2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理案例分析題庫考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍？A.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品費(fèi)用B.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的診療費(fèi)用C.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用D.醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的自費(fèi)藥品費(fèi)用2.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下哪些條件之一？A.有符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證B.有與其開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的場所和設(shè)施C.有與其開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員D.有與其開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的藥品和醫(yī)療器械E.以上都是3.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守的規(guī)定？A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為B.不得將醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于非醫(yī)療目的C.不得拒絕為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)D.不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)4.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診到外地的，下列哪種情況下可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？A.轉(zhuǎn)診地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.轉(zhuǎn)診地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.參保人員自費(fèi)到轉(zhuǎn)診地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診D.參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)5.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下哪種情況，將被解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議？A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為B.不得將醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于非醫(yī)療目的C.不得拒絕為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)D.未發(fā)生違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的行為6.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)做到以下哪些？A.嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.及時(shí)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用C.不得收取參保人員任何額外費(fèi)用D.不得為參保人員提供非基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)7.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守以下哪些規(guī)定？A.不得收取參保人員掛號費(fèi)B.不得收取參保人員病歷本費(fèi)C.不得收取參保人員檢查費(fèi)D.不得收取參保人員治療費(fèi)8.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立的服務(wù)管理制度？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度B.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度C.醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理制度D.醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理制度9.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行以下哪些規(guī)定？A.醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄B.醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)D.以上都是10.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行以下哪些規(guī)定？A.醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄B.醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)二、判斷題1.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，可以收取掛號費(fèi)。（）2.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診到外地的，可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（）3.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，可以收取病歷本費(fèi)。（）4.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。（）5.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，可以收取檢查費(fèi)。（）6.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。（）7.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，可以收取治療費(fèi)。（）8.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。（）9.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，可以收取藥品費(fèi)。（）10.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（）四、簡答題要求：請結(jié)合醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)規(guī)定，簡述醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。五、論述題要求：論述醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中，如何確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和合理使用。六、案例分析題要求：某醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金被查處，請分析該案例中存在的問題，并提出改進(jìn)措施。本次試卷答案如下：一、單選題1.D解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍包括符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，不包括目錄外的自費(fèi)藥品費(fèi)用。2.E解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、相適應(yīng)的場所和設(shè)施、衛(wèi)生技術(shù)人員、藥品和醫(yī)療器械等條件。3.D解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守的規(guī)定包括嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、不得將醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于非醫(yī)療目的、不得拒絕為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等。4.A解析：參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診到外地的，只有轉(zhuǎn)診地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，才能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。5.E解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的行為時(shí)，將被解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。6.B解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。7.A解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不得收取掛號費(fèi)。8.D解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立的服務(wù)管理制度包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理制度等。9.D解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。10.D解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以及藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。二、判斷題1.×解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不得收取掛號費(fèi)。2.√解析：參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診到外地的，可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。3.×解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不得收取病歷本費(fèi)。4.√解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。5.×解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不得收取檢查費(fèi)。6.√解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。7.×解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不得收取治療費(fèi)。8.√解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。9.×解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不得收取藥品費(fèi)。10.√解析：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。四、簡答題醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)包括：1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2.不得將醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于非醫(yī)療目的。3.不得拒絕為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。5.建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理制度等。6.定期向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況。7.接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。8.對參保人員提供咨詢服務(wù)，解答參保人員有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的疑問。五、論述題醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和合理使用的措施包括：1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止過度醫(yī)療和浪費(fèi)。2.建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度，明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用范圍和標(biāo)準(zhǔn)。3.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，確保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。4.定期對醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)處理。5.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高其遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意識和能力。6.接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。7.加強(qiáng)與參保人員的溝通，提高參保人員對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的了解和認(rèn)識。六、案例分析題該案例中存在的問題包括：1.違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于非醫(yī)療目的。2.服務(wù)不規(guī)范，存在過度醫(yī)療和浪費(fèi)現(xiàn)象。3.缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制，導(dǎo)致違規(guī)行