第四章社會(huì)保險(xiǎn)法律制度（二）

勞動(dòng)者徐某于2007年5月到某公司工作。8月的一天，徐某在工作時(shí)左手受傷，經(jīng)診斷為左拇指開發(fā)骨折拌伸肌腱斷裂。后無錫市勞動(dòng)和社會(huì)保障局確認(rèn)徐某為工傷，構(gòu)成傷殘八級(jí)。仲裁部門裁決后，該公司不服向法院起訴。在法庭上，公司代理人拿著證明其單位進(jìn)行了安全培訓(xùn)的照片及培訓(xùn)簽收單，試圖證明其單位進(jìn)行了安全培訓(xùn)，是徐某違章操作造成事故的發(fā)生，徐某有過錯(cuò)而應(yīng)當(dāng)減輕公司賠償責(zé)任?！皠趧?dòng)者屬于違章操作造成事故，公司不應(yīng)賠償。”

問題：本案如何處理？

案例回放教學(xué)目標(biāo)

了解我國工傷保險(xiǎn)制度的內(nèi)容掌握工傷的認(rèn)定條件、工傷的認(rèn)定程序和工傷待遇的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)和方法理論要點(diǎn)一、工傷保險(xiǎn)概述二、工傷保險(xiǎn)的條件三、工傷保險(xiǎn)的認(rèn)定程序四、工傷保險(xiǎn)待遇的確定一、工傷保險(xiǎn)概述（一）工傷保險(xiǎn)概念工傷保險(xiǎn)又稱為職業(yè)傷害保險(xiǎn)，是指勞動(dòng)者在生產(chǎn)、工作過程中，由于意外事故負(fù)傷、致殘、死亡，或者患職業(yè)病，造成本人及家屬收入中斷，從工傷保險(xiǎn)基金中獲得必要的醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、生活費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)缺匾M(fèi)用的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。一、工傷保險(xiǎn)概述工傷保險(xiǎn)的特征1．工傷保險(xiǎn)對(duì)象范圍包括全體職工，不論勞動(dòng)合同期限的長短。不論何種用工形式的職工，不論勞動(dòng)合同期限的長短。也不論是正式職工還是臨時(shí)工、學(xué)徒工和試用期職工，都平等的享受工傷保險(xiǎn)待遇。2．工傷保險(xiǎn)的責(zé)任具有賠償性。工傷保險(xiǎn)是基于對(duì)工傷職工的賠償責(zé)任而設(shè)立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，其他社會(huì)保險(xiǎn)是基于對(duì)職工生活困難的幫助和補(bǔ)償責(zé)任而設(shè)立的。

一、工傷保險(xiǎn)概述3．工傷保險(xiǎn)實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任原則，無論工傷事故的責(zé)任歸于用人單位還是職工個(gè)人或第三人，用人單位均應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。4．工傷保險(xiǎn)不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，勞動(dòng)者不繳納保險(xiǎn)費(fèi)，全部費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。即工傷保險(xiǎn)的投保人為用人單位。5．工傷保險(xiǎn)待遇相對(duì)優(yōu)厚，標(biāo)準(zhǔn)較高，但因工傷事故的不同而有差別。二、工傷認(rèn)定法律依據(jù)：《社會(huì)保險(xiǎn)法》2010年10月28日通過，自2011年7月1日起施行。《工傷保險(xiǎn)條例》2010年12月20日，2011年1月1日起施行。二、工傷認(rèn)定工傷情形：（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

二、工傷認(rèn)定視同工傷情形：（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。二、工傷認(rèn)定

在工作中傷亡的，不能被認(rèn)定為工傷的情形

故意犯罪

醉酒或者吸毒

自殘或者自殺法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形二、工傷認(rèn)定的程序

二、工傷認(rèn)定一）申報(bào)（申請(qǐng)）二）受理三）調(diào)查四）認(rèn)定二、工傷認(rèn)定程序一）申報(bào)1、單位申報(bào)。職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。2、工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織申請(qǐng)。工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

二、工傷認(rèn)定提出申請(qǐng)應(yīng)提交的材料（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料（如工資條、工作證）；（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。二、工傷認(rèn)定二）受理如果職工或其直系親屬的申請(qǐng)超過一年的期限，或不符合管轄權(quán)規(guī)定，勞動(dòng)保障行政部門將不予受理，《不予受理決定書》出具。如申請(qǐng)材料不全的，勞動(dòng)保障行政部門當(dāng)場或在7個(gè)工作日內(nèi)以書面形式一次性告知申請(qǐng)人。

二、工傷認(rèn)定程序

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(范本)

申請(qǐng)人：××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住××市××街，身份證號(hào)碼：×，是×公司職工。聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)，聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是×公司職工，于×年×月被進(jìn)入該公司，在×崗位工作。在×年×月×日上班時(shí)間，發(fā)生×工作事故，致使申請(qǐng)人×部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在×市×醫(yī)院治療，診斷為×，現(xiàn)已住院治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：××××××年××月××日二、工傷認(rèn)定三）調(diào)查社會(huì)保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助（《工傷認(rèn)定協(xié)查通知書》）。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。二、工傷認(rèn)定

四）認(rèn)定社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。（簡易程序）

作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。二、工傷認(rèn)定

五）勞動(dòng)能力鑒定組織

勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)是勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)，分為兩級(jí)：省級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)。設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論是第一級(jí)的鑒定結(jié)論，省級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論是最終的鑒定結(jié)論。二、工傷認(rèn)定

用人單位或職工（直系親屬）對(duì)工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理的決定或工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可以在收到?jīng)Q定之日起60日內(nèi)依法申請(qǐng)行政復(fù)議，對(duì)復(fù)議決定不服的，可以自收到復(fù)議決定之日起15日內(nèi)依法提起行政訴訟；或者直接向人民法院提起行政訴訟的，應(yīng)當(dāng)在在收到?jīng)Q定之日起９０日內(nèi)提出。二、工傷認(rèn)定（最新司法解釋）

2014年8月20日10時(shí)，最高人民法院新聞發(fā)布《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問題的規(guī)定》，自2014年9月1日起施行。并公布4起工傷保險(xiǎn)行政糾紛典型案例，該解釋是最新的對(duì)工傷保險(xiǎn)行政案件的規(guī)定，對(duì)工傷認(rèn)定的行政工作有指導(dǎo)意義二、工傷認(rèn)定

五）勞動(dòng)能力鑒定

概念：勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。前提：職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行。

意義：不在于確定是否構(gòu)成工傷事故責(zé)任，而在于受害職工享受何種工傷待遇。因此，勞動(dòng)能力鑒定是確定事故責(zé)任范圍的基礎(chǔ)事實(shí)。勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

9/18/2006自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起

1年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。案件處理

法院審理后認(rèn)為，該案處理的法律關(guān)系為工傷待遇糾紛，相關(guān)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)均由法律依法確定。工傷賠償案件，應(yīng)適用雇主責(zé)任原則和無條件賠償原則，勞動(dòng)者被勞動(dòng)