【摘要】目的觀(guān)察“土家接骨散”局部外敷聯(lián)合手法復(fù)位小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床療效，為臨床治療該疾病提供參考。方法選取2020年10月至2022年3月秀山土家族苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院收治的60例適合保守治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（30例，給予手法復(fù)位小夾板外固定治療）和治療組（30例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受“土家接骨散”局部外敷治療6周）。比較兩組患者臨床指標(biāo)與治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，治療2周后中醫(yī)證候積分，治療2、4、6周后骨痂X線(xiàn)積分，以及治療前及治療2、4、6周后腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果治療組患者腫脹消退、疼痛消失及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組；治療2周后治療組患者肢體腫脹、神疲乏力及肢體萎軟中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組；與治療2周后比，治療4、6周后兩組患者骨痂X線(xiàn)積分均逐漸升高，且治療組均高于對(duì)照組；與治療前比，治療2、4、6周后兩組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分逐漸升高，且治療組均高于對(duì)照組（均Plt;0.05）；治療期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論“土家接骨散”聯(lián)合手法復(fù)位小夾板外固定治療可有效緩解橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的腫痛癥狀，促進(jìn)骨折愈合，改善腕關(guān)節(jié)功能，且安全性良好?！娟P(guān)鍵詞】橈骨遠(yuǎn)端骨折;土家接骨散;手法復(fù)位;小夾板外固定橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，表現(xiàn)為腫脹、疼痛、壓痛及活動(dòng)受限等癥狀，其發(fā)病年齡呈雙峰型，其中老年患者常伴骨質(zhì)疏松及其他合并癥，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，且由于橈腕關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)量最大的關(guān)節(jié)之一，需尋找更有效的治療方法，以恢復(fù)患者的正常生理功能。手法復(fù)位小夾板固定是通過(guò)布帶的約束力、夾板的杠桿力及棉墊的效應(yīng)力來(lái)平衡引起骨折再移位的傾向力，能夠保持對(duì)骨折端的持續(xù)牽引，穩(wěn)定骨折部位，促進(jìn)骨折愈合，保護(hù)軟組織，但對(duì)于較嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折或腫脹嚴(yán)重危及血液循環(huán)的骨折患者，其骨折愈合恢復(fù)較慢，治療周期較長(zhǎng)，因此需要尋找更有效的治療方法[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于中醫(yī)學(xué)“骨折病”“腕折傷”的范疇，亦見(jiàn)于“擊仆”“跌墜”等論述中；間接暴力是其主要外因，因外力超過(guò)橈骨承受能力而發(fā)為骨折，筋附于骨，局部筋脈同時(shí)受損，血溢脈外，內(nèi)因多歸于“脾腎兩虛”“肝腎虧虛”“筋骨失養(yǎng)”[2]。中醫(yī)保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富、療效顯著，且患者接受度高，治療手段一般包括中藥內(nèi)服與外用，在保證骨折愈合的基礎(chǔ)上，盡可能維持腕關(guān)節(jié)功能[3]?！巴良医庸巧ⅰ笔墙?jīng)秀山土家族苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院骨科歷經(jīng)多年臨床實(shí)踐探索后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方，具有活血化瘀、消腫止痛及續(xù)筋接骨的功效，在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中，主要有用藥簡(jiǎn)便、骨折愈合速度快及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。鑒于此，本研究旨在分析土家族醫(yī)藥特色技術(shù)成果“土家接骨散”聯(lián)合手法復(fù)位小夾板外固定治療，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選取2020年10月至2022年3月秀山土家族苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院收治的60例適合保守治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（30例）和治療組（30例）。對(duì)照組患者中男性20例，女性10例；年齡27～72歲，平均（55.55±3.16）歲；骨折至入院時(shí)間3～25h，平均（10.11±4.19）h。治療組患者中男性18例，女性12例；年齡32～75歲，平均（54.27±4.02）歲；骨折至入院時(shí)間2～24h，平均（11.43±3.28）h。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴西醫(yī)符合《橈骨遠(yuǎn)端骨折的AAOS治療指南》[4]中關(guān)于外傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵中醫(yī)符合《橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)診療指南》[5]中“骨折病”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，證型：筋傷骨斷證；主癥：傷處畸形、腫脹、皮膚青紫，肢體腫脹，神疲乏力，肢體萎軟；次癥：疼痛以刺痛為主，夜間加劇，口渴，尿赤便秘；舌脈：舌質(zhì)紫黯或見(jiàn)瘀斑，苔黃，脈弦緊或澀。⑶橈骨遠(yuǎn)端閉合性新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并病理性骨折；⑵妊娠期或哺乳期女性；⑶對(duì)本研究藥物存在過(guò)敏史；⑷合并心腦血管疾病。本研究經(jīng)秀山土家族苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書(shū)。1.2治療方法對(duì)照組患者接受橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位小夾板外固定治療?；颊呷∽?，患肢肩外展90°、肘屈曲90°，固定患者軀干及患肢肘部，術(shù)者雙手拇指置于骨折遠(yuǎn)端的背側(cè)，余手指置于骨折近端的掌側(cè)，向掌側(cè)按壓骨折遠(yuǎn)端并向背側(cè)端提骨折近端，同時(shí)掌屈尺偏腕關(guān)節(jié)；復(fù)位滿(mǎn)意后在小夾板覆蓋區(qū)域放一棉墊，在前臂掌側(cè)、背側(cè)、橈側(cè)及尺側(cè)各安放小夾板，背側(cè)板和橈側(cè)板超關(guān)節(jié)，3條扎帶固定，松緊度以能上下移動(dòng)1cm為準(zhǔn)，觀(guān)察復(fù)位與夾板松緊情況，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。治療組患者接受秀山土家族苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院自擬“土家接骨散”聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位小夾板外固定治療。手法復(fù)位方法同對(duì)照組，復(fù)位完畢后，將八角蓮、黃梔子各20g，四塊瓦、接骨木各30g，生川烏、生草烏各12g制成散劑（粉碎至200目），以清油調(diào)和分?jǐn)傆诩啿迹?0cm×10cm），外敷于骨折處，放置棉墊后安放小夾板（方法同對(duì)照組），每2d更換1次。兩組患者觀(guān)察治療周期為6周，前2周每周復(fù)查X片，后4周每2周復(fù)查X片。1.3觀(guān)察指標(biāo)⑴臨床指標(biāo)。觀(guān)察記錄兩組患者患肢腫脹消退時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。腫脹緩解時(shí)間：即骨折局部腫脹完全消退的時(shí)間，于腕橫紋處測(cè)量患肢周長(zhǎng)并與健側(cè)對(duì)比，兩者相差lt;1cm定為腫脹完全消退；疼痛緩解時(shí)間：即骨折局部疼痛完全緩解的時(shí)間；骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛，局部無(wú)異常活動(dòng)，X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)[6]。⑵中醫(yī)證候積分。于治療2周后評(píng)估兩組患者肢體腫脹、神疲乏力及肢體萎軟中醫(yī)證候積分，根據(jù)各指標(biāo)的嚴(yán)重程度（無(wú)、輕度、中度、重度、極重度）分別計(jì)分（0、1、2、3、4分），每項(xiàng)積分總分為4分，積分越高代表癥狀越嚴(yán)重[7]。⑶骨痂X線(xiàn)積分。分別于治療2、4、6周后采用數(shù)字化醫(yī)用X射線(xiàn)攝影系統(tǒng)（上海西門(mén)子醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：MuitixFusionMax）檢測(cè)兩組患者骨痂情況，X線(xiàn)評(píng)價(jià)骨痂標(biāo)準(zhǔn)[8]：骨折端無(wú)骨痂形成為1級(jí)，骨折端見(jiàn)云霧狀骨痂為2級(jí)，骨折端正側(cè)位片均形成一層骨痂3級(jí)，骨折端正側(cè)位片均有兩側(cè)骨痂為4級(jí)，結(jié)構(gòu)性骨痂為5級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3、4分，每項(xiàng)積分總分為4分，積分越高代表愈合效果越好。⑷腕關(guān)節(jié)功能。分別于治療前及治療2、4、6周后采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分[9]評(píng)估兩組患者腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、握力、疼痛、功能狀況4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目總分為25分，Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分總分為100分，評(píng)分越高代表腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。⑸并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間軟組織感染、骨折延遲愈合、皮疹發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者臨床指標(biāo)比較治療組患者腫脹消退、疼痛消失及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。2.2兩組患者中醫(yī)證候積分比較治療2周后治療組患者肢體腫脹、神疲乏力及肢體萎軟中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。2.3兩組患者骨痂X線(xiàn)積分比較與治療2周后比，治療4、6周后兩組患者骨痂X線(xiàn)積分均逐漸升高，且治療組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。2.4兩組患者腕關(guān)節(jié)功能比較與治療前比，治療2、4、6周后兩組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分逐漸升高，且治療組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療期間對(duì)照組患者中發(fā)生軟組織感染1例、骨折延遲愈合1例，治療組患者中發(fā)生皮疹1例，對(duì)照組、治療組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為10.00%（3/30）、3.33%（1/30），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.268，Pgt;0.05）。3討論橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床中常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，通常指的是距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折，該區(qū)域?yàn)樗少|(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，是解剖結(jié)構(gòu)上的薄弱點(diǎn)，外力作用下易發(fā)生骨折[10]。其發(fā)病原因主要包括直接或間接暴力，如跌倒時(shí)手掌或手背著地導(dǎo)致的傳導(dǎo)暴力，以及老年人因骨質(zhì)疏松而發(fā)生的輕微外力性骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折使得骨折局部軟組織損傷、腫脹及血腫形成，另外，骨折后局部疼痛、異?；顒?dòng)及骨折外固定使腕關(guān)節(jié)活動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間受到限制，容易引起腕關(guān)節(jié)和周?chē)浗M織間粘連、局部軟組織攣縮，最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，而橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的最終目的是最大限度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能[11]。隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)特點(diǎn)研究的不斷深入，橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的選擇呈現(xiàn)多樣化。手法復(fù)位與小夾板外固定是中醫(yī)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用方法，其操作簡(jiǎn)單，在門(mén)診即可完成操作，不需要切開(kāi)皮膚，可避免手術(shù)可能的醫(yī)源性損傷，適用于簡(jiǎn)單穩(wěn)定性好的骨折；但手法復(fù)位對(duì)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技巧要求較高，復(fù)位精度可能受到一定影響，且手法復(fù)位后，骨折斷端的穩(wěn)定性可能不夠，需要患者密切配合固定措施和避免劇烈活動(dòng)[12]。小夾板固定通過(guò)多方位捆綁、加壓固定，可以減少骨折斷端側(cè)方移位，保持骨折的穩(wěn)定性，可幫助骨折對(duì)位，同時(shí)還具有可調(diào)節(jié)便攜性，方便患者早期進(jìn)行功能鍛煉，尤其適合部分身體狀況不佳的老年患者；但由于肢體腫脹的變化，小夾板外固定可能容易出現(xiàn)松動(dòng)或過(guò)緊的情況，需要定期觀(guān)察和調(diào)整，且長(zhǎng)期外固定可能導(dǎo)致壓迫性潰瘍、缺血性肌攣縮等并發(fā)癥，尤其是捆綁過(guò)緊時(shí)更容易發(fā)生，因此療效受限[13]。土家族醫(yī)藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分，土家族人民在長(zhǎng)期的社會(huì)生活實(shí)踐中，在與疾病作斗爭(zhēng)中，創(chuàng)造了屬于自己的民族醫(yī)藥，經(jīng)千百年的沉淀與積累，以口碑和民間醫(yī)藥抄本的特殊形式傳承不衰，在骨傷疾病治療中形成了獨(dú)特的醫(yī)學(xué)理論體系，且具有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，土家族人論醫(yī)道“封刀接骨”為高低[14]。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，外敷中藥具有透皮吸收、祛病的作用，《醫(yī)學(xué)源流論》中描述為：“外治法，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，在皮膚筋骨之間，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤捷”[15]。“土家接骨散”是經(jīng)秀山土家族苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院骨科改良后，歷經(jīng)多年臨床實(shí)踐探索后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方，該方劑由八角蓮、四塊瓦、生川烏、生草烏、黃梔子及接骨木組成。八角蓮為小檗科多年生草本植物八角蓮、六角蓮的根莖，味苦、辛、性平，歸肺經(jīng)，具有清熱解毒、化痰散結(jié)及祛瘀消腫的功效，主治跌打損傷，外治蟲(chóng)蛇咬傷；四塊瓦類(lèi)中草藥具有祛風(fēng)散寒、舒筋強(qiáng)骨、活血化瘀及消腫止痛的功效，民間常用于治療跌打損傷、瘀血腫痛、骨折及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，用藥歷史悠久；生川烏為毛茛科植物烏頭未經(jīng)炮制的干燥母根，生草烏為毛茛科多年生草本野生烏頭屬植物塊根的通稱(chēng)，兩者皆有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛的功效，可用于風(fēng)寒濕痹、通絡(luò)止痛及跌打損傷等癥；接骨木為忍冬科接骨木屬植物的莖枝，可續(xù)筋接骨、祛風(fēng)利濕及活血止痛，被廣泛用于風(fēng)濕痹痛、跌打損傷、骨折及筋骨疼痛等的治療，有助于減輕橈骨遠(yuǎn)端骨折患者局部腫脹疼痛，促進(jìn)骨折愈合，進(jìn)一步促使腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；黃梔子為茜草科植物梔子的成熟果實(shí)，性苦寒，歸心、肺、三焦經(jīng)，具有瀉火除煩、清熱利濕及涼血解毒的作用[16]。在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療中，將“土家接骨散”外敷與手法復(fù)位小夾板外固定相結(jié)合，可活血化瘀、消腫止痛，有助于血腫早期吸收，同時(shí)可促進(jìn)骨折的愈合，患者可更早接受腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，進(jìn)而減少關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮及慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，治療組患者腫脹消退、疼痛消失及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，治療2周后治療組患者肢體腫脹、神疲乏力及肢體萎軟中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示較單純的手法復(fù)位小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折比，聯(lián)合“土家接骨散”外敷可以加快患者恢復(fù)，改善全身癥狀，提高整體治療效果，并且具有良好的安全性。現(xiàn)代藥理學(xué)研究分析原因可能為，“土家接骨散”中的八角蓮與接骨木能夠加速骨細(xì)胞的再生和修復(fù)，通過(guò)激發(fā)成骨細(xì)胞的活性來(lái)提高骨密度，從而有效縮短骨折的愈合時(shí)間；八角蓮與黃梔子具有抗炎鎮(zhèn)痛的效果，能夠抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，從而有效減輕骨折部位的腫脹和疼痛，不僅提高了臨床療效，還因其藥物成分的合理性、配伍的協(xié)調(diào)性及藥物作用機(jī)制的有效性等因素，實(shí)現(xiàn)多種機(jī)制共同作用，具有良好的安全性[17-18]。本研究中，與治療2周后比，治療4、6周后兩組患者骨痂X線(xiàn)積分均逐漸升高；與治療前比，治療2、4、6周后兩組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分逐漸升高，且治療組均高于對(duì)照組，這提示“土家接骨散”能夠促進(jìn)骨折愈合，改善腕關(guān)節(jié)功能。分析原因可能為，“土家接骨散”中的四塊瓦、黃梔子能夠促進(jìn)血液循環(huán)，減少瘀血積聚，