進(jìn)修醫(yī)院感染管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)進(jìn)修人員醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。（二）依據(jù)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染防控的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于來(lái)我院進(jìn)修學(xué)習(xí)的所有人員，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理等各專業(yè)進(jìn)修人員。（四）基本原則1.預(yù)防為主原則：強(qiáng)調(diào)進(jìn)修人員在日常工作中采取有效措施預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。3.分級(jí)管理原則：根據(jù)進(jìn)修人員所在科室、工作內(nèi)容等進(jìn)行分級(jí)管理，明確不同級(jí)別人員的醫(yī)院感染防控職責(zé)。二、進(jìn)修人員醫(yī)院感染管理職責(zé)（一）進(jìn)修人員職責(zé)1.認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染防控各項(xiàng)規(guī)章制度。2.在帶教老師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)所分管患者的醫(yī)院感染預(yù)防工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等。3.觀察患者醫(yī)院感染相關(guān)臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告帶教老師和科室醫(yī)院感染管理小組。4.協(xié)助科室做好醫(yī)療廢物分類收集、登記等工作，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。5.積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核，不斷提高醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。（二）帶教老師職責(zé)1.對(duì)進(jìn)修人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能培訓(xùn)，指導(dǎo)其正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施。2.督促進(jìn)修人員遵守醫(yī)院感染管理制度，對(duì)進(jìn)修人員醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)糾正不規(guī)范行為。3.負(fù)責(zé)進(jìn)修人員所分管患者醫(yī)院感染防控工作的指導(dǎo)，對(duì)疑似醫(yī)院感染病例及時(shí)組織評(píng)估和報(bào)告，并協(xié)助進(jìn)行調(diào)查處理。4.協(xié)助科室醫(yī)院感染管理小組開展工作，參與制定和實(shí)施本科室醫(yī)院感染防控計(jì)劃。（三）科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室進(jìn)修人員醫(yī)院感染管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。2.制定本科室進(jìn)修人員醫(yī)院感染防控培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，定期對(duì)進(jìn)修人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)考核。3.對(duì)本科室進(jìn)修人員所分管患者的醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性事件和暴發(fā)流行趨勢(shì)，并采取有效控制措施。4.配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染調(diào)查、分析和整改工作，總結(jié)本科室醫(yī)院感染管理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量。三、醫(yī)院感染預(yù)防措施（一）手衛(wèi)生1.進(jìn)修人員應(yīng)掌握正確的洗手方法，包括七步洗手法，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后等均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。2.科室應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手用品等，方便進(jìn)修人員隨時(shí)洗手。3.禁止戴手套代替洗手，在不同患者之間操作時(shí)，應(yīng)更換手套并洗手或消毒雙手。（二）無(wú)菌技術(shù)操作1.進(jìn)修人員在進(jìn)行各種侵入性操作時(shí)，如注射、穿刺、導(dǎo)尿、換藥等，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過(guò)程無(wú)污染。2.操作前應(yīng)認(rèn)真檢查無(wú)菌物品的有效期、包裝完整性等，如發(fā)現(xiàn)無(wú)菌物品過(guò)期、潮濕、破損等不得使用。3.操作時(shí)應(yīng)保持環(huán)境清潔，避免在人員流動(dòng)頻繁、塵土飛揚(yáng)的區(qū)域進(jìn)行無(wú)菌操作。4.嚴(yán)格遵守一人一針一管一用一滅菌原則，重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)范進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理。（三）消毒隔離1.進(jìn)修人員應(yīng)了解不同物品的消毒方法和消毒時(shí)機(jī)，對(duì)接觸患者的診療器械、設(shè)備、物品等應(yīng)按照要求進(jìn)行清潔、消毒或滅菌處理。2.病房應(yīng)定期通風(fēng)換氣，保持空氣清新，每日至少通風(fēng)2次，每次30分鐘以上。3.患者使用的床單、被套、枕套等應(yīng)定期更換，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換并進(jìn)行消毒處理。4.對(duì)感染性疾病患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，如單間隔離、床邊隔離等，防止交叉感染。5.進(jìn)修人員在接觸隔離患者或進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)正確佩戴口罩、帽子、護(hù)目鏡、防護(hù)服等防護(hù)用品。（四）醫(yī)療廢物管理1.進(jìn)修人員應(yīng)熟悉醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照分類要求將醫(yī)療廢物放入相應(yīng)的容器內(nèi)，不得混放。2.醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)收集、運(yùn)送，不得在科室存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，盛裝醫(yī)療廢物的容器應(yīng)加蓋密閉，防止泄漏。3.嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，禁止任何單位和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。4.按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物的登記工作，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量、交接時(shí)間、去向等，登記資料至少保存3年。四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）病例監(jiān)測(cè)1.進(jìn)修人員應(yīng)主動(dòng)觀察所分管患者有無(wú)醫(yī)院感染相關(guān)臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、傷口紅腫熱痛、膿性分泌物增多等，發(fā)現(xiàn)疑似病例及時(shí)報(bào)告帶教老師。2.科室應(yīng)建立醫(yī)院感染病例登記本，帶教老師負(fù)責(zé)對(duì)本科室進(jìn)修人員分管患者的醫(yī)院感染病例進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括患者基本信息、住院號(hào)、診斷、感染部位、感染日期、報(bào)告日期、治療措施等。3.對(duì)于醫(yī)院感染病例，科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)及時(shí)組織評(píng)估，分析感染原因，采取相應(yīng)的控制措施，并按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.科室應(yīng)定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、頻率和標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。2.進(jìn)修人員應(yīng)協(xié)助科室做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)采樣工作，采樣過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保采樣結(jié)果準(zhǔn)確可靠。3.對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，如發(fā)現(xiàn)超標(biāo)情況，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取針對(duì)性的消毒、清潔等措施進(jìn)行整改。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)1.進(jìn)修人員應(yīng)了解抗菌藥物合理使用原則，在帶教老師指導(dǎo)下正確使用抗菌藥物，不得擅自使用、停用或更改抗菌藥物劑量。2.科室應(yīng)建立抗菌藥物使用登記本，記錄進(jìn)修人員所分管患者抗菌藥物的使用情況，包括藥物名稱、劑量、使用時(shí)間、用藥原因等。3.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析抗菌藥物使用的合理性，對(duì)抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行反饋和干預(yù)。五、醫(yī)院感染培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門制定全院進(jìn)修人員醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、技能操作規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)等。3.培訓(xùn)方式采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種形式相結(jié)合，確保培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.新入院進(jìn)修人員應(yīng)在入院后一周內(nèi)接受醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于4學(xué)時(shí)。2.科室每月組織至少一次醫(yī)院感染專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合本科室實(shí)際情況，重點(diǎn)講解本科室醫(yī)院感染防控要點(diǎn)和常見問(wèn)題處理方法。3.醫(yī)院定期邀請(qǐng)專家進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)講座，提高進(jìn)修人員對(duì)醫(yī)院感染防控工作的認(rèn)識(shí)和水平。4.鼓勵(lì)進(jìn)修人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、學(xué)術(shù)期刊等獲取最新的醫(yī)院感染防控信息。（三）培訓(xùn)考核1.醫(yī)院感染管理部門對(duì)進(jìn)修人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、操作考核、日常工作表現(xiàn)評(píng)價(jià)等。2.進(jìn)修人員醫(yī)院感染培訓(xùn)考核成績(jī)納入進(jìn)修人員綜合考核體系，考核不合格者應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。3.對(duì)醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能掌握較好、在醫(yī)院感染防控工作中表現(xiàn)突出的進(jìn)修人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。六、職業(yè)暴露預(yù)防與處理（一）職業(yè)暴露預(yù)防1.進(jìn)修人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，正確使用防護(hù)用品，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。2.進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等操作時(shí)，應(yīng)戴手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，必要時(shí)穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡。3.嚴(yán)禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，銳器使用后應(yīng)立即放入銳器盒內(nèi)，防止刺傷。4.對(duì)有可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作，應(yīng)在操作前做好防護(hù)措施，如戴防護(hù)面罩、穿防水隔離衣等。（二）職業(yè)暴露報(bào)告與登記1.進(jìn)修人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即報(bào)告帶教老師和科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織對(duì)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，并報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)建立職業(yè)暴露登記本，記錄職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、暴露方式、暴露源情況、處理措施等信息。3.職業(yè)暴露報(bào)告應(yīng)在暴露后24小時(shí)內(nèi)完成，緊急情況可先電話報(bào)告，隨后及時(shí)補(bǔ)報(bào)書面報(bào)告。（三）職業(yè)暴露處理1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即按照以下步驟進(jìn)行局部處理：用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。2.根據(jù)暴露源情況和暴露級(jí)別，醫(yī)院感染管理部門組織專家進(jìn)行評(píng)估，確定是否需要采取進(jìn)一步的預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥等。3.對(duì)職業(yè)暴露者進(jìn)行定期隨訪，觀察有無(wú)感染癥狀出現(xiàn)，隨訪時(shí)間根據(jù)暴露情況確定，一般為4周、8周、12周、6個(gè)月等。七、監(jiān)督與檢查（一）日常監(jiān)督1.科室?guī)Ы汤蠋熦?fù)責(zé)對(duì)進(jìn)修人員日常醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄。2.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)科室進(jìn)修人員醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查制度執(zhí)行情況、手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等方面。（二）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)院感染防控工作需要，醫(yī)院感染管理部門不定期組織專項(xiàng)檢查，如抗菌藥物使用專項(xiàng)檢查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)專項(xiàng)檢查等。2.專項(xiàng)檢查采用現(xiàn)場(chǎng)查看、資料查閱、人員訪談等方式進(jìn)行，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。（三）檢查結(jié)果反饋與整改1.醫(yī)院感染管理部門對(duì)監(jiān)督檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，定期向全院通報(bào)檢查情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)建議。2.科室針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，組織進(jìn)修人員進(jìn)行分析討論，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，確保整改工作落實(shí)到位。3.醫(yī)院感染管理部門對(duì)科室整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，對(duì)整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。八、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在醫(yī)院感染防控工作中表現(xiàn)突出的進(jìn)修人員，如嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)院感染病例、積極參與醫(yī)院感染