病史采集1、簡要病史：男性，66歲。咳嗽、發(fā)熱10天，突發(fā)右側(cè)胸痛1天急診就診。規(guī)定：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)當(dāng)問詢的現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。評分原則（總分15分）1.現(xiàn)病史（10分）（1）根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢①發(fā)病誘因：有無受涼、勞累（1分）。②咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律，加重和緩和原因。有無咳痰，痰的性狀和量（2分）。③發(fā)熱：程度和規(guī)律，有無畏寒或寒戰(zhàn)，加重或緩和原因（1.5分）。④胸痛：詳細(xì)部位、性質(zhì)、程度，有無放射，加重和緩和原因（與呼吸及體位的關(guān)系）（1.5分）。⑤伴隨癥狀：有無心悸，有無頭暈、頭痛、意識障礙，有無咳嗽、咯血，有無腹痛及其他部位疼痛，有無肢體感覺及運動障礙，有無盜汗、乏力，有無咯血、呼吸困難（1分）。（2）診斷通過①與否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片（或CT）（1分）。②治療狀況：與否用過抗菌藥物，療效怎樣（1分）。（3）一般狀況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便狀況及近期體重變化狀況（1分）。2.其他有關(guān)病史（3分）①有無藥物過敏史（0.5分）；②與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史，有無高血壓、心臟病、糖尿病及肝腎疾病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好（2.5分）。3.問診技巧（2分）①條理性強，能抓住重點（1分）；②可以圍繞病情問詢（1分）。2、簡要病史：女性，59歲。間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血3年，咯血2天急診就診。規(guī)定：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)當(dāng)問詢的現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。評分原則（總分15分）1.現(xiàn)病史（10分）（1）根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問詢①發(fā)病誘因：有無受涼、勞累（1分）。②咯血（痰中帶血）：痰中帶血的性狀和量，本次咯血的急緩、性狀、顏色和量（1分）。③咳嗽：性質(zhì)；音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律，加重或緩和原因（1.5分）。④咳痰：痰的性狀和量，有無異味，有無季節(jié)性，加重或緩和的原因（1.5分）。⑤伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛，有無心悸、暈厥、呼吸困難，有無其他部位出血，有無下肢水腫（2分）。（2）診斷通過①與否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片（或CT）、支氣管鏡（1分）。②治療狀況：與否用過抗菌、止咳、祛痰及止血藥物治療，療效怎樣（1分）。（3）一般狀況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及近期體重變化狀況（1分）。2.其他有關(guān)病史（3分）①有無藥物過敏史（0.5分）；②與該病有關(guān)的其他病史：有無幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百曰咳等），有無肺結(jié)核、心臟病、糖尿病及血液病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好，婚育月經(jīng)史。（2.5分）。3.問診技巧（2分）①條理性強，能抓住重點（1分）；②可以圍繞病情問詢（1分）。病例分析1、男性，28歲?？人园橛覀?cè)胸痛10天，加重并活動後氣促5天。患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，伴右側(cè)胸部疼痛，多于深吸氣時明顯，伴盜汗，無咳痰、咯血、發(fā)熱。經(jīng)“頭孢呋辛”抗感染治療無效。5天前開始出現(xiàn)活動後氣促，休息後可緩和，不伴喘息。自發(fā)病以來，精神、食欲正常，睡眠尚可，大小便未見異常，自覺體重有所減輕（未詳細(xì)稱量）。平素體健，否認(rèn)傳染病接觸史，無外傷手術(shù)史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體：T37.3℃，P93次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓基本對稱，右側(cè)呼吸動度減小，語顫減弱，右側(cè)肩胛線第8肋間如下叩診呈濁音，右下肺呼吸音消失，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心率93次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb128g/L，RBC4.68×1012/L，WBC7.0×109/L，NO.68，L0.28，Plt348×109/L，ESR70mm/h。肝腎功能未見異常。胸部X線片示右側(cè)中等量胸腔積液。胸水常規(guī)示外觀黃色微混，Rivalta試驗（+），細(xì)胞總數(shù)9.1×109/L，有核細(xì)胞數(shù)1200×106/L，單核細(xì)胞0.86。胸水ADA57U/L。規(guī)定：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷根據(jù)（如有兩個或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷根據(jù)）、鑒別診斷、深入檢查與治療原則寫在答題紙上。評分原則（總分22分）1.初步診斷（2分）右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎（2分）（僅答出“結(jié)核性胸膜炎”得1.5分）。2.診斷根據(jù)（初步診斷錯誤，診斷根據(jù)不得分）（5分）①青年男性，以咳嗽、胸痛為重要體現(xiàn)，伴盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，抗感染治療無效（1分）。②體檢右側(cè)肩胛線第8肋間如下叩診呈濁音（1分）③胸部X線片均提醒右側(cè)胸腔積液（1分）。④血沉明顯增快（0.5分）。⑤胸水檢查示滲出液，有核細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主，ADA>45U/L，Rivalta試驗（+）（1.5分）。3.鑒別診斷（3分）①右側(cè)類肺炎性胸腔積液（1.5分）；②右側(cè)惡性胸腔積液（1.5分）。4.深入檢查（5分）①PPD試驗（1分）。②胸水細(xì)菌學(xué)檢查，包括胸水涂片革蘭染色、抗酸染色，胸水培養(yǎng)（2分）。③胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查（0.5分）。④胸水及血清癌胚抗原（CEA）檢測（0.5分）。⑤必要時胸膜活檢（1分）。5.治療原則（7分）①休息，加強支持治療（1分）。②積極胸腔穿刺抽液（2分）。③按“初期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”的原則行抗結(jié)核治療（3分）（僅答出“抗結(jié)核治療”得2分，“抗結(jié)核治療五項原則”每少答或錯答1項扣0.5分）。④定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和胸部X線片（1分）。（第2題助理不考）2、男性，72歲。反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息，再發(fā)伴發(fā)熱1周?；颊咔盁o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，喘息。無發(fā)熱、心悸。此後上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多以受涼、季節(jié)變化為誘因，每年合計發(fā)病時間約3個月，經(jīng)抗炎、止咳、平喘等治療，病情可逐漸好轉(zhuǎn)。1周前患者因受涼再發(fā)咳嗽，咳少許黃膿痰，輕微活動後即感喘息，伴發(fā)熱，體溫最高39.2℃。外院血常規(guī)示“WBC9.4×109/L，N0.92”。經(jīng)抗感染治療後，體溫降至37.0～38.0℃，但其他癥狀緩和不明顯。本次發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠差，需高枕臥位，大小便未見異常，體重?zé)o明顯變化。平素體健，否認(rèn)傳染病接觸史。吸煙50余年，20支/曰，飲白酒約40年，100g/曰。無遺傳病家族史。查體：T37.5℃，P99次/分，R24次/分，BP135/80mmHg。急性病容，呼吸急促，精神差，口唇輕度發(fā)紺，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。桶狀胸，叩診呈過清音，呼吸音稍低，雙下肺可聞及散在細(xì)濕啰音，偶聞及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界無擴大，心率99次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb163g/L，RBC5.32×1012/L，WBC7.7×109/L，N0.82，Plt291×109/L。肝腎功能及電解質(zhì)未見異常。動脈血氣分析（未吸氧）pH7.35，PaO240mmHg，PaCO251mmHg，HCO3-27.4mmol/L，Sa0284%。規(guī)定：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷根據(jù)（如有兩個或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷根據(jù)）、鑒別診斷、深入檢查與治療原則寫在答題紙上。評分原則（總分22分）1.初步診斷（3分）（1）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期（1.5分）（僅答出“慢性阻塞性肺疾病”得1分）。（2）Ⅱ型呼吸衰竭（1.5分）（僅答出“呼吸衰竭”得1分，答“Ⅰ型呼吸衰竭”不得分）。2.診斷根據(jù)（初步診斷錯誤，診斷根據(jù)不得分；未分別列出各自診斷根據(jù)，扣1分）（6分）（1）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期：①老年男性，長期大量吸煙史（0.5分）。②臨床體現(xiàn)為長期反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息，多以受涼為誘因。本次受涼後再發(fā)黃膿痰，并伴發(fā)熱（1分）。③查體可見肺氣腫體征，雙肺可聞及細(xì)濕啰音及哮鳴音（1分）。④血常規(guī)提醒中性粒細(xì)胞比例增高（0.5分）。（2）Ⅱ型呼吸衰竭：①COPD病史，本次因受涼再次急性發(fā)作（0.5分）。②有缺氧、呼吸困難的體現(xiàn)，如活動後氣促，口唇發(fā)紺，呼吸急促，夜間不能平臥位休息等（0.5分）。③動脈血氣分析提醒PaO240mmHg，PaCO251mmHg（2分）。3.鑒別診斷（3分）①支氣管哮喘（1分）；②支氣管擴張（1分）；③左心衰竭（1分）。4.深入檢查（4分）①胸部X線片，必要時行胸部CT檢查（1分）。②痰、血病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（0.5分）。③ECG、UCG（0.5分）。④癥狀緩和後行肺功能檢查，并復(fù)查血氣分析（2分）。5.治療原則（6分）①戒煙，防止煙霧刺激（0.5分）。②持續(xù)低流量氧療（1分）（若未答出“持續(xù)低流量”只好0.5分，答“高流量氧療”不得分）。③靜脈使用廣譜抗感染藥物（2分）。④聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素（1.5分）。⑤必要時使用無創(chuàng)通氣或機械通氣治療（0.5分）。⑥對癥治療：祛痰、止咳、營養(yǎng)支持（0.5分）。3、男性，74歲，反復(fù)胸痛4天，加重5小時?；颊?天前步行時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為胸骨後悶痛，無放射，持續(xù)10分鐘，休息後可自行緩和。之後上述癥狀反復(fù)發(fā)作。5小時前因情緒激動再發(fā)胸痛，程度較前劇烈，無出汗，無惡心、嘔吐，無心悸、頭暈，急診入院。發(fā)病以來精神、飲食可，睡眠較差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往糖尿病，口服降糖藥，空腹血糖控制在8～12mmol/L，餐後2小時血糖12mmol/L。無煙酒嗜好。查體：T36.5℃，P66次/分，R18次/分，BP110/60mmHg。神志清晰，雙側(cè)頸動脈未聞及血管雜音，雙肺底可聞及少許細(xì)濕啰音。心率66次/分，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及S4，A2=P2。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可觸及。心電圖（入院時）：見下圖。規(guī)定：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷根據(jù)（如有兩個或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷根據(jù)）、鑒別診斷、深入檢查與治療原則寫在答題紙上。評分原則（總分22分）1.初步診斷（4分）（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?.5分），急性下壁心肌梗死（1.5分）（僅答“心肌梗死”得1分），心功能Ⅱ級（Killip分級）（1分）。（2）2型糖尿?。?分）。2.診斷根據(jù)（初步診斷錯誤，診斷根據(jù)不得分；未分別列出各自診斷根據(jù)，扣1分）（5分）（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅱ級（Killip分級）：①老年男性，急性病程，有糖尿病病史（1分）。②情緒激動誘發(fā)胸痛并加重（0.5分）。③查體：心音低鈍，心尖部可聞及S4（0.5分）。④心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（1分）。⑤Killip分級：雙肺底可聞及少許細(xì)濕啰音（1分）。（2）2型糖尿病：有糖尿病病史，空腹血糖及餐後血糖均高于正常（1分）。3.鑒別診斷（3分）①心絞痛（1分）；②反流性食管炎（1分）；③肺栓塞（1分）。4.深入檢查（5分）①動態(tài)監(jiān)測心電圖，心肌損傷標(biāo)志物③超聲心動圖檢查（1分）。④血電解質(zhì)，肝腎功能，血脂，凝血功能，血常規(guī)，D-二聚體檢查（1.5分）。⑤冠狀動脈造影（1分）。5.治療原則（5分）①臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧（0.5分）；②鎮(zhèn)痛及抗凝治療（1分）。③心肌再灌注治療（靜脈溶栓或介入治療）（1分）；④降血糖治療（1分）。⑤冠心病的二級防止（抗血小板匯集、ACEI/ARB類，β受體阻滯劑、調(diào)脂治療、改善生活方式）（1.5分）。（第4題助理不考）4、男性，28歲，勞累後胸悶、氣促2年，夜間不能平臥1個月。患者2年前開始勞累後感胸悶、氣促，休息半晌能緩和，平常工作和生活不受影響，未重視。近1個月來“感冒”後稍活動感胸悶、氣促，伴心悸，夜間不能平臥，時有夜間憋醒，無發(fā)熱。既往有反復(fù)上呼吸道感染史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。皮膚未見出血點和皮疹，鞏膜無黃染，口唇輕度發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，甲狀腺無腫大。雙肺可聞及少許濕性啰音。心界向左下擴大，心率110次/分，可聞及奔馬律，A2減弱，胸骨左緣第3肋間可聞及舒張期高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，心尖部可聞及舒張中期低調(diào)的隆隆樣雜音，局限。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫，可觸及水沖脈。規(guī)定：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷根據(jù)（如有兩個或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷根據(jù)）、鑒別診斷、深入檢查與治療原則寫在答題紙上。評分原則（總分22分）1.初步診斷（4分）（1）風(fēng)濕性心臟瓣膜病（0.5分），積極脈瓣關(guān)閉不全伴相對性二尖瓣狹窄（2分）。（2）心臟擴大（0.5分）；（3）心功能Ⅳ級（NYHA分級）（1分）。2.診斷根據(jù)（初步診斷錯誤，診斷根據(jù)不得分；未分別列出各自診斷根據(jù)，扣1分）（5分）（1）風(fēng)濕性心臟瓣膜病，積極脈瓣關(guān)閉不全伴相對性二尖瓣狹窄：①青年男性，起病緩、病程長（0.5分）。②有反復(fù)上呼吸道感染史，考慮為風(fēng)濕性心臟?。?.5分）。③口唇輕度發(fā)紺，觸及水沖脈（0.5分）。④勞累後胸悶、氣促（0.5分）。⑤主閉特性性雜音：胸骨左緣第3肋間聞及舒張期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)（1分）。⑥Austin-Flint雜音：心尖部可聞及舒張期低調(diào)隆隆樣雜音（1分）。（2）心臟擴大：心界向左下擴大（0.5分）。（3）心功能Ⅳ級：稍活動感胸悶、氣促伴心悸，夜間呼吸困難（0.5分）。3.鑒別診斷（4分）①先天性心臟?。?分）；②心肌炎（1分）；③心肌?。?分）；④支氣管哮喘（1分）。4