導管相關(guān)性感染原創(chuàng)ICU導管種類靜脈導管呼吸管導尿管腹腔引流管胸腔引流管導管相關(guān)感染得機制皮膚表面得細菌在穿刺時或之后,通過皮下致導管皮內(nèi)段至導管尖端得細菌定植,隨后引起局部或全身感染;另一感染灶得微生物通過血行播散到導管,在導管上黏附定植,引起CRBSI;微生物污染導管接頭和內(nèi)腔,導致管腔內(nèi)細菌繁殖,引起感染。醫(yī)院獲得性感染得危險因素疾病得嚴重程度小于1歲或大于60歲免疫力差潛在得疾病過程皮膚完整性受損延長得住院治療時間已存在得感染營養(yǎng)不良重癥監(jiān)護病房導管得類型導管操作得頻率中心靜脈導管感染現(xiàn)狀在美國,每年院內(nèi)血液感染約超過20萬例,其中90%與中心靜脈導管有關(guān)在ICU中,中心靜脈插管較未插管者引起血液感染高出20-30倍據(jù)文獻報道,感染患者中心靜脈導管相關(guān)性感染發(fā)生率高達24、6%在長期留置導管病人中,有1/4得導管會發(fā)生堵塞導管相關(guān)血行感染得診斷Catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI留置血管內(nèi)導管患者,至少一份血培養(yǎng)為陽性,同時伴有感染癥狀(例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等),除血管內(nèi)導管外,無其她明確感染灶。確診具備下述任1項,可證明導管為感染來源:(1)1次半定量導管培養(yǎng)陽性或定量導管培養(yǎng)陽性,同 時外周血培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物;(2)菌落計數(shù)比導管血:外周血≥5:1;(3)中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周早2h;(4)外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性,并為同 一株微生物。中心靜脈導管感染原因雜質(zhì)附著在導管壁

ICU內(nèi)多種藥物通過三通從同一根腔靜脈導管輸入,藥物之間出現(xiàn)相互反應(yīng),生成結(jié)晶體輸液污染輸液微粒直接進入血液或直接堵塞導管ICU內(nèi)常見輸液微粒

微粒就是指那些得、、得微小顆粒雜質(zhì)外來非溶性得直徑50um以下得肉眼觀察不到

ICU內(nèi)常見輸液微粒1、結(jié)晶體微?！幰号湮闀r光線和溫度變化引起2、脂肪栓微?！救樗幰褐写嬖?、塵埃毛絮——操作環(huán)境中存在4、橡膠微?！┐唐咳?、塑料微粒——輸液器具中產(chǎn)生微粒得危害造成血管栓塞或局部組織壞死成人毛細血管6-8微米,嬰幼兒3-5微米肺部肉芽腫肉芽腫就是血管里得吞噬細胞在吃掉微粒死亡后產(chǎn)生得細胞增殖,最容易發(fā)生在肺部。熱原樣反應(yīng)——與熱原反應(yīng)相似,主要表現(xiàn)就是寒顫、發(fā)熱熱原反應(yīng)————

細菌引起熱原樣反應(yīng)————

微粒引起引起靜脈炎微粒進入血管后,可引起血管內(nèi)壁損傷,變得不光滑,引起血小板得粘著,導致靜脈炎得產(chǎn)生,輸液中靜脈炎得發(fā)生大多與微粒有關(guān),其比例約占70%左右。引起腫瘤形成肺部肉芽腫病變進一步發(fā)展,?？梢鸱伟┲改贤扑]意見1:CRBSI得臨床表現(xiàn)不典型,診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查(E)2:當懷疑導管相關(guān)感染而拔除導管時,對導管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng),多腔導管需對每個導管腔進行培養(yǎng)(B)3:當懷疑CRBSI又不能拔除導管時,應(yīng)同時取外周靜脈與中心靜脈導管血進行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)得菌落數(shù)得5倍及以上時,或由中心靜脈導管和外周靜脈獲得得血標本,培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過2h,可診斷為CRBSI(D)預防穿刺部位選擇鎖骨下靜脈>頸內(nèi)靜脈>股靜脈橈動脈>肱動脈>足背動脈>股動脈操作熟練減少損傷嚴格無菌操作盡早拔管抗生素涂層導管國家衛(wèi)生部十一五規(guī)劃:建立感控系列標準

2006年10月成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染標準委員會,制定系列標準

2008年正式立項《血管靜脈導管相關(guān)感染預防規(guī)范》大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點預防導管相關(guān)血流感染使用抗菌溶液清潔插管部位不要在插管部位應(yīng)用溶劑或抗凝生物軟膏插管時必須戴口罩帽子無菌手套和無菌衣插入導管和放置導管敷料前要進行外科洗手或手消毒執(zhí)行操作時應(yīng)遵守正確得無菌護理輸液管得更換三天1次,但在輸血,脂肪乳劑后以及停止輸液時,更換輸液管更換輸液管時也要更換敷料,并嚴格遵守外科無菌技預防導管相關(guān)血流感染使用無菌紗布或透明敷料覆蓋導管部位

懷疑感染時不能更換導絲

導管腔數(shù)量得增加會增加感染得危險性,如有可能盡量使用單腔導管

抗微生物藥物包裹得導管可以降低短期插管(<10天)得高危病人得感染

鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸靜脈及股靜脈穿刺,如果合適考慮從周圍部位插入中心血管導管血管內(nèi)導管相關(guān)感染得治療導管的處理1抗菌藥物的使用2導管得處理懷疑導管相關(guān)感染時,應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出就是否拔除或者更換導管得決定導管得種類感染得嚴重程度導管對于患者得意義再次插管可能性及并發(fā)癥更換導管和裝置可能產(chǎn)生得額外費用指南推薦意見17:當懷疑導管相關(guān)感染時,應(yīng)立即拔除周圍靜脈導管,并進行導管與外周血標本得培養(yǎng)(B)推薦意見18:僅有發(fā)熱得患者(如血流動力學穩(wěn)定,無持續(xù)血行感染得證據(jù)、無導管局部或遷徙感染灶)可不常規(guī)拔除導管,但應(yīng)及時判斷導管與感染表現(xiàn)得相關(guān)性,同時送檢導管血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)(B)19:懷疑中心靜脈導管導致得發(fā)熱,合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫時應(yīng)立即拔除導管(A)不同菌種與導管處理推薦意見20:中心靜脈導管合并金葡菌感染應(yīng)立即拔除導管,并明確就是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎(B)

JAmCollCardiol,1997;30:1072–8AmHeartJ,2004;147(3):536-9InfectDisClinNorthAm,2002;16(2):413-35

表皮葡萄球菌為皮膚共生菌,所致CRBSI得死亡率低金黃色葡萄球菌引起得CRBSI死亡率高達8、2%ClinInfectDis,2007;44(6):820-826金黃色葡萄球菌并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎得風險大(20%~~33%)推薦意見21:對革蘭陰性桿菌導致得導管相關(guān)菌血癥,建議拔除中心靜脈導管(D)22:念珠菌導致得導管相關(guān)菌血癥時,建議拔除中心靜脈導管(A)抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗性治療:導管源性感染得抗生素應(yīng)用通常起始于經(jīng)驗性治療,而初始抗生素得選擇則需要參照患者個體得臨床疾病表現(xiàn)、感染得危險因素、以及最有可能造成感染得致病微生物、地區(qū)性細菌流行病學及藥敏資料。盡管目前沒有充足得數(shù)據(jù)能夠推薦某一類特殊得經(jīng)驗性藥物,但就是由于萬古霉素對于凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌得強大抗菌活力,以及在部分地區(qū)得院內(nèi)MRSA得逐漸流行,萬古霉素還就是經(jīng)常被專家推薦作為導管相關(guān)性感染得一線用藥。但對于那些沒有流行MRSA得地區(qū)和醫(yī)院,耐酶青霉素和新青霉素也可以作為經(jīng)驗性用藥。當危重患者或者免疫缺陷患者懷疑存在導管源性感染得時候,為了覆蓋革蘭氏陰性腸桿菌以及銅綠假單胞菌,應(yīng)該加用3代或4代得頭孢菌素如:頭孢她啶或者頭孢吡肟。當患者懷疑存在真菌性導管感染時,可以選用兩性霉素B或者氟康唑。初始得抗生素治療多選用靜脈注射途徑,當患者狀態(tài)逐漸穩(wěn)定并且藥敏結(jié)果已經(jīng)獲得得情況下,也可以選用口服吸收良好、組織穿透能力強大得口服抗生素如:環(huán)丙沙星、利奈唑胺、磺胺甲基異瞴唑。目標性治療金葡菌、陰性菌、真菌嚴重并發(fā)癥得處理膿毒性血栓癥:拔除導管、抗凝劑如低分子肝素和外科切除病變部位并進行引流處理等。持續(xù)性血行性感染和感染性心內(nèi)膜炎:去除導管或植入裝置。拔除導管后出現(xiàn)反復得血培養(yǎng)陽性或者3天以上得持續(xù)臨床表現(xiàn)都提示可能出現(xiàn)導管相關(guān)性感染導致嚴重得并發(fā)癥如:膿毒性血栓癥、心內(nèi)膜炎、轉(zhuǎn)移性膿腫等[1]。這些情況下都應(yīng)該進行積極得追蹤診斷,并且進行大于4周得抗生素治療,必要時采用外科方法干預。穿刺部位護理套餐

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