胸部損傷

CHESTINJURY河南大學(xué)淮河醫(yī)院心胸外科馬紅冰胸部損傷

chesttraumaorthoracictrauma重點MainpointsClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentofribfracture,tension

pneumothorax,progressive

hemothorax

概述

Generalconsideration胸部損傷包括胸壁軟組織損傷，肋骨骨折，氣胸，血胸，創(chuàng)傷性窒息，肺暴震傷和心臟大血管損傷。分類閉合性胸外傷Closedchestinjury開放性胸外傷Openchestinjury胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫重要性Importance

戰(zhàn)爭中——最能削弱戰(zhàn)斗力

和平年代——常見危害大解剖和生理

Anatomyandphysiology解剖軟組織胸廓：皮膚，皮下組織肌肉組織——是呼吸運動的動力骨性胸廓：胸椎，胸骨和十二對肋骨胸膜腔：密閉而且負(fù)壓——呼氣時：-3~-5㎝H2o

吸氣時：-8~-10cmH2o

之間差約5cmH2o胸內(nèi)組織器官:肺臟,氣管，食管，心臟，胸內(nèi)大血管，上腔靜脈，下腔靜脈和胸導(dǎo)管等。

生理骨性胸廓：支撐保護胸內(nèi)臟器,參與呼吸胸膜腔：胸膜腔負(fù)壓的臨床意義1.肺臟保持?jǐn)U張狀態(tài)2.促使靜脈血液向心回流3.保持氣體交換作用4.兩側(cè)胸膜壓力保持平衡，使縱隔保持居中膈?。悍指舨煌瑝毫Φ男厍缓透骨粎⑴c呼吸臨床表現(xiàn)1

Clinicalmanifestation疼痛pain咯血haemoptysis傷口wounds:（出血，響聲）臨床表現(xiàn)2皮下氣腫subcutaneousemphysema：支氣管或氣管及食道損傷引起。休克shock:失血性胸膜肺休克心包填塞

臨床表現(xiàn)3呼吸困難

dyspnea:氣管、支氣管堵塞肺挫傷引起的肺出血、淤血、水腫血胸、氣胸壓迫疼痛反常呼吸運動診斷1

Diagnosis四句話：一是問和看，二是觸聽穿，若加x線，診斷就不難。強調(diào)一副聽診器一副注射器的重要性診斷2其它檢查：胸部CT纖維支氣管鏡（bronchoscopy)Bronchoscopyisinvaluablefordiagnosisandtreatment.

治療1

Treatment1.院前急救處理內(nèi)容：基本生命支持(basiclifesupport)嚴(yán)重胸部損傷處理原則：維持呼吸道通暢，給氧控制出血，補充血容量鎮(zhèn)痛，固定長骨骨折，保護脊柱，迅速轉(zhuǎn)運現(xiàn)場施行特殊急救處理治療22.院內(nèi)急救胸腔閉式引流治療新進展:呼吸機的應(yīng)用胸管位置的改變有下列情況時應(yīng)急診開胸探查Indication

Thedangerousthoracicemergencies,whichdemandimmediate.1.Pneumothorax:TensionpneumothoraxOpenpneumothorax2.Haemothoraxwithmassiveorcontinuingbleeding.3.Largechestwalldefects4.Suspectedthorace-abdominalinjuries5.Woundsoftheheart6.Ruptureoftheaortaorgreatvessles7.Ruptureofesophagus

胸部損傷急救—發(fā)散性思維牢記兩個單詞CRASHANDPLANC—Cardiac心臟P—Pelvis骨盆R—Respiratory呼吸L—Limb四肢A—Abdomen腹部A—Arteries動脈S—Spine脊柱，脊髓N—Nerves神經(jīng)H—Head顱腦遇到問題，多用“5W2H”法遇到問題，一定要查出真正的原因！第二節(jié)

肋骨骨折

Ｒibfracture

概述Generalconsideration臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation治療Treatment

肋骨骨折（RIBFRACTURE）

分類：單根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多處肋骨骨折-連枷胸flailchest反常呼吸運動

常見部位:4～7肋

病因：直接暴力:骨折向內(nèi)彎曲間接暴力:骨折向外彎曲病理性骨折胸部損傷-肋骨骨折外力直接暴力間接暴力外力多根多處肋骨骨折——連枷胸形成

病理生理：

肋骨骨折刺破胸膜、肺——氣胸、血胸、皮下氣腫及血痰。多根多處肋骨折——連枷胸（反常呼吸運動現(xiàn)象）：吸氣時--胸廓內(nèi)陷；呼氣時--外膨。肺內(nèi)氣體重復(fù)交換——CO2

潴留縱隔撲動：大血管扭曲——影響血液回流胸部損傷-肋骨骨折臨床表現(xiàn)：胸痛:隨呼吸運動加重呼吸困難：體格檢查：壓痛（直接、間接）骨摩擦感反常呼吸運動皮下氣腫(握雪感)胸部X線片：胸部損傷-肋骨骨折反常呼吸運動

治療原則：1、鎮(zhèn)痛2、清理呼吸道分泌物3、固定胸廓4、防治并發(fā)癥

胸部損傷——肋骨骨折---治療疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)第三節(jié)

氣胸

Pneumothorax

概述Generalconsideration閉合性氣胸Closedpneumothorax開放性氣胸Openpneumothorax張力性氣胸Tensionpneumothorax胸部損傷--氣胸胸部損傷--氣胸—概述定義：胸膜腔積氣。病因：1、肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔。2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致。分類：閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸局限性氣胸自發(fā)性氣胸胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓?！安贿M不出”病生：1、傷側(cè)胸膜腔積氣--傷側(cè)肺受壓萎陷—肺呼吸面積小—肺通氣減少；換氣功能減少—通氣血流比率失蘅。

2、傷側(cè)胸膜腔積氣—縱隔被壓向健側(cè)—健側(cè)肺也受壓—健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙。表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。輕者—無癥狀重者—呼吸困難左側(cè)大量氣胸胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低觸：氣管向鍵側(cè)移位叩：傷側(cè)叩鼓音聽：呼吸音降低X線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液治療：少量、時間長—不需處理。1-2周可自行吸收。大量—胸穿、閉式引流。應(yīng)用抗生素胸部損傷--氣胸---開放性氣胸定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等?！斑M進出出”

病生：傷側(cè)肺完全萎陷—喪失呼吸功能傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)—縱隔向健側(cè)移位—健側(cè)肺擴張受限縱隔撲動(mediastinalflutter):呼、吸氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側(cè)，呼氣時移向傷側(cè)。胸部損傷--氣胸---開放性氣胸表現(xiàn)：明顯呼吸困難、

鼻翼煽動、

口唇發(fā)紫

胸部吸允傷口

體檢：

望：傷側(cè)胸部飽滿

觸：氣管向健側(cè)移位

扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音

聽：呼吸音消失

X線：

大量積氣肺萎陷縱隔向健側(cè)移位

急救處理要點：立即變開放為閉合院內(nèi)進一步處理：給氧、補充血容量、抗休克清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流抗生素、疑有胸內(nèi)臟器損傷或進行性出血—開胸探查方法：第二肋間鎖中線或第六～八肋腋中線至腋后線之間胸部損傷--氣胸--開放性氣胸胸部損傷--氣胸--開放性氣胸

胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：

1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者3、須使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者胸部損傷--氣胸--開放性氣胸

方法：第二肋間鎖中線

第六或七肋間腋中線至腋后線之間定義：較大肺氣泡的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣：呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體單向進入胸膜腔使壓力不斷升高?！爸贿M不出”病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷

縱隔顯著向健側(cè)移位—健肺受壓腔靜脈回流障礙皮下氣腫

胸部損傷--氣胸—張力性氣胸表現(xiàn)：

極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識尚失紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位皮下氣腫扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音聽：呼吸音消失X線：胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn)肺完全萎陷縱隔移位胸部損傷--氣胸—張力性氣胸胸部損傷--氣胸—張力性氣胸急救處理：

原則：立即排氣

方法：針頭排氣、帶指套排氣及胸腔閉式引流。進一步處理：閉式引流抗生素預(yù)防感染氣胸胸腔閉式引流拔管指征：漏氣停止24小時肺已復(fù)張第四節(jié)

血胸

Haemothorax

概述Generalconsideration臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation治療Treatment血胸（Haemothorax）

定義：胸膜腔積血。積血來源：胸壁血管、肺、心臟及大血管病理生理：胸腔血液積聚

壓力增高肺萎陷和縱隔移位血胸演變過程：肺、膈活動—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—機化性血胸或膿胸胸部損傷--血胸左側(cè)血氣胸自發(fā)性血胸

22歲學(xué)生，術(shù)中示胸內(nèi)有積血及血塊共約3000ml。

臨床表現(xiàn)小量血胸——0.5L大量血胸——0.5～1.0L大量血胸——≧1L

胸部損傷--血胸胸部損傷--血胸進行性血胸的判定：

①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定②閉式胸腔引流量每小時超過200ml.持續(xù)3小時③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積進性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固血胸并發(fā)感染①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物③紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達到100：1④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。胸部損傷--血胸胸部損傷--血胸治療：非進行性血胸：胸穿、閉式引流進行性血胸：輸血、防治休克；剖胸凝固性血胸：清除積血及血塊

肺爆震傷（pulmonaryblastinjury）多見于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴(yán)重?fù)p傷，如連枷胸：也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷肺挫傷可致肺細(xì)胞和血管損傷，出血進入肺實質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音。胸部X線：創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后24－48小時變得明顯：胸部損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時可廣泛散在分布。治療：肺挫傷本身無特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肺挫傷最主要的危險是發(fā)展為急性肺損傷（AcutelunginjuryALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征（AcuterespiratorydistressssyndromeARDS）。ARDS死亡率高達40％－50％。近年來提倡采用保護性機械通氣的策略（protectivemechanicventilationstrategy）來治療ARDS，可使死亡率下降至25％。具體要求為：低潮氣量，減少通氣氣體流率，允許性高碳酸血癥（permissivehypercarpnia）等，避免正常肺泡的進一步氣壓損傷。

創(chuàng)傷性窒息（traumaticasphyxia）

鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯?？谇?、球結(jié)膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可導(dǎo)致失明。鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、甚至聽力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時性意識障礙、煩躁不安、頭昏、譫忘甚至四肢痙攣性抽搐