眼科疾病鑒別診斷眼科疾病鑒別診斷是臨床醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。正確識(shí)別眼部癥狀和體征，了解各種疾病的特點(diǎn)，才能確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。本演示文稿將系統(tǒng)介紹眼科疾病的鑒別診斷方法與思路。作者：目錄1眼科疾病概述介紹眼球結(jié)構(gòu)、視路及附屬器，以及常見(jiàn)病因。2常見(jiàn)癥狀及體征詳細(xì)解析視力下降、視物變形、眼紅、眼痛、畏光和復(fù)視等癥狀。3鑒別診斷方法病史采集、視力檢查、眼壓測(cè)量、裂隙燈檢查、眼底檢查和影像學(xué)檢查等臨床技術(shù)。4常見(jiàn)眼科疾病鑒別詳細(xì)分析各類(lèi)眼科疾病的鑒別要點(diǎn)與臨床特征。眼科疾病概述眼球結(jié)構(gòu)眼球由三層組織構(gòu)成：外層（角膜和鞏膜）、中層（虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜）和內(nèi)層（視網(wǎng)膜）。房水、晶狀體和玻璃體為眼內(nèi)容物。視路及附屬器視路包括：視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體及視輻射。附屬器包括眼瞼、結(jié)膜、淚器和眼外肌。常見(jiàn)病因炎癥、感染、外傷、變性、代謝異常、免疫病理、遺傳因素和全身疾病均可導(dǎo)致眼部疾病。準(zhǔn)確識(shí)別病因是鑒別診斷的基礎(chǔ)。常見(jiàn)癥狀及體征（一）1視力下降可分為急性或慢性、單眼或雙眼。屈光不正、白內(nèi)障、青光眼、黃斑疾病和視網(wǎng)膜病變均可引起。2視物變形患者感覺(jué)直線變彎或物體扭曲變形。常見(jiàn)于黃斑疾病，如黃斑水腫、黃斑前膜和年齡相關(guān)性黃斑變性。3眼紅結(jié)膜或鞏膜充血，常伴有不適感?？梢?jiàn)于結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、虹膜炎和急性青光眼。常見(jiàn)癥狀及體征（二）眼痛可為銳痛、鈍痛或脹痛。角膜異物感、角膜炎、虹膜炎和急性閉角型青光眼常引起疼痛。疼痛性質(zhì)與位置有助鑒別。畏光對(duì)光線異常敏感，曝光時(shí)加重不適。常見(jiàn)于角膜炎、虹膜炎和青光眼。嚴(yán)重時(shí)患者需緊閉眼瞼或戴墨鏡。復(fù)視看到單個(gè)物體出現(xiàn)兩個(gè)影像?？煞譃閱窝蹚?fù)視和雙眼復(fù)視。斜視、眼肌麻痹和甲狀腺眼病是常見(jiàn)病因。鑒別診斷方法（一）病史采集詳細(xì)了解發(fā)病時(shí)間、癥狀特點(diǎn)、演變過(guò)程、誘因和伴隨癥狀。詢問(wèn)眼部手術(shù)史、外傷史、全身疾病和家族史。視力檢查包括遠(yuǎn)視力和近視力檢查。使用標(biāo)準(zhǔn)視力表，必要時(shí)矯正屈光不正。對(duì)比最佳矯正視力與正常視力。眼壓測(cè)量使用非接觸式眼壓計(jì)、壓平眼壓計(jì)或Schiotz眼壓計(jì)。正常眼壓為10-21mmHg。青光眼患者眼壓常升高。鑒別診斷方法（二）裂隙燈檢查檢查角膜、前房、虹膜、晶狀體和玻璃體。能發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變，如角膜上皮缺損、前房閃輝和晶狀體混濁。是眼前段檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。眼底檢查觀察視網(wǎng)膜、視盤(pán)、黃斑和視網(wǎng)膜血管。直接檢眼鏡提供10-15倍放大視野。間接檢眼鏡提供寬廣視野，便于檢查周邊視網(wǎng)膜。影像學(xué)檢查包括眼部超聲、OCT、FFA、ICG和MRI等。能提供詳細(xì)解剖和功能信息。對(duì)診斷黃斑疾病、視網(wǎng)膜病變和眼眶疾病尤為重要。紅眼的鑒別診斷（一）結(jié)膜炎結(jié)膜充血，分泌物增多，無(wú)角膜病變，視力正常。細(xì)菌性有膿性分泌物，病毒性有watery分泌物，過(guò)敏性有瘙癢和絲狀分泌物。角膜炎角膜混濁，熒光素染色陽(yáng)性，伴疼痛、畏光和視力下降?？捎杉?xì)菌、病毒、真菌引起。皰疹病毒是常見(jiàn)病因。虹膜睫狀體炎毛樣充血（角膜緣周?chē)溲?，前房閃輝，虹膜色素沉著于角膜內(nèi)皮。常伴有疼痛、畏光和視力下降。紅眼的鑒別診斷（二）急性閉角型青光眼急性發(fā)作，劇烈眼痛，眼壓明顯升高，角膜水腫，瞳孔中等大小固定。前房淺，可伴有惡心嘔吐。需緊急處理。眼外傷結(jié)膜下出血呈鮮紅色，界限清楚。外傷史明確。應(yīng)仔細(xì)檢查是否有角膜穿通傷、前房出血或晶狀體脫位。視力下降的鑒別診斷（一）1屈光不正視力下降可被鏡片矯正2白內(nèi)障晶狀體混濁，漸進(jìn)性視力下降3青光眼眼壓升高，視神經(jīng)損害，視野缺損視力下降是最常見(jiàn)的眼科癥狀。根據(jù)發(fā)病速度、伴隨癥狀和體征，可初步鑒別病因。屈光不正造成的視力下降可通過(guò)驗(yàn)光矯正。白內(nèi)障患者視力逐漸下降，晶狀體混濁。青光眼則表現(xiàn)為眼壓升高和特征性視野缺損。視力下降的鑒別診斷（二）50%黃斑變性中心視力下降，視物變形。干性表現(xiàn)為玻璃膜疣，濕性表現(xiàn)為脈絡(luò)膜新生血管。老年人常見(jiàn)。40%糖尿病視網(wǎng)膜病變微血管病變，表現(xiàn)為出血、滲出和新生血管。糖尿病史明確。視力下降可能由黃斑水腫或玻璃體出血引起。15%視網(wǎng)膜脫離視野缺損，視力急劇下降?；颊叱Ｃ枋?黑幕下降"或"閃光感"。裂孔性視網(wǎng)膜脫離最常見(jiàn)。眼痛的鑒別診斷角膜異物異物感、流淚、疼痛?？梢?jiàn)角膜表面異物或角膜上皮缺損。熒光素染色可顯示上皮損傷區(qū)域。1急性閉角型青光眼劇烈眼痛，放射至額部。眼壓顯著升高，角膜水腫，前房變淺。需緊急治療以避免永久性視力損傷。2虹膜睫狀體炎中度眼痛，畏光。前房閃輝，可見(jiàn)角膜后沉著物。與自身免疫性疾病相關(guān)，如強(qiáng)直性脊柱炎。3復(fù)視的鑒別診斷復(fù)視（雙視）是看到單個(gè)物體出現(xiàn)兩個(gè)影像的癥狀。鑒別要點(diǎn)包括是否為單眼復(fù)視、發(fā)病時(shí)間和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。斜視表現(xiàn)為眼位不正。眼肌麻痹與顱神經(jīng)（III、IV、VI）損傷相關(guān)。甲狀腺眼病則伴有眼球突出和眼瞼退縮。眼球突出的鑒別診斷疾病主要表現(xiàn)輔助檢查處理原則甲狀腺眼病雙側(cè)突出，眼瞼退縮，結(jié)膜充血水腫甲狀腺功能檢查，眼眶CT/MRI控制甲狀腺功能，糖皮質(zhì)激素治療眼眶腫瘤單側(cè)突出，進(jìn)行性，可伴視力下降眼眶CT/MRI，必要時(shí)活檢根據(jù)腫瘤類(lèi)型手術(shù)或放化療眶蜂窩織炎急性發(fā)作，眼瞼紅腫，疼痛，活動(dòng)受限血常規(guī)，眼眶CT抗生素治療，嚴(yán)重時(shí)手術(shù)引流結(jié)膜炎的鑒別診斷病毒性細(xì)菌性過(guò)敏性結(jié)膜炎是最常見(jiàn)的眼科疾病之一。病毒性結(jié)膜炎常伴有淋巴結(jié)腫大，watery分泌物；細(xì)菌性結(jié)膜炎有膿性分泌物；過(guò)敏性結(jié)膜炎則以瘙癢為主要癥狀，伴有絲狀分泌物。正確鑒別有助于選擇適當(dāng)治療方案。角膜炎的鑒別診斷1細(xì)菌性角膜炎化膿性角膜潰瘍，前房積膿2病毒性角膜炎樹(shù)枝狀病變，皰疹特征3真菌性角膜炎衛(wèi)星樣病灶，進(jìn)展緩慢角膜炎是嚴(yán)重威脅視力的眼科疾病。鑒別診斷主要基于角膜病變形態(tài)特點(diǎn)和病史。細(xì)菌性角膜炎進(jìn)展迅速，常有明確外傷史。單純皰疹病毒性角膜炎呈典型樹(shù)枝狀潰瘍。真菌性角膜炎常見(jiàn)于植物性外傷后，病程較長(zhǎng)。虹膜睫狀體炎的鑒別診斷急性前葡萄膜炎急性發(fā)作，疼痛，畏光，前房閃輝，角膜后KP。多為特發(fā)性或與HLA-B27相關(guān)。慢性前葡萄膜炎癥狀較輕，反復(fù)發(fā)作?？梢?jiàn)虹膜后粘連和并發(fā)性白內(nèi)障。常與系統(tǒng)性疾病相關(guān)。后葡萄膜炎玻璃體混濁，視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜病變?？捎筛腥净蜃陨砻庖咝约膊∫?。青光眼的鑒別診斷原發(fā)性開(kāi)角型青光眼進(jìn)展緩慢，無(wú)明顯癥狀，前房角開(kāi)放，眼壓升高。晚期出現(xiàn)視野缺損和視神經(jīng)萎縮。需長(zhǎng)期隨訪和治療。原發(fā)性閉角型青光眼可有急性發(fā)作，前房角關(guān)閉，眼壓顯著升高。急性發(fā)作時(shí)伴有劇烈眼痛、頭痛、惡心和視力下降。需緊急處理。繼發(fā)性青光眼由其他眼病或全身疾病引起，如外傷、炎癥、腫瘤、血管疾病等。治療需同時(shí)針對(duì)原發(fā)病及青光眼。白內(nèi)障的鑒別診斷年齡相關(guān)性白內(nèi)障最常見(jiàn)類(lèi)型，與年齡增長(zhǎng)相關(guān)。視力逐漸下降，無(wú)疼痛。晶狀體呈核性、皮質(zhì)性或后囊下混濁。外傷性白內(nèi)障外傷史明確?？杉毙曰蜓舆t發(fā)生。晶狀體混濁形態(tài)多樣，常伴有其他眼部損傷。并發(fā)性白內(nèi)障繼發(fā)于其他眼病，如葡萄膜炎、青光眼、高度近視等。還可由全身性疾病或藥物引起。視網(wǎng)膜脫離的鑒別診斷孔源性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜有裂孔，液化玻璃體進(jìn)入視網(wǎng)膜下1牽引性視網(wǎng)膜脫離增殖膜牽拉視網(wǎng)膜脫離2滲出性視網(wǎng)膜脫離脈絡(luò)膜疾病導(dǎo)致液體積聚3視網(wǎng)膜脫離是嚴(yán)重威脅視力的眼科急癥?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離最常見(jiàn)，與高度近視、晶狀體手術(shù)和眼外傷相關(guān)。牽引性視網(wǎng)膜脫離常見(jiàn)于糖尿病視網(wǎng)膜病變和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。滲出性視網(wǎng)膜脫離則與脈絡(luò)膜腫瘤、炎癥和全身性疾病相關(guān)。視神經(jīng)疾病的鑒別診斷視神經(jīng)疾病常表現(xiàn)為視力下降和視野缺損。視神經(jīng)炎多見(jiàn)于年輕女性，可與多發(fā)性硬化相關(guān)。缺血性視神經(jīng)病變常見(jiàn)于老年人，與高血壓、糖尿病相關(guān)。視神經(jīng)腫瘤進(jìn)展緩慢，視盤(pán)水腫明顯。鑒別診斷需結(jié)合病史、視野檢查和影像學(xué)。眼外傷的鑒別診斷60%鈍挫傷可引起結(jié)膜下出血、前房出血、晶狀體脫位和視網(wǎng)膜震蕩。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致眼球破裂。30%穿通傷眼壁全層貫通，伴有房水漏出和眼內(nèi)容物脫出。感染和交感性眼炎是嚴(yán)重并發(fā)癥。10%化學(xué)傷堿性物質(zhì)損傷更嚴(yán)重，可深入組織。酸性物質(zhì)引起表面損傷。需立即大量沖洗。兒童眼科疾病的鑒別診斷1斜視眼位不正，可分為內(nèi)斜、外斜、上斜和下斜。與弱視密切相關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)預(yù)防弱視至關(guān)重要。2弱視視力發(fā)育異常，無(wú)明顯器質(zhì)性病變。原因包括屈光不正、斜視和形覺(jué)剝奪。需早期干預(yù)才能恢復(fù)視力。3先天性白內(nèi)障出生時(shí)或出生后短期內(nèi)出現(xiàn)晶狀體混濁?？捎绊懸曈X(jué)發(fā)育，導(dǎo)致弱視。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要。老年眼科疾病的鑒別診斷老年性黃斑變性中心視力下降，視物變形。干性表現(xiàn)為玻璃膜疣，濕性表現(xiàn)為脈絡(luò)膜新生血管。是發(fā)達(dá)國(guó)家老年人致盲的主要原因。老年性白內(nèi)障晶狀體混濁導(dǎo)致視力逐漸下降，怕強(qiáng)光，近視度數(shù)增加。是全球最常見(jiàn)的可治療性致盲眼病。老年性青光眼眼壓升高，視神經(jīng)損害，視野缺損。開(kāi)角型青光眼多無(wú)癥狀，閉角型青光眼可有急性發(fā)作。需終生治療。全身疾病相關(guān)眼部表現(xiàn)的鑒別診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變微血管病變，表現(xiàn)為微動(dòng)脈瘤、出血、滲出、新生血管和玻璃體出血。糖尿病病程和血糖控制是主要影響因素。高血壓視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，交叉現(xiàn)象，出血和滲出。嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)視盤(pán)水腫。分級(jí)對(duì)評(píng)估高血壓控制和預(yù)后有重要意義。自身免疫性疾病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可引起干眼癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可引起視網(wǎng)膜血管炎，強(qiáng)直性脊柱炎常伴有前葡萄膜炎。眼科急癥的鑒別診斷1急性閉角型青光眼劇烈眼痛，視力下降，眼壓顯著升高，角膜水腫，瞳孔中等大小且固定。需要緊急降低眼壓以防永久性視力損失。2視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞突發(fā)無(wú)痛性視力喪失，視網(wǎng)膜蒼白水腫，可見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)血栓或栓子。是真正的眼科急癥，需在4-6小時(shí)內(nèi)治療。3眼外傷開(kāi)放性眼外傷需緊急處理，防止眼內(nèi)容物脫出和感染?；瘜W(xué)傷需立即大量沖洗。評(píng)估眼球完整性和視功能。眼科檢查技術(shù)在鑒別診斷中的應(yīng)用OCT應(yīng)用率FFA應(yīng)用率視野檢查應(yīng)用率現(xiàn)代眼科檢查技術(shù)極大提高了疾病診斷準(zhǔn)確率。OCT可無(wú)創(chuàng)顯示視網(wǎng)膜和視神經(jīng)層次結(jié)構(gòu)，對(duì)黃斑疾病診斷尤為重要。FFA能顯示視網(wǎng)膜血管滲漏和新生血管。視野檢查是青光眼和視神經(jīng)疾病功能評(píng)估的關(guān)鍵。眼科鑒別診斷中的常見(jiàn)誤區(qū)癥狀相似的疾病多種疾病可表現(xiàn)為相似癥狀。如結(jié)膜炎和虹膜炎均可表現(xiàn)為"紅眼"，但病因和治療截然不同。詳細(xì)檢查對(duì)鑒別至關(guān)重要。體征相似的疾病視盤(pán)水腫可見(jiàn)于乳頭水腫和視神經(jīng)炎，前者為顱內(nèi)壓升高所致，后者為炎癥性病變。鑒別需結(jié)合全身檢查和影像學(xué)。診斷陷阱視盤(pán)玻璃膜疣可表現(xiàn)為假性視盤(pán)水腫，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞可與視神經(jīng)炎混淆。經(jīng)驗(yàn)和全面檢查有助避免誤診誤治。眼科鑒別診斷的臨床思路系統(tǒng)性思考按解剖結(jié)構(gòu)（眼前段、眼后段）或病因?qū)W（炎癥、變性、腫瘤）系統(tǒng)分析。結(jié)合患者年齡、性別和全身疾病，建立疾病可能性序列。全面性檢查從簡(jiǎn)到繁，從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，全面收集臨床信息。重視細(xì)節(jié)，如結(jié)膜充血的分布模式、角膜病變的形態(tài)特點(diǎn)。動(dòng)