌，V1（αα）為主，活性高

心衰心肌，V3（ββ）為主，活性低

28三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理㈠心肌收縮性能減弱

⑶心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙Ⅰ.肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存、釋放Ca2＋↓

①ATP↓受磷蛋白磷酸化鈣泵↓

②線粒體攝取↑、釋放↓③酸中毒SR與Ca2＋親和力↑④Ry-受體↓、RymRNA↓

29三、發(fā)生機(jī)理Ⅱ.Ca2＋內(nèi)流受阻

Ca2＋通道

電壓依賴(lài)性鈣通道由膜電位控制

受體依賴(lài)性鈣通道由膜上的β-受體控制鈉鈣交換體心力衰竭時(shí)（嚴(yán)重心肌肥大）：（1）心肌內(nèi)源性NA↓（合成↓、消耗↑）（2）心肌細(xì)胞膜上β-受體的密度相對(duì)↓，親和力↓30三、發(fā)生機(jī)理（3）

酸中毒

膜受體對(duì)NA的敏感性↓

高鉀血癥→膜電位↓

抑制Ca2＋內(nèi)流電壓依賴(lài)性通道

（競(jìng)爭(zhēng)性抑制）關(guān)閉受體依賴(lài)性鈣通道關(guān)閉31三、發(fā)生機(jī)理Ⅲ.鈣與肌鈣蛋白結(jié)合障礙胞漿內(nèi)無(wú)足夠的Ca2＋濃度Ca2＋與肌鈣蛋白結(jié)合的活性下降在酸中毒時(shí)：①〔

H＋〕↑

→

H＋-Ca2＋競(jìng)爭(zhēng)TnC→Tm不能移位②〔

H＋〕↑→

H＋-K＋交換↑→高鉀血癥→

K＋-Ca2＋競(jìng)爭(zhēng)抑制③SR與Ca2＋的親和力↑→SR釋Ca2＋↓322.發(fā)生機(jī)理㈠心肌收縮性能減弱

⑷心肌肥大時(shí)的不平衡生長(zhǎng)Ⅰ.器官水平上心肌重量↑＞支配心肌的交感神經(jīng)軸突↑

三、發(fā)生機(jī)理交感神經(jīng)分布的密度↓內(nèi)源性NA合成↓消耗↑

33三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理㈠心肌收縮性能減弱⑷心肌肥大時(shí)的不平衡生長(zhǎng)Ⅱ.組織水平上心肌體積↑＞毛細(xì)血管數(shù)目↑

單位心肌的毛細(xì)血管數(shù)目↓

血供↓、氧彌散距離↑

34三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理㈠心肌收縮性能減弱⑷心肌肥大時(shí)的不平衡生長(zhǎng)Ⅲ.細(xì)胞水平上細(xì)胞重量、體積↑

＞細(xì)胞表面積↑

＞線粒體數(shù)目↑

細(xì)胞膜上離子泵功能↓

ATP生成↓

Ca2＋內(nèi)流↓、SR釋放Ca2＋

↓

心肌收縮力↓35三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理㈠心肌收縮性能減弱⑷心肌肥大時(shí)的不平衡生長(zhǎng)Ⅳ.分子水平上心肌肥大

肌球蛋白頭部重鏈↓、輕鏈↑（重鏈/輕鏈↓）

ATP酶活性↓36三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理㈡心室舒張功能異常

⑴Ca2＋復(fù)位延緩

ATP↓

胞漿內(nèi)Ca2＋不能

ATP酶活性↓迅速?gòu)?fù)位

Na＋-Ca2＋交換體與Ca2＋親和力↓

Ca2＋與TnC不易脫離心室舒張障礙37三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理㈡心室舒張功能異常⑵肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙

ATP↓→置換ADP障礙→M-A復(fù)合體不易解離⑶心室舒張勢(shì)能減少心肌收縮力↓、冠脈血流量↓

心室收縮幾何構(gòu)型變化↓

心室復(fù)位時(shí)舒張勢(shì)能↓心室舒張功能↓38三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理

㈡心室舒張功能異常

⑷心室順應(yīng)性（ventricularcompliance）降低心室順應(yīng)性：是指心室在單位壓力變化下所引起的容積變化（dv/dp）

心室僵硬度：是指心室順應(yīng)性的倒數(shù)（dp/dv）

表示方式：心室舒張末期壓力-容積曲線（P-V曲線）

39abcVEDPVEDV心室壓力-容積（P-V）曲線示意圖a順應(yīng)性降低b順應(yīng)性正常c順應(yīng)性升高順應(yīng)性↓僵硬度↑

VEDP-V曲線左移順應(yīng)性↑僵硬度↓VEDP-V曲線右移40三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理⑷心室順應(yīng)性（ventricularcompliance）降低Ⅰ.常見(jiàn)原因：心肌肥大、間質(zhì)增生、炎癥、水腫等；Ⅱ.誘發(fā)心衰機(jī)理：在心室順應(yīng)性降低時(shí)：①心室充盈量↓搏出血量↓

冠脈灌流量↓

加重心肌缺血缺氧②VEDP顯著↑→肺靜脈壓↑

→肺淤血、水腫

41三、發(fā)生機(jī)理2.發(fā)生機(jī)理㈢心臟各部收縮舒張不協(xié)調(diào)

心肌損傷

生化、電生理變化受損程度、順序不同舒縮活動(dòng)在時(shí)間、空間上不一致心輸出量減少42四、機(jī)體的代償反應(yīng)⒈心臟本身的代償㈠心率加快⑴特點(diǎn)：是發(fā)動(dòng)快，見(jiàn)效迅速的一種快速代償方式⑵機(jī)理：Ⅰ.CO↓→竇弓反射↓→心加速中樞+→HR↑Ⅱ.VEDP↑→心房淤血、壓力↑→容量感受器（+）Ⅲ.循環(huán)性缺氧

PaO2↓→化學(xué)感受器（+）→呼吸中樞（+）→呼吸↑43四、機(jī)體的代償反應(yīng)⒈心臟本身的代償

㈠心率加快⑶意義代償在一定范圍內(nèi)

心率↑心輸出量↑心室舒張壓↑冠脈灌流量↑失代償心率過(guò)快（＞160~180次/分）耗氧量↑→心肌缺血缺氧加重心率↑↑心室舒張期縮短→冠脈灌流量↓

心室舒張期充盈壓↓→心輸出量↓44四、機(jī)體的代償反應(yīng)⒈心臟本身的代償

㈡心臟擴(kuò)大、前負(fù)荷增加⑴機(jī)制心臟擴(kuò)大與橫橋數(shù)目相關(guān)⑵意義在一定范圍內(nèi)代償；超過(guò)范圍則失代償肌節(jié)橫橋心肌每搏輸其他長(zhǎng)度數(shù)目收縮力出量名稱(chēng)

代償↑↑↑↑緊張?jiān)葱?/p>

2.2um最多最強(qiáng)最大擴(kuò)張

失代償

＞

2.2

↓↓↓肌源性擴(kuò)張

45四、機(jī)體的代償反應(yīng)⒈心臟本身的代償

㈢心肌肥大（myocardialhypertrophy）

⑴機(jī)制

機(jī)械性剌激

化學(xué)性剌激（容量、壓力負(fù)荷↑↑）（ATP↓、ADP、Adr↑）

心肌細(xì)胞

核糖核酸、蛋白質(zhì)合成↑46四、機(jī)體的代償反應(yīng)

㈢心肌肥大（myocardialhypertrophy）

⑵意義

Ⅰ.代償①單位重量肥大心肌的舒縮功能降低；②心臟重量增加，總收縮力增加；③心臟功能在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)。Ⅱ.失代償①心肌的不平衡生長(zhǎng)；②心肌缺血、缺氧、ATP減少；③心肌順應(yīng)性降低。47四、機(jī)體的代償反應(yīng)㈢心肌肥大（myocardialhypertrophy）⑶分類(lèi)向心性肥大離心性肥大原因壓力負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷過(guò)重室壁張力收縮期增加舒張期增加肌節(jié)增生并聯(lián)增生串聯(lián)增生心肌纖維增粗變長(zhǎng)心臟室壁增厚明顯心腔擴(kuò)大明顯48四、機(jī)體的代償反應(yīng)⒉心外代償

㈠血容量增加⑴縮血管保鈉系統(tǒng)活性增強(qiáng)

⑵擴(kuò)血管排鈉系統(tǒng)活性降低

㈡血液重分布

㈢紅細(xì)胞增多㈣組織細(xì)胞用氧能力增強(qiáng)49五、機(jī)能代謝變化⒈肺循環(huán)淤血左心衰的主要表現(xiàn)

㈠呼吸困難⑴勞力性呼吸困難是指隨病人體力活動(dòng)而發(fā)生的呼吸困難。其產(chǎn)生機(jī)理是：Ⅰ.缺氧和CO2增加，剌激呼吸中樞，產(chǎn)生氣急；Ⅱ.心率加快，心室舒張期縮短，冠脈灌流不足和肺淤血加重；Ⅲ.肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低。50內(nèi)臟淤血心性水腫循環(huán)性水腫RVEDP↑CVP↑肺淤血、肺水腫呼吸困難低張性缺氧LVEDP↑CVP↑體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血靜脈回流受阻心腔內(nèi)殘余血量增加心臟泵血功能降低心輸出量↓鈉水潴留血液重分布心功能變化心力衰竭時(shí)機(jī)體的主要機(jī)能代謝變化51五、機(jī)能代謝變化⑵端坐呼吸（orthopnea）是指心衰病人平臥使呼吸困難加重而被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸困難的狀態(tài)。機(jī)制：Ⅰ.下肢靜脈回流減少（包括血液和水腫液）；Ⅱ.膈肌位置相對(duì)下移，胸腔容積擴(kuò)大，肺活