醫(yī)療合同協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有接受醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及要求（一）服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)具體涵蓋以下項(xiàng)目：[詳細(xì)列舉各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作、藥物治療、護(hù)理服務(wù)等]（二）服務(wù)要求1.甲方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，為乙方提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。在實(shí)施醫(yī)療行為過程中，應(yīng)盡到高度的注意義務(wù)，充分考慮乙方的身體狀況、病情特點(diǎn)等因素，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果。2.乙方應(yīng)積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)安排，如實(shí)向甲方告知自身的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便甲方做出準(zhǔn)確的診斷和合理的治療方案。在接受醫(yī)療服務(wù)期間，按照甲方的醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療和康復(fù)活動(dòng)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，根據(jù)乙方的病情變化，有權(quán)調(diào)整或變更治療方案，但應(yīng)及時(shí)告知乙方及其家屬，并說明調(diào)整或變更的必要性和合理性。對(duì)于乙方不配合治療、違反醫(yī)囑或故意隱瞞重要信息導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加或影響治療效果的情況，有權(quán)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理，并要求乙方承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備提供本協(xié)議約定醫(yī)療服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，并確保其醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施符合國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和要求，處于正常運(yùn)行狀態(tài)。安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定合理的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，盡最大努力為乙方治療疾病、減輕痛苦、恢復(fù)健康。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)妥善保管與乙方治療相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告、診斷證明等文件，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定為乙方提供病歷資料復(fù)印等服務(wù)。病歷資料應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄乙方的病情及治療過程。甲方在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等重大醫(yī)療行為前，應(yīng)當(dāng)向乙方或其家屬充分說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。未經(jīng)乙方或其家屬書面同意，不得擅自進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療行為。對(duì)乙方的隱私和個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露乙方的病情、診療情況等信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要必須告知第三方的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身的病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，要求甲方做出詳細(xì)解釋。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意或認(rèn)為存在醫(yī)療過錯(cuò)的，有權(quán)向甲方提出異議，并要求甲方給予合理的答復(fù)和解決方案。在符合法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的前提下，有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，包括拒絕不必要的檢查、治療等。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及甲方的要求，按時(shí)足額支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。如實(shí)向甲方告知與病情相關(guān)的信息，積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)安排，如接受檢查、治療、護(hù)理等。在醫(yī)療服務(wù)過程中，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)和人格尊嚴(yán)，不得干擾醫(yī)療秩序。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自離院或中斷治療。如因特殊情況需要離院或中斷治療，應(yīng)提前告知甲方，并辦理相關(guān)手續(xù)。否則，應(yīng)承擔(dān)由此可能導(dǎo)致的不利后果。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.乙方本次接受甲方醫(yī)療服務(wù)的預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。具體費(fèi)用明細(xì)如下：掛號(hào)費(fèi)：______元檢查費(fèi)：______元治療費(fèi)：______元藥費(fèi)：______元手術(shù)費(fèi)：______元（如涉及）護(hù)理費(fèi)：______元床位費(fèi)：______元其他費(fèi)用：______元2.上述費(fèi)用為預(yù)估金額，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用以乙方實(shí)際接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及甲方按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算為準(zhǔn)。在治療過程中，如因病情需要增加新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或使用超出預(yù)估范圍的藥品、材料等，費(fèi)用相應(yīng)增加，乙方應(yīng)按照甲方的要求及時(shí)支付。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，甲方應(yīng)定期向乙方提供費(fèi)用結(jié)算清單，乙方應(yīng)在收到清單后的______個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。如無異議，應(yīng)在確認(rèn)后的______個(gè)工作日內(nèi)支付當(dāng)期已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。3.乙方在出院或完成全部醫(yī)療服務(wù)后，甲方應(yīng)向乙方提供最終的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單。乙方應(yīng)在收到結(jié)算清單后的______個(gè)工作日內(nèi)，結(jié)清剩余的醫(yī)療費(fèi)用。（三）費(fèi)用調(diào)整1.如因國(guó)家醫(yī)療政策調(diào)整、物價(jià)變動(dòng)等不可抗力因素導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用發(fā)生變化，甲方有權(quán)根據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)費(fèi)用進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并及時(shí)通知乙方。2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，若乙方的病情發(fā)生重大變化，需要增加或變更治療方案，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加的，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方及其家屬費(fèi)用變動(dòng)情況，并說明原因。乙方應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用支付。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方或其家屬充分說明醫(yī)療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、感染風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等，并以書面形式告知乙方及其家屬。2.乙方或其家屬在簽署本協(xié)議及相關(guān)醫(yī)療同意書時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書的內(nèi)容，充分了解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況。如乙方或其家屬對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有任何疑問，有權(quán)向甲方醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步咨詢，甲方應(yīng)給予詳細(xì)解答。（二）責(zé)任承擔(dān)1.因甲方的醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)司法解釋的規(guī)定，對(duì)乙方的損失進(jìn)行賠償，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因乙方自身的病情、體質(zhì)、特殊生理狀況等原因?qū)е箩t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生或治療效果未達(dá)預(yù)期，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)在醫(yī)療過程中盡到合理的診療義務(wù)，如因甲方未盡到合理診療義務(wù)導(dǎo)致乙方損害后果加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯(cuò)責(zé)任。3.如因不可抗力、第三人過錯(cuò)等不可歸責(zé)于甲方的原因?qū)е乱曳饺松頁p害或其他不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方采取必要的救治措施，減少損失的擴(kuò)大。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起______年。協(xié)議期滿后，雙方仍應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.甲方未按照約定妥善保管乙方病歷資料等文件，導(dǎo)致乙方病歷資料丟失、損壞或無法提供復(fù)印服務(wù)等情況的，應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。3.甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私或個(gè)人信息的，應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。4.如甲方擅自調(diào)整或變更治療方案，未及時(shí)告知乙方及其家屬，導(dǎo)致乙方損害后果加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金為止。2.乙方未如實(shí)向甲方告知病情相關(guān)信息，影響甲方正確診斷和治療，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加或治療效果不佳的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.乙方擅自離院或中斷治療，未提前告知甲方并辦理相關(guān)手續(xù)的，甲方有權(quán)要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)由此可能給甲方造成的損失。4.乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，給甲方或其他患者造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_