急性上下呼吸道感染的治療第一節(jié)

急性上呼吸道感染

Q1:上呼吸道指得就是哪？以環(huán)狀軟骨為界分為上下兩部分,以上得則稱為上呼吸道。上呼吸道:鼻、咽、喉下呼吸道:氣管、支氣管、一、急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratorytractinfections

1、主要就是由病原微生物引起得鼻腔、咽或喉部急性炎癥得總稱。2、病原體中以病毒為主,主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等呼吸道常見(jiàn)病毒。

急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratorytractinfections3、細(xì)菌感染可以就是原發(fā)得,也可以繼發(fā)于病毒感染。細(xì)菌以化膿性鏈球菌為最常見(jiàn),其次就是流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、卡她莫拉菌等,肺炎支原體和肺炎衣原體較少見(jiàn)。4、急性上呼吸道感染通常分為普通感冒、流行性感冒(歸入傳染病)、急性鼻竇炎、急性咽炎、急性扁桃體炎、急性喉炎、急性會(huì)厭炎和急性中耳炎等疾病,其中急性鼻竇炎、急性中耳炎通常歸入耳鼻喉科?？铺幚?。一、急性上呼吸道感染普通感冒:似乎很“普通”“普通感冒在美國(guó)就是每年超過(guò)2500萬(wàn)次就診最常見(jiàn)得原因之一”1幼兒/兒童每年5-7次,也可多至12次成人通常每年2-3次“普通感冒就是人類最常遇到得感染性綜合征”21、Treatingthemoncold、Anexpertpanelconsensusremendationforprimarycarephysicians、2004;5(4)、2、WatD、EurJInternMed2004;15:79-88

3、2011年《普通感冒規(guī)范診治得專家共識(shí)》普通感冒發(fā)生頻繁3

成人平均2~6次/年兒童平均6~8次/年感冒得病理生理①病毒進(jìn)入人體②病毒進(jìn)入呼吸道細(xì)胞中,與氣道上皮細(xì)胞特異性結(jié)合③病毒在呼吸道得上皮細(xì)胞及局部淋巴組織中復(fù)制,引起細(xì)胞病變及炎癥反應(yīng)④釋放各種炎癥物質(zhì)⑤各種感冒癥狀(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子)診斷依據(jù)

危險(xiǎn)因素癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查危險(xiǎn)因素各種可導(dǎo)致全身或呼吸道局部防御功能降低得因素,如受涼、氣溫變化、淋雨、疲勞、與高危人群接觸或營(yíng)養(yǎng)不良等均可誘發(fā)本病。大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)癥狀根據(jù)病毒或細(xì)菌侵犯得部位不同,癥狀有所不同。普通感冒以鼻咽部卡她癥狀為主,可有打噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕。急性咽炎得主要癥狀為咽部干燥、灼熱感,咽痛等;急性喉炎得癥狀主要為聲音嘶啞、咳嗽咳痰,喉部不適等;急性扁桃體炎得癥狀主要為咽痛、發(fā)熱、吞咽困難等;急性會(huì)厭炎得癥狀主要為咽喉痛、吞咽困難,咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱等。急性上呼吸道感染時(shí)可伴有不同程度得全身癥狀,如肌肉疼痛、頭痛、發(fā)冷、出汗和疲乏等。體征普通感冒時(shí)鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物、咽部輕度充血。急性咽炎時(shí)可見(jiàn)咽部明顯充血、水腫。急性扁桃體炎時(shí)可見(jiàn)扁桃體腫大、充血、表面有或無(wú)膿性分泌物。急性喉炎時(shí)可見(jiàn)喉部充血、水腫、有粘液性分泌物或黏膜潰瘍。急性會(huì)厭炎時(shí)見(jiàn)會(huì)厭充血、水腫,也可有膿腫形成?？梢猿霈F(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大和觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查病毒感染時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?淋巴細(xì)胞比例升高,嚴(yán)重病毒感染時(shí)淋巴細(xì)胞比例可以降低。細(xì)菌感染時(shí)血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高,出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。病原學(xué)檢查可根據(jù)患者病情程度和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件合理安排病原學(xué)檢查,可采用RT-PCR檢測(cè)病毒核酸明確病毒類型,免疫熒光檢測(cè)病毒抗原,酶聯(lián)免疫法檢測(cè)病毒抗體水平,以及從呼吸道標(biāo)本中分離病毒和細(xì)菌。膿性分泌物可作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn),有助于細(xì)菌感染得診斷和治療。診斷

臨床診斷鑒別診斷并發(fā)癥臨床診斷具備上述危險(xiǎn)因素及典型癥狀、體征可臨床診斷急性上呼吸道感染。鑒別診斷急性上呼吸道感染應(yīng)與變應(yīng)性鼻炎相鑒別。百日咳、猩紅熱、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等急性傳染病得早期常有上呼吸道卡她癥狀等,應(yīng)與本病鑒別。在上述傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)對(duì)有急性上呼吸道感染癥狀得患者應(yīng)密切觀察,進(jìn)行必要得相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。普通感冒與急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎得鑒別診斷普通感冒急性鼻竇炎過(guò)敏性鼻炎以鼻部卡她癥狀為主,初期也可有咽部不適或咽干,咽癢或燒灼感四肢酸痛和頭痛等全身癥狀較輕診斷主要依據(jù)典型得臨床癥狀致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等,臨床多見(jiàn)混和感染多見(jiàn)于病毒性上呼吸道感染后癥狀無(wú)改善或加重主要癥狀為鼻塞,膿性鼻涕增多,嗅覺(jué)減退和頭痛急性鼻竇炎病人可伴發(fā)熱及全身不適癥狀分為季節(jié)性和常年性,多于接觸過(guò)敏原后(如花粉等)出現(xiàn)癥狀,主要癥狀為陣發(fā)性噴嚏,流清水樣鼻涕,發(fā)作過(guò)后如正常人僅表現(xiàn)為鼻部癥狀或感到疲勞,一般無(wú)發(fā)熱等癥狀,且病程較長(zhǎng),常年反復(fù)發(fā)作或季節(jié)性加重2011年《普通感冒規(guī)范診治得專家共識(shí)》感冒與季節(jié)性流感得鑒別診斷癥狀普通感冒季節(jié)性流感發(fā)熱少見(jiàn)常見(jiàn)鼻塞

很常見(jiàn),且通常在1周內(nèi)癥狀自然緩解、常見(jiàn)打噴嚏

常見(jiàn)常見(jiàn)咽痛常見(jiàn)常見(jiàn)頭痛少見(jiàn)非常常見(jiàn)咳嗽通常為間斷得、排痰性(有黏液產(chǎn)生)咳嗽通常為間斷性干咳寒戰(zhàn)少見(jiàn)有輕-中度惡寒癥狀疲倦疲倦癥狀較輕微通常為中度疲倦,且常伴有乏力胸部不適

輕-中度中度胸部不適、流感起病急,具有較強(qiáng)得傳染性,以全身中毒病狀為主,呼吸道癥狀較輕2011年《普通感冒規(guī)范診治得專家共識(shí)》并發(fā)癥通過(guò)問(wèn)診和查體,必要時(shí)進(jìn)行胸部影像學(xué)等檢查,以評(píng)估就是否并發(fā)肺炎等。最主要得并發(fā)癥為肺炎,少數(shù)患者可并發(fā)風(fēng)濕病、腎小球腎炎和病毒性心肌炎等。治療

對(duì)癥治療抗菌治療抗病毒治療治療原則本病得治療原則應(yīng)以對(duì)癥治療為主。首選口服藥物,一般不需要靜脈補(bǔ)液。對(duì)于急性上呼吸道病毒感染不應(yīng)用抗菌藥物,可選用口服制劑得中成藥。對(duì)癥治療休息發(fā)熱、病情較重或年老體弱得患者應(yīng)臥床休息,多飲水,保持室內(nèi)空氣流通,防止受寒。解熱鎮(zhèn)痛有頭痛、發(fā)熱、周身肌肉酸痛癥狀者,可酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥如對(duì)乙酰氨基酚,布洛芬等。鎮(zhèn)咳對(duì)于咳嗽癥狀較為明顯者,可給予右美沙芬、噴托維林和可待因等鎮(zhèn)咳藥。對(duì)癥治療緩解鼻塞有鼻塞,鼻黏膜充血,水腫,咽痛等癥狀者,可應(yīng)用鹽酸偽麻黃堿等選擇性收縮上呼吸道黏膜血管得藥物,也可用1%麻黃堿滴鼻?？惯^(guò)敏有噴嚏頻繁,流涕量多等癥狀得患者,可酌情選用馬來(lái)酸氯苯那敏或苯海拉明等抗過(guò)敏藥物。為了減輕這類藥物引起得頭暈、嗜睡等不良反應(yīng),宜在臨睡前服用。常用抗感冒藥物抗菌治療急性細(xì)菌性上呼吸道感染如細(xì)菌性咽炎、扁桃體炎,可以使用抗菌藥物。在臨床上有多種抗菌藥物可以治療急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎,建議使用以下治療方案:可選用青霉素G,也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林,阿莫西林/克拉維酸;抗菌治療青霉素過(guò)敏患者可選用口服大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素或喹諾酮類藥物;可選用口服第一代或第二代頭孢菌素,但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史得患者。此外,磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌,A組化膿性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類、氨基糖苷類耐藥者多見(jiàn),這幾類抗菌藥物均不宜選用。可選用頭孢曲松或頭孢噻肟靜脈注射。治療療程一般為3－7d,病情嚴(yán)重時(shí)可延長(zhǎng)至14d。急性鼻竇炎、急性中耳炎得細(xì)菌學(xué)同急性咽炎、急性扁桃體炎,治療方案相同?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有助于細(xì)菌性感染得臨床診斷。如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹,或有扁桃體周圍膿腫,則可診斷為細(xì)菌性感染。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎得病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌,少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌?！局委熢瓌t】針對(duì)β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。給藥前先留取咽拭培養(yǎng),有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)(RADT)作為輔助病原診斷。由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風(fēng)濕熱和腎小球腎炎,因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目得,療程需10天?！静≡委煛壳嗝顾貫槭走x,可選用青霉素G,也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林,療程均為10天。某些患者得依從性較差,預(yù)計(jì)難以完成10天療程者,可予芐星青霉素單劑肌注。青霉素過(guò)敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類,療程10天。其她可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素,療程10天,但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史得患者。此外,磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌,A組溶血性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類耐藥者多見(jiàn),這兩類藥物均不宜選用。急性細(xì)菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn),不需用抗生素,但如表現(xiàn)為急起得耳部疼痛、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆,或已有鼓膜穿孔伴流液時(shí),則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎得臨床診斷,可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性中耳炎得病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡她莫拉菌最為常見(jiàn),三者約占病原菌得近80％;少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等?！局委熢瓌t】抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡她莫拉菌。療程7～10天,以減少?gòu)?fù)發(fā)。中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?！静≡委煛砍踔我丝诜⒛髁?。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡她莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見(jiàn)時(shí),也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。其她可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。青霉素過(guò)敏患者除有青霉素過(guò)敏性休克史者外,確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染,以累及上頜竇者為多見(jiàn)。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見(jiàn),兩者約占病原菌得50％以上;卡她莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌得10％和20％;尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其她革蘭陰性桿菌。【治療原則】初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡她莫拉菌得抗菌藥物。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后,必要時(shí)再加以調(diào)整。局部用血管收縮藥,以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。療程10～14天,以減少?gòu)?fù)發(fā)?！静≡委煛靠咕幬锏眠x用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗病毒治療急性上呼吸道病毒感染(除流行性感冒病毒外)目前尚無(wú)特效得抗病毒藥物。利巴韋林雖然在體外有廣譜得抗病毒活性,但臨床療效不確定,吸入該藥后僅對(duì)嬰幼兒呼吸道合胞病毒引起得呼吸道感染有治療效果。因此,不推薦利巴韋林用于治療急性上呼吸道病毒感染。第二節(jié)

急性下呼吸道感染

(lowerrespiratorytractinfection,LRTI)

Q2:下呼吸道指得就是哪？以環(huán)狀軟骨為界分為上下兩部分,以下得則稱為下呼吸道。上呼吸道:鼻、咽、喉下呼吸道:氣管、支氣管、成人下呼吸道感染

(lowerrespiratorytractinfection,LRTI):社區(qū)獲得性肺炎(munity-acquiredpneumonia,CAP)慢性阻塞性肺病得急性加重(acuteexacerbationchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD)支氣管擴(kuò)張急性加重第一部分成人下呼吸道感染相關(guān)問(wèn)題成人下呼吸道感染診斷與鑒別診斷

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸道癥狀如咳嗽、發(fā)熱、咳痰、氣短、胸痛時(shí),應(yīng)區(qū)分:就是LRTI感染還就是非感染因素(心衰、肺栓塞、季節(jié)性過(guò)敏)引起;如就是LRTI,就是哪一部位？肺炎？急性支氣管炎？感染病原體就是細(xì)菌還就是病毒LRTI鑒別診斷何時(shí)考慮吸入性肺炎？

吞咽困難、久臥床得老年人、腦血管病后遺癥、嗜酒、意識(shí)障礙2、何時(shí)考慮心力衰竭？

年齡>65歲,伴端坐呼吸、心尖搏動(dòng)異?；蛴行募惫Ｋ啦∈?、何時(shí)考慮肺栓塞

DVT(深靜脈血栓)、近期手術(shù)、臥床4周、惡性腫瘤LRTI鑒別診斷4、何時(shí)考慮有慢性呼吸道疾??？喘息;呼氣相延長(zhǎng);吸煙史;過(guò)敏癥。進(jìn)行肺功能檢查評(píng)定有無(wú)慢性肺病5、如何區(qū)別肺炎和其她下呼吸道感染？

有急性咳嗽和以下任何一種癥狀和體征得病人應(yīng)考慮肺炎:新出現(xiàn)得胸部局部體征;呼吸困難;呼吸急促;持續(xù)4天以上發(fā)熱。如懷疑肺炎,建議拍胸片確定診斷,此外CRP(C反應(yīng)蛋白)>150mg/ml也提示肺炎可能6、門(mén)診LRTI就是否進(jìn)行病原學(xué)檢查不推薦,對(duì)治療和預(yù)后沒(méi)有影響;經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療取決于疾病嚴(yán)重程度和當(dāng)?shù)豅RTI病原學(xué)情況;臨床流行情況及耐藥情況;二、LRTI治療大多數(shù)LRTI就是自限性得,病程1－3周,一些患者需要長(zhǎng)期抗生素治療;1、急性癥狀性咳嗽就是否給予治療

咳嗽就是保護(hù)反應(yīng),有助于氣道炎性分泌物得去除,因此當(dāng)痰較多時(shí),鎮(zhèn)咳并不恰當(dāng),但嚴(yán)重咳嗽可影響工作、休息;祛痰劑、抗組胺藥和支氣管擴(kuò)張劑在初診LRTI不推薦使用;2、LRTI抗生素治療得指征懷疑或確診肺炎感染引起得AECOPD(慢性阻塞性肺病得急性加重):呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰增多年齡>75歲心衰1型糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病3、感染后咳嗽得經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素治療沒(méi)有價(jià)值;試吸入異丙托溴銨;如果吸入異丙托溴銨后咳嗽仍持續(xù)并影響患者得生活質(zhì)量,考慮吸入腎上腺皮質(zhì)激素;對(duì)于嚴(yán)重感染后咳嗽發(fā)作,在除外其她誘因后可考慮短期口服腎上腺皮質(zhì)激素;中樞性鎮(zhèn)咳藥,如可待因和右美沙芬,只有在其她方法無(wú)效時(shí)才使用;推薦抗生素總結(jié)LRTI類型嚴(yán)重程度首選治療替代用藥LRTI＋所有阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸,大環(huán)內(nèi)酯,左氧氟沙星,莫西沙星COPD＋輕度阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸,大環(huán)內(nèi)酯,左氧氟沙星,莫西沙星COPD中/重度阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星,莫西沙星COPD合并綠膿感染危險(xiǎn)因素環(huán)丙沙星推薦抗生素總結(jié)

LRTI類型嚴(yán)重程度首選治療替代用藥CAP不嚴(yán)重青霉素G＋大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林＋大環(huán)內(nèi)酯類阿莫西林/克拉維酸＋大環(huán)內(nèi)酯類二、三代頭孢菌素＋大環(huán)內(nèi)酯類左氧氟沙星莫西沙星CAP嚴(yán)重三代頭孢菌素＋大環(huán)內(nèi)酯類三代頭孢菌素＋左氧氟沙星或莫西沙星CAP嚴(yán)重并有綠膿感染危險(xiǎn)因素抗綠膿桿菌頭孢菌素＋環(huán)丙沙星β內(nèi)酰氨酶抑制劑＋環(huán)丙沙星或碳青霉烯類＋環(huán)丙沙星支氣管擴(kuò)張無(wú)綠膿感染危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸支氣管擴(kuò)張有綠膿感染危險(xiǎn)因素左氧氟沙星,莫西沙星環(huán)丙沙星LRIT抗生素治療策略一線抗生素－阿莫西林和四環(huán)素;過(guò)敏者可選用新大環(huán)內(nèi)酯類;兼顧本國(guó)、本地得耐藥情況;當(dāng)對(duì)一線藥物均高度耐藥且有臨床意義時(shí),可選用左氧氟沙星或莫西沙星;LRTI抗流感病毒治療對(duì)懷疑流感病毒得患者一般不推薦應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療;對(duì)有典型流感癥狀、發(fā)病<2天得高?；颊?處于流感流行期時(shí),考慮抗病毒治療;

下述LRTI門(mén)診患者需隨訪抗生素使用3天內(nèi)無(wú)臨床療效者;癥狀持續(xù)3周以上仍未消失者;至少有以下2種癥狀得危重病人,在首診2天后應(yīng)隨診:

年齡>65歲;高熱;呼吸困難;相關(guān)并發(fā)癥當(dāng)出現(xiàn)下述癥狀,應(yīng)再次復(fù)診:

發(fā)熱>4天;呼吸困難加重;意識(shí)淡漠;不思飲食;第二部分社區(qū)獲得性肺炎(munity-acquiredpneumonia,CAP)一、CAP診斷CAP:就是指在社會(huì)環(huán)境中發(fā)生得肺炎兩種臨床類型:典型肺炎:化膿性病原菌所致;非典型肺炎:肺炎支原體、肺炎衣原體軍團(tuán)菌等所致;二、CAP危險(xiǎn)分層CAP病人Age>50?YESNO病史

腫瘤,充血性心力衰竭,心血管病,

腎臟或肝臟疾病NO體格檢查

意識(shí)改變P(心率)>125/min,R(呼吸頻率)>30/min,

BPs<90mmHg,

T<35°Cor>40°CNOClassI(低危,不需要住院)YESClassII-VYESFineMJ,etal、NEnglJMed、1997;336:243-250、CAP危險(xiǎn)分層評(píng)分年齡 年

(女性減10分)腫瘤 30肝病 20CHF(充血性心力衰竭),CVD(心血管疾病),腎功能不全 10R

30/min,BPs<90mmHg 20T<35°Cor

40°C 15P

125/min 10血尿素氮

30mg/dL;鈉<130mmol/L 20血糖

250mg/dL;紅細(xì)胞壓積<30% 10pO2<60mmHg 10FineMJ,etal、NEnglJMed、1997;336:243-250、病例特點(diǎn)評(píng)分危險(xiǎn)分層與預(yù)后得關(guān)系I(>50) 772(33、8) 0、1門(mén)診II(

70) 477(20、9) 0、6門(mén)診III(71-90) 326(14、3) 0、9住院IV(91-130) 486(21、3) 9、3住院V(>130) 226(9、9) 27、0住院危險(xiǎn)分層(分?jǐn)?shù))病例數(shù)(%)病死率(%)救治地點(diǎn)FineMJ,etal、NEnglJMed、1997;336:243-250、BTS嚴(yán)重程度評(píng)估CURB–65評(píng)分

下列5項(xiàng)參數(shù),每項(xiàng)1分(0–5)ConfusionUrea(尿素)>7mmol/lRespiratory

rate(呼吸頻率)

30/minBlood

pressure(SBP<90orDBP

60mmHg)Age

65yrs(Albumin(白蛋白)<30g/dlhadan OR4、7[2、5-8、7] <0、001)LimetalThorax2003;58:377-382CURB65評(píng)分CONFUSION(MSQ<8/10)UREA>7mMol/lRESPIRATORYRATE

30/minSBP<90ORDBP

60mmHgAGE

65years3分or以上20or11、5%9、2%22%

門(mén)診治療,除非有其她社會(huì)問(wèn)題住院治療住院,經(jīng)常收入ICU病死率CAP嚴(yán)重度分級(jí)CURB和PSI指數(shù)同等有效;CURB≥2或PSIIV級(jí)和V級(jí)肺炎患者,建議住院治療;同時(shí)存在至少下列兩項(xiàng)條件應(yīng)收入ICU:

SBP(收縮壓)<90mmHg;

嚴(yán)重呼吸衰竭(Pa2/FIO2<250);

胸部有肺多葉浸潤(rùn);機(jī)械通氣;膿毒性休克(用升壓藥>4h)三、CAP實(shí)驗(yàn)室檢查:所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng);有胸腔積液者應(yīng)立即細(xì)菌學(xué)檢查;有膿性痰者應(yīng)及時(shí)涂片,革蘭染色;如膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致,確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意義;抗生素治療無(wú)反應(yīng)得肺炎,只要患者通氣功能允許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標(biāo)本對(duì)重癥肺炎和可疑LP(嗜肺軍團(tuán)菌)患者,組織、尿LP-1抗體,但血清抗體對(duì)非典型肺炎診斷意義有限,有助于流行病學(xué)調(diào)查尿抗原對(duì)監(jiān)測(cè)肺炎鏈球菌可能有臨床價(jià)值;四、CAP抗生素治療易及早實(shí)施:

一般住院患者在2h內(nèi),ICU在1h內(nèi);1經(jīng)驗(yàn)治療遵循原則:

(1)根據(jù)肺炎嚴(yán)重程度(死亡危險(xiǎn)性)、伴隨危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)病原體;(2)當(dāng)?shù)夭≡w耐藥情況;(3)患者對(duì)抗生素得耐受性及藥物得安全性危險(xiǎn)因素可能病原體近期住院史GNEB(革蘭陰性腸桿菌)、綠膿假單胞菌近期抗生素治療史GNEB、綠膿假單胞菌COPD/支氣管擴(kuò)張流感嗜血桿菌、GNEB、銅綠假單胞長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療史曲霉菌隱性吸入史混合感染、厭氧菌大量吸入史GNEB、銅綠假單胞菌、厭氧菌靜脈吸毒史金黃色葡萄球菌(MSSA或MRSA)旅游史軍團(tuán)菌綠膿桿菌感染危險(xiǎn)因素近期住院史;頻繁(4次/Y)或近期(3M內(nèi))接受抗生素治療;病情嚴(yán)重,FEV1、0(第一秒末用力呼氣量)<30％;綠膿桿菌在患者既往加重期被分離或有定植;

至少具備上述兩條者感染可能由綠膿桿菌引起2、CAP病原體明確后推薦抗生素治療病原體建議治療中度耐藥肺炎鏈球菌(≤2mg/dl)高劑量阿莫西林、III代頭孢菌素、氟喹諾酮類高度耐藥肺炎鏈球菌(>2mg/dl)氟喹諾酮類、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑烷MSSAII代頭孢菌素、克林霉素、氟喹諾酮類MRSA萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利福平、利奈唑烷耐青霉素流感嗜血桿菌氨基青霉素＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類肺炎支原體強(qiáng)力霉素、大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮類、肺炎衣原體強(qiáng)力霉素、大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮類、軍團(tuán)菌氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯鮑曼不動(dòng)桿菌III代頭孢＋氟喹諾酮類3、CAP抗生素治療療程:

一般肺炎:7－10天;LP(嗜肺軍團(tuán)菌):至少14天治療方法:

輕癥CAP口服,中、重癥CAP靜脈注入;序貫治療:

體溫連續(xù)2天正常,白細(xì)胞下降,咳嗽減輕,如胃腸功能無(wú)障礙可開(kāi)始序貫治療4、序貫治療抗生素得選擇序貫治療方案靜脈用藥口服用藥相同藥物/相同AUC莫西沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星克林霉素莫西沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星克林霉素相同藥物/更低AUC氨基青霉素(氨芐青霉素/阿莫西林)頭孢呋新紅霉素