門診醫(yī)保就醫(yī)管理制度?一、總則（一）目的為加強門診醫(yī)保就醫(yī)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險政策法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于在本醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)并使用醫(yī)?；鹬Ц顿M用的參保人員、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保管理人員及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)療保險政策法規(guī)，遵守醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用。2.堅持以人為本，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人任組長，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理部門設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，配備專職醫(yī)保管理人員。負(fù)責(zé)具體組織實施醫(yī)保管理工作，貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議，對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，處理醫(yī)保投訴和糾紛，定期向上級醫(yī)保管理部門及本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報醫(yī)保管理工作情況。（三）臨床科室各臨床科室主任為本科室醫(yī)保管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范本科室醫(yī)療服務(wù)行為，確保本科室醫(yī)保工作正常開展。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)職責(zé)，積極配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保管理工作。三、醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)規(guī)范（一）掛號與就診1.參保人員就診時，應(yīng)主動出示有效身份證件和醫(yī)?？?。掛號人員應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息及醫(yī)保卡有效性，確保人證卡一致。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照疾病診療規(guī)范和醫(yī)保目錄范圍進(jìn)行診斷和治療，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得推諉病人，不得分解住院，不得掛床住院。3.首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行全面體格檢查和必要的輔助檢查，做出準(zhǔn)確診斷，書寫完整、規(guī)范的門診病歷。對疑難病癥應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，確保診斷準(zhǔn)確、治療合理。（二）收費與結(jié)算1.收費人員應(yīng)嚴(yán)格按照物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保結(jié)算信息，確保收費項目與醫(yī)保目錄一致，收費金額準(zhǔn)確無誤。2.醫(yī)保結(jié)算時，應(yīng)認(rèn)真核對參保人員醫(yī)保卡信息、就診信息及費用明細(xì)，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費用結(jié)算。屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；屬于個人自付部分的費用，由參保人員直接支付給醫(yī)療機構(gòu)。3.對醫(yī)保結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，如信息不符、費用爭議等，收費人員應(yīng)及時與醫(yī)保管理部門或相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)，查明原因，妥善處理。（三）醫(yī)保目錄管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自擴大或縮小醫(yī)保目錄范圍。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施進(jìn)行梳理，及時更新信息，確保醫(yī)保目錄的準(zhǔn)確使用。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，因病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項目的，應(yīng)向參保人員充分說明理由，并經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意。（四）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德規(guī)范，文明行醫(yī)，禮貌待人，熱情為參保人員服務(wù)。不得索要、收受參保人員及其家屬的財物或謀取其他不正當(dāng)利益。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強醫(yī)療安全管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。不得因醫(yī)保費用控制等原因而降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。3.規(guī)范醫(yī)療文書書寫，確保病歷、處方等醫(yī)療文書真實、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，符合醫(yī)保管理要求。四、醫(yī)保費用審核與監(jiān)控（一）醫(yī)保費用審核1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用進(jìn)行審核，重點審核醫(yī)保目錄使用、診療項目收費、醫(yī)療服務(wù)行為等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.審核人員應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)保結(jié)算清單、病歷、處方等相關(guān)資料，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時與相關(guān)科室溝通核實，并做好記錄。3.對審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時通知相關(guān)科室進(jìn)行整改，并按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定進(jìn)行處理。（二）醫(yī)保費用監(jiān)控1.建立醫(yī)保費用監(jiān)控指標(biāo)體系，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用的總量、結(jié)構(gòu)、增長率等進(jìn)行實時監(jiān)控和分析。2.利用信息化手段，對醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常費用情況，并進(jìn)行預(yù)警提示。3.定期對醫(yī)保費用監(jiān)控情況進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在的問題和原因，采取有效措施加以改進(jìn)，確保醫(yī)保費用合理增長。五、醫(yī)保投訴與處理（一）投訴受理1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，暢通投訴渠道，及時受理參保人員的醫(yī)保投訴。2.對參保人員的投訴，醫(yī)保管理部門應(yīng)認(rèn)真做好記錄，詳細(xì)了解投訴內(nèi)容，并及時進(jìn)行調(diào)查核實。（二）投訴處理1.根據(jù)投訴內(nèi)容，醫(yī)保管理部門應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查核實，查明原因，分清責(zé)任。2.對于投訴屬實的問題，應(yīng)按照醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，及時進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴人。處理結(jié)果應(yīng)包括整改措施、處理時間、處理責(zé)任人等。3.對于投訴不屬實的問題，應(yīng)向投訴人做好解釋說明工作，消除投訴人的誤解。（三）投訴反饋與跟蹤1.處理投訴后，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時將處理結(jié)果反饋給投訴人，并跟蹤了解投訴人的滿意度。2.對投訴處理中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時進(jìn)行總結(jié)分析，采取有效措施加以改進(jìn)，避免類似問題再次發(fā)生。六、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款、醫(yī)保目錄使用、醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)保投訴處理等方面。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。（二）醫(yī)保宣傳1.加強對參保人員的醫(yī)保政策宣傳，通過多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、就醫(yī)流程、報銷待遇等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率。2.宣傳方式可采用醫(yī)院宣傳欄、宣傳手冊、微信公眾號、現(xiàn)場咨詢等多種形式，做到宣傳內(nèi)容準(zhǔn)確、通俗易懂。3.定期開展醫(yī)保政策宣傳活動，如醫(yī)保政策宣傳周、專題講座等，增強參保人員的醫(yī)保意識和維權(quán)意識。七、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能的信息化管理。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)實時對接，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確傳輸和及時結(jié)算。3.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，防止醫(yī)保信息泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊。（二）醫(yī)保數(shù)據(jù)管理1.規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、錄入、存儲和使用，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實、準(zhǔn)確、完整。2.定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時，做