門診普通處方管理制度?一、總則（一）目的為加強門診普通處方管理，規(guī)范處方開具、調(diào)劑、使用等行為，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》等相關法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機構實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構門診普通處方的開具、審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥以及相關的管理活動。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家有關法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，確保處方管理工作合法、合規(guī)。2.安全有效原則：保障患者用藥安全、有效，促進合理用藥，防止藥物濫用和不良反應的發(fā)生。3.科學規(guī)范原則：建立科學合理的處方管理制度和流程，規(guī)范處方書寫、審核、調(diào)配等各個環(huán)節(jié)。4.服務患者原則：以患者為中心，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的處方服務，滿足患者合理用藥需求。二、處方開具管理（一）醫(yī)師資質(zhì)與職責1.資質(zhì)要求經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構開具的處方，應當經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。2.職責醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。醫(yī)師應當根據(jù)患者病情、年齡、過敏史、用藥史、家族史等，合理選擇藥品、制定用藥方案，鼓勵優(yōu)先使用國家基本藥物和同類藥品中價格合理的品種。醫(yī)師開具處方應當填寫患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診或住院病歷號、科別、診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外，應當注明臨床診斷。醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。醫(yī)師應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量開具處方；特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。醫(yī)師開具處方應當使用中文，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句。醫(yī)師在開具處方時，如發(fā)現(xiàn)藥品短缺、有配伍禁忌、超說明書用藥等情況，應當及時與相關部門溝通或調(diào)整用藥方案。（二）處方書寫規(guī)范1.一般要求處方必須用藍黑墨水、碳素墨水書寫，不得涂改。如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。2.藥品名稱藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句。3.劑量與數(shù)量藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。4.用法用量一般應按照藥品說明書中的常用用法用量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。外用藥品應注明用法，如"外用"、"涂患處"等。5.處方箋格式處方箋應包含醫(yī)療機構名稱、門診急診病歷號、科室名稱、患者姓名、性別、年齡、日期、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（三）特殊藥品處方管理1.麻醉藥品和精神藥品醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應當滿足以下條件：取得相應的麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。親自診查患者，為患者建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：患者身份證明文件、二級以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者戶籍簿、代辦人員身份證明文件。麻醉藥品和第一類精神藥品處方的開具：注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。麻醉藥品和精神藥品處方的書寫：應當使用專用處方，有固定的格式和顏色。處方右上角分別標注"麻"、"精一"、"精二"。字跡應當清晰，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。2.醫(yī)療用毒性藥品醫(yī)師開具醫(yī)療用毒性藥品處方時，應當遵循以下規(guī)定：按照《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》的規(guī)定，開具醫(yī)療用毒性藥品處方。毒性藥品的劑量應當嚴格按照法定劑量書寫，不得超劑量使用。處方一次有效，取藥后處方保存2年備查。（四）處方開具流程1.患者就診：患者到門診科室就診，醫(yī)師詢問病史、進行體格檢查、做出診斷后，決定是否需要開具處方。2.開具處方：醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果，在處方箋上準確填寫患者信息、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等內(nèi)容，并簽名。3.審核處方：醫(yī)師開具的處方交至門診藥房前，先由本科室或?qū)ｉT的處方審核崗位人員進行審核。審核內(nèi)容包括處方書寫是否規(guī)范、用藥是否合理、劑量是否準確、有無配伍禁忌等。如發(fā)現(xiàn)問題，及時與醫(yī)師溝通并進行修改。4.打印處方：審核通過的處方由藥房工作人員按照規(guī)定格式進行打印。三、處方審核管理（一）審核人員資質(zhì)與職責1.資質(zhì)要求具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導。藥師應當憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。2.職責藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。藥師調(diào)劑處方時必須做到"四查十對"：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。藥師在完成處方調(diào)劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。（二）審核內(nèi)容與要點1.合法性審核審核處方是否由具備相應處方權的醫(yī)師開具。審核處方的內(nèi)容是否完整，包括前記、正文和后記的各項信息。2.用藥適宜性審核核對藥品名稱與臨床診斷的相符性，避免使用與診斷無關的藥物。檢查劑量、用法是否正確，是否符合藥品說明書及臨床診療規(guī)范的要求。查看是否存在重復給藥情況，如同一患者同時使用兩種或以上作用相同或相似的藥物。審核選用劑型與給藥途徑的合理性，根據(jù)患者病情、年齡、身體狀況等因素選擇合適的劑型和給藥方式。排查是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌，如有需要，建議醫(yī)師調(diào)整用藥方案。檢查規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定。（三）審核流程1.接收處方：門診藥房工作人員接收醫(yī)師開具的處方。2.初步審核：對處方的基本信息進行初步檢查，如處方格式是否規(guī)范、醫(yī)師簽名是否完整等。3.詳細審核：藥師按照審核內(nèi)容要點，對處方用藥適宜性進行詳細審核，可借助相關藥學專業(yè)知識和信息系統(tǒng)進行輔助判斷。4.結(jié)果處理：審核通過的處方，進入調(diào)配環(huán)節(jié)。如發(fā)現(xiàn)用藥不適宜情況，藥師與處方醫(yī)師溝通，請其確認或重新開具處方。對于嚴重不合理用藥或用藥錯誤，藥師拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并記錄報告。四、處方調(diào)配管理（一）調(diào)配人員資質(zhì)與職責1.資質(zhì)要求取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方調(diào)配工作。2.職責調(diào)配處方時，應當認真遵守調(diào)配工作流程和操作規(guī)程。嚴格按照處方內(nèi)容調(diào)配藥品，核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等，確保調(diào)配準確無誤。調(diào)配藥品時，應當按照藥品說明書或處方要求進行操作，如對藥品進行必要的調(diào)配、分裝等。調(diào)配過程中發(fā)現(xiàn)藥品短缺、變質(zhì)等問題，及時與相關部門溝通。調(diào)配完成后，將調(diào)配好的藥品及處方一并交核對人員進行核對。（二）調(diào)配流程與規(guī)范1.準備工作調(diào)配人員在調(diào)配處方前，應當檢查藥品的庫存情況，確保所需藥品齊全。準備好調(diào)配所需的工具和包裝材料，如藥勺、藥袋、標簽等。2.調(diào)配藥品按照處方內(nèi)容，逐一準確調(diào)配藥品。先取固體藥品，再取液體藥品。調(diào)配藥品時，應當注意藥品的擺放順序，避免混淆。對于需要特殊調(diào)配的藥品，如磨粉、混合等，應當嚴格按照操作規(guī)程進行。3.核對與包裝調(diào)配完成后，調(diào)配人員自行核對藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等，確認無誤后，將調(diào)配好的藥品交核對人員進行再次核對。核對人員核對無誤后，將藥品進行包裝，并在包裝上注明患者姓名、用法用量、藥品名稱等信息。（三）藥品儲存與保管1.藥品儲存條件藥品應當按照藥品說明書規(guī)定的儲存條件進行儲存。一般藥品儲存于常溫庫（溫度為10℃～30℃），陰涼藥品儲存于陰涼庫（溫度不超過20℃），冷藏藥品儲存于冷庫（溫度為2℃～8℃）。特殊管理藥品應當按照相關規(guī)定儲存，如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等應當專庫或?qū)９翊娣?，雙人雙鎖保管。2.藥品保管措施定期對藥品進行盤點和檢查，查看藥品的質(zhì)量狀況，如發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、過期等情況，及時清理和處理。保持藥品儲存環(huán)境的清潔衛(wèi)生，通風良好，防止藥品受到污染。對易串味、易燃、易爆等特殊藥品，應當采取相應的防護措施。五、處方核對與發(fā)藥管理（一）核對人員資質(zhì)與職責1.資質(zhì)要求具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方核對與發(fā)藥工作。2.職責核對人員應當對調(diào)配好的藥品進行認真核對，確保藥品與處方內(nèi)容一致。核對內(nèi)容包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、患者姓名等。核對無誤后，在處方上簽名或加蓋專用簽章，并將藥品發(fā)放給患者。向患者詳細說明藥品的用法用量、注意事項等，進行用藥交代。解答患者關于藥品使用的疑問，提供合理用藥指導。（二）核對內(nèi)容與要點1.藥品核對再次核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量是否與處方一致。檢查藥品的外觀質(zhì)量，如有無變色、變質(zhì)、破損等情況。2.患者信息核對核對患者姓名、性別、年齡等信息是否與處方一致，確保藥品發(fā)放給正確的患者。3.用法用量核對確認藥品的用法用量是否與處方相符，是否符合藥品說明書及醫(yī)師交代的要求。4.用藥交代向患者說明藥品的用法，如口服、外用、注射等具體方法。告知患者藥品的用量，包括每次服用或使用的劑量、每日次數(shù)等。提醒患者注意藥品的不良反應、禁忌證等注意事項。（三）發(fā)藥流程與規(guī)范1.核對確認：核對人員按照核對內(nèi)容要點對調(diào)配好的藥品進行核對，確認無誤后在處方上簽名。2.發(fā)放藥品：將核對后的藥品發(fā)放給患者，并告知患者藥品的用法用量、注意事項等。3.記錄與簽名：在發(fā)藥記錄上登記患者姓名、藥品名稱、數(shù)量、發(fā)藥時間等信息，并由發(fā)藥人員簽名。六、處方點評與持續(xù)改進（一）處方點評組織與實施1.組織架構成立處方點評工作小組，由醫(yī)院藥學部門負責人擔任組長，成員包括臨床藥師、醫(yī)師代表等。2.實施方法定期隨機抽取門診普通處方進行點評，點評數(shù)量不少于醫(yī)院門診處方總數(shù)的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不少于100張。對抽取的處方按照《處方點評工作表》進行詳細記錄和分析，內(nèi)容包括處方書寫質(zhì)量、用藥適宜性、藥物選擇合理性等。（二）點評結(jié)果分析與反饋1.結(jié)果分析對處方點評結(jié)果進行統(tǒng)計分析，計算各類不合理處方的比例，如不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方等。分析不合理處方產(chǎn)生的原因，如醫(yī)師對藥品知識掌握不足、未嚴格遵循診療規(guī)范、藥師審核把關不嚴等。2.反饋機制將處方點評結(jié)果定期反饋給相關臨床科室和醫(yī)師。針對不合理處方的問題，與醫(yī)師進行溝通交流，提出改進建議。（三）持續(xù)改