福建3+2專升本《內(nèi)科學(xué)》復(fù)習(xí)資料

一、呼吸系統(tǒng)

i.總論

呼吸系統(tǒng)疾病的主要治療方法：抗感染（常用藥物、應(yīng)用原則）、氧氣治療、祛痰鎮(zhèn)咳、

解除支氣管痙攣

一、抗感染

常用藥物有六大類：

1.青霉素類包括青霉素、普魯卡因青霉素、葦星青霉素、青霉素V、海巴明青霉素V、非

耐西林、疊氮西林、蔡夫西林、氯哩西林、等30余種。主要用于敏感金葡菌、溶血性鏈球菌、肺

炎球菌、腦膜炎球菌、厭氧菌等所致的感染，也用于白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、放線菌病、

梅毒等。

2.頭抱菌素類包括頭抱喋吩（先鋒霉素I）、頭抱嚷咤（先鋒霉素II）、頭抱氨芳（先鋒霉

素IV）、頭抱哇琳（先鋒霉素V）、頭泡拉定（先鋒霉素VI）、頭泡乙鼠（先鋒霉素VII）、頭泡匹林

（先鋒霉素卬）、頭抱吠辛、頭抱孟多、頭抱嘎后、頭抱曲松、頭抱他咤、頭抱哌酮等40種左右。

此類抗生素的要價(jià)高于青霉素，但抗菌譜較青霉素廣，多用于較嚴(yán)重的感染。

3.其他B-內(nèi)酰胺類帕尼配能/被他撲隆、亞胺培南/西拉司丁鈉、舒巴坦、克拉維酸、氨曲

南等20種左右?？咕V比較廣泛，對(duì)以金葡菌、腸球菌為代表的革蘭陽(yáng)性菌，以腸桿菌、綠膿桿

菌為代表的革蘭陰性菌均有抗菌作用，其缺點(diǎn)是價(jià)格比較貴。

4.大環(huán)內(nèi)酯類包括紅霉素、甲紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、

麥迪霉素等10余種。其代表是紅霉素，多用于耐藥菌引起的感染和對(duì)青霉素過(guò)敏的病人。該藥用

生理鹽水稀釋不易溶解，因此要用葡萄糖液稀釋。很多人會(huì)出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，如厭食、惡心、甚至

嘔吐等，使用時(shí)要注意觀察。紅霉素可抑制茶堿的代謝清除，與青霉素合用時(shí)降低其抗菌活性。

5.氨基糖甘類主要有鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素等10余種，此類抗生素有不

同程度是耳毒性和腎毒性，尤其是老年人和兒童，使用時(shí)應(yīng)該注意。

6.喳諾酮類是人工合成的抗菌藥，主要有毗哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星等10余

種，也是一種廣譜抗菌藥，用于多種細(xì)菌感染。

應(yīng)用原則：抗菌藥物的合理使用，是指在明確抗感染的治療指征的情況下，選擇適當(dāng)?shù)?、?/p>

對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物，使用合適的劑量、途徑及療程，以達(dá)到控制肺部感染和殺滅致病菌的目的，

并盡量減少不良反應(yīng)及病原菌耐藥性的產(chǎn)生。要達(dá)到上述目的，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：

1.明確病原學(xué)診斷

2.經(jīng)驗(yàn)治療前的病原學(xué)判斷

3.經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥物的選擇

4.給藥途徑與療程的選擇

5.用藥的特殊問(wèn)題

二、.氧氣治療鼻導(dǎo)管女合氧、面罩給氧、高壓給氧

三、濕化治療

四、祛痰鎮(zhèn)咳

五、解除支氣管痙攣抗炎平喘藥、氣道舒張劑、免疫治療藥。

2.慢性支氣管炎

（1）概念：簡(jiǎn)稱慢支，是指氣管、支氣管粘膜、粘膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的非特異

性慢性炎癥。

（2）主要臨床表現(xiàn)、分型和分期；

主要臨床表現(xiàn)可概括為咳、痰、喘、炎。

1

一、癥狀

（一）咳嗽咳嗽是慢支的特征性表現(xiàn)，常為中度咳嗽，多在體位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)故晨起時(shí)咳嗽較重。

咳嗽程度的分級(jí)：

輕度：偶爾咳嗽，不影響工作和睡眠。

中度：陣發(fā)性咳嗽，不影響睡眠。

重度：持續(xù)性咳嗽，影響工作和睡眠。

（-）咳痰慢支痰的特點(diǎn)是大量、白色、泡沫樣，靜置后可分為三層，上層為泡沫層，中間為

漿液層，下層為沉渣層。臨床留取痰標(biāo)本送檢時(shí)要選用沉渣。

咳痰程度的分級(jí)：

小量：24小時(shí)咳痰20ml~50ml。

中量：24小時(shí)咳痰50mM00ml。

大量：24小時(shí)咳痰＞100ml,o

（三）喘息部分病人可伴有喘息，在其病程中多有過(guò)敏史。喘息程度輕重不一，輕者僅感氣短,

重者可有端坐呼吸。

（四）反復(fù)發(fā)作（炎）慢支病變特點(diǎn)是非特異性慢性炎癥，遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。

二、體征早期可無(wú)陽(yáng)性體征，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺氣腫體征，如桶狀胸、雙肺下界移動(dòng)度減弱、

叩診呈過(guò)清音、肺泡呼吸音減弱等。急性期伴有明顯感染時(shí)，可聞及干濕羅音或伴哮鳴音。

三、臨床分型和分期

（-）分型：?jiǎn)渭冃停▋H有咳嗽、咳痰癥狀者）、喘息型（同時(shí)伴有喘息者）

（二）分期：

1.急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)多量膿性或粘液膿性痰，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘

中一項(xiàng)明顯加重者。

2.慢性遷延期：咳、痰、喘其中1項(xiàng)遷延1個(gè)月以上者。

3.臨床緩解期：癥狀基本消失，或僅有輕咳，少量痰，持續(xù)2個(gè)月以上者。

（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上。排除可引起上述癥狀的

其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、心臟病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等）時(shí)，

可作出診斷。如每年發(fā)作不足3個(gè)月，有明確的客觀檢查依據(jù)也可診斷。

3.慢性阻塞性肺氣腫

（1）概念：是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁

破壞、肺彈性減退及肺容積增大的一種疾病。

（2）臨床癥狀和體征

一、癥狀逐漸加重的氣短是肺氣腫最重要最具診斷價(jià)值的癥狀。

二、體征視——桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸——觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱；叩一一過(guò)清音，肺下

界下移，心濁音界縮小或不易叩出；聽(tīng)——肺泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)，并發(fā)感染時(shí)

可聞及干濕啰音。若于上腹部劍突下見(jiàn)到心尖搏動(dòng)，心音在心尖部明顯增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣第二心音

增強(qiáng)時(shí)，常提示肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，可能并發(fā)慢性肺源性心臟病。

（3）常見(jiàn)并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、呼衰、胃潰瘍、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥

4.慢性肺源性心臟病

（1）病因

一、支氣管-肺疾病阻塞性支氣管一肺疾病為最常見(jiàn)病因，占80%以上，如慢性支氣管炎、支

氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等。其次為限制性支氣管一肺疾病，如彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、塵

肺、結(jié)節(jié)病、皮肌炎等。

二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病少見(jiàn)。

三、肺血管疾病及其他較少見(jiàn)。

（2）肺動(dòng)脈高壓形成的發(fā)生機(jī)制

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（一）缺氧性肺小動(dòng)脈痙攣缺氧是肺動(dòng)脈壓形成的最重要病因。

（二）高碳酸血癥的作用

（三）肺血管床面積減少

（四）血液流變學(xué)異常及血容量增加。

（3）臨床表現(xiàn)本病進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)，臨床依據(jù)病情將其分為心肺功能代償期和心

肺功能失代償期，但有時(shí)界限不明顯。

一、心肺功能代償期（包括緩解期）：本期僅有肺動(dòng)脈高壓機(jī)右心室肥大，而無(wú)右心室功能不全,

因此主要是原發(fā)病的一些癥狀和體征，如咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。肺部干濕羅音機(jī)肺氣腫

體征。特別是呼吸困難程度與單純肺氣腫程度不相平行，并發(fā)肺心病時(shí)呼吸困難程度更重。

右心室肥大的體征往往因肺氣腫而掩蓋。由于右心室增大，心臟向右前轉(zhuǎn)位，視診可見(jiàn)心尖

搏動(dòng)位于劍突下。心濁音界往往縮小或不易叩出，心音遙遠(yuǎn)。由于肺動(dòng)脈壓力增高和右心室擴(kuò)張

出現(xiàn)三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，有時(shí)在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及第二心音亢進(jìn)，在三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音。

二、心肺功能失代償期（臨床加重期）主要表現(xiàn)為呼衰和右心功能衰竭，一般以呼衰為主，

嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)左心功能衰竭。

（-）呼吸衰竭肺心病多發(fā)生II型呼衰。

（二）心力衰竭以右心衰竭為主，少數(shù)可伴左心衰竭。

（三）其他酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、肺性腦病、腎功不全、腎上腺皮質(zhì)功能減

退、DIC等，最終可出現(xiàn)MODS。

（4）心肺功能失代償期的治療

㈠控制感染（合理應(yīng)用抗菌藥物）

（=）呼衰的治療：采取措施，以通暢氣道、糾正缺氧和CO2潴留、維持水電解質(zhì)平衡、防治并

發(fā)癥為原則。

㈢心衰的治療：利尿劑，強(qiáng)心劑（小劑量、作用快、排泄快，緩慢靜注或口服），血管擴(kuò)張劑

㈣心律失常的治療：可用抗心律失常藥，避免使用比-腎上腺受體阻滯劑，以防氣道痙攣。

㈤肺性腦病的治療：糾正缺氧，減少C02潴留，有腦水腫時(shí)降顱內(nèi)壓。

5.支氣管哮喘

（1）概念：支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的

氣道慢性炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘息或咳嗽等癥狀。

（2）哮喘嚴(yán)重發(fā)作的誘發(fā)因素、重度發(fā)作和危重狀態(tài)的臨床表現(xiàn)

哮喘嚴(yán)重發(fā)作：喘息癥狀頻發(fā)，氣促明顯，心率增快，活動(dòng)和說(shuō)話受限。可大汗淋漓、

發(fā)組、極度焦慮甚至嗜睡和意識(shí)障礙，病情危篤，須緊急搶救。其主要誘發(fā)因素是：誘

因未去除、感染未控制、支氣管有阻塞、嚴(yán)重脫水和病人極度衰竭。

重度發(fā)作：休息時(shí)出現(xiàn)氣短，端坐呼吸，說(shuō)話時(shí)僅能吐單字，焦慮或煩躁不安，大汗淋漓，呼吸

頻率>30次/min,全部輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，聞及廣泛彌漫性哮鳴音，脈率>120min,出現(xiàn)奇

脈，使用歷一腎上腺素受體激動(dòng)劑后PEF<60%個(gè)人最佳值，PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg,

SaO2<90%o

危重狀態(tài)：不能講話，嗜睡或意識(shí)模糊，胸腹矛盾式運(yùn)動(dòng)，呼吸音減弱甚至消失，脈率減慢或不

規(guī)則，PH降低，病人隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。

（3）哮喘的治療目標(biāo)和常用藥物分類

治療目標(biāo)：盡快控制癥狀、減少發(fā)作次數(shù)、減少用藥劑量和活動(dòng)不受限制。

常用藥物分類：

㈠支氣管擴(kuò)張藥102-腎上腺受體激動(dòng)劑2.茶堿類

㈡糖皮質(zhì)激素1.倍氯米松氣霧劑2.布地奈德3.氫化可的松4.潑尼松

㈢預(yù)防類藥物1.色甘酸2.酮替酚

（4）哮喘嚴(yán)重發(fā)作的搶救

㈠祛除引起哮喘發(fā)作的嚴(yán)重的誘因

（二）持續(xù)吸氧

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㈢吸入歷-腎上腺素受體激動(dòng)劑

㈣糖皮質(zhì)激素應(yīng)及時(shí)應(yīng)用

㈤機(jī)械通氣慎重采用

伏)補(bǔ)液嚴(yán)重哮喘常常導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，靜脈給予等滲液體。

6.呼吸衰竭

(1)呼吸衰竭的概念和分類(按病程分類、按動(dòng)脈血?dú)夥诸?；

概念：呼吸衰竭簡(jiǎn)稱呼衰，是各種原因引起的肺通氣和(或)肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息

狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴C02潴留，從而引起的一系列生理功能和

代謝紊亂的臨床綜合征。

分類

一、按病程分類：

㈠急性呼吸衰竭指原來(lái)呼吸功能正常，因突發(fā)原因引起的呼吸功能突然衰竭。常見(jiàn)原

因有急性氣道阻塞、溺水、外傷、電擊、藥物中毒以及顱腦病變抑制呼吸中樞等。

㈡慢性呼吸衰竭指在一些慢性疾病，包括呼吸和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)上，呼吸功

能障礙逐漸加重而發(fā)生的呼吸衰竭。C0PD是最常見(jiàn)病因。

二、按動(dòng)脈血?dú)夥诸悾?/p>

㈠I型呼衰缺氧而無(wú)二氧化碳潴留(PaO2<60mmHg,PaCCh降低或正常)，主要見(jiàn)于動(dòng)靜

脈分流、彌散功能障礙或通氣/血流比例失調(diào)等換氣功能障礙的病例，如急性呼吸窘迫綜合征

(ARDS)O

㈡H型呼衰缺氧伴二氧化碳潴留(PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg),系肺泡有效通氣量

不足，使動(dòng)脈血氧分壓下降，二氧化碳分壓增高。單純通氣不足所引起的缺氧與二氧化碳潴留的

程度是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更嚴(yán)重，如COPD。

(2)慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

一、呼吸困難

二、發(fā)維是缺氧的典型癥狀。

三、神經(jīng)精神癥狀缺氧和二氧化碳潴留均可引起精神癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為記憶力

減退，智力或定向力障礙。急性嚴(yán)重缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。

輕度二氧化碳潴留可表現(xiàn)為興奮癥狀，如失眠、煩躁、夜間失眠而白天嗜睡，即晝夜顛

倒；嚴(yán)重二氧化碳潴留可導(dǎo)致肺性腦病的發(fā)生，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、抽搐、昏

睡甚至昏迷。肺性腦病是典型二氧化碳潴留的表現(xiàn)，在肺性腦病前期，即發(fā)生二氧化碳

麻醉狀態(tài)之前，切忌使用鎮(zhèn)靜、催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，誘發(fā)肺性腦病。

四、血液循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧、酸中毒可引起心律失常、心肌損害、周圍循環(huán)衰竭、血

壓下降。二氧化碳潴留可使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、潮濕、多汗、血壓升高，因

腦血管擴(kuò)張可產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛。COPD由于長(zhǎng)期缺氧、二氧化碳潴留，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高

壓，右心衰竭。嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致循環(huán)淤滯，誘發(fā)DIC。

五、消化和泌尿系統(tǒng)由于缺氧可使胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，嚴(yán)重者可發(fā)生應(yīng)

激性潰瘍而引起上消化道出血。嚴(yán)重呼衰可引起肝腎功能異常，出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

血尿素氮升高。

(3)慢性呼吸衰竭的治療

一、保持氣道通暢是糾正呼衰的重要措施。

㈠清除氣道飯分泌物

㈡稀釋痰液，化痰祛痰

㈢解痙、平喘

㈣建立人工通道

二、氧療吸氧是治療呼衰必須的措施。1型呼衰以缺氧為主，不伴有CO2潴留，應(yīng)吸入較高濃

度(>35%)型氟，使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。H型呼衰既有缺氧又有C02

潴留，則應(yīng)持續(xù)低濃度吸氧(<35%)0對(duì)于慢性H型呼衰病人長(zhǎng)期家庭氧療(l~2L/min,每

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日16小時(shí)以上)，有利于降低肺動(dòng)脈壓，改善呼吸困難和睡眠，增強(qiáng)活動(dòng)能力和耐力，提高

生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人的壽命。

三、增加通氣量，減少CO2潴留

四、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的處理

五、治療原發(fā)病根據(jù)敏感致病菌選用有效的抗菌藥物，積極控制感染。

7.肺炎

(1)社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的概念

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原

體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)：是指病人在入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后

在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。

(2)肺炎球菌性肺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥

一、感染性休克是由于嚴(yán)重的毒血癥或菌血癥所致微循環(huán)障礙而引起的休克，病人表現(xiàn)四肢

濕冷、發(fā)維、血壓下降、心率增快、少尿、意識(shí)障礙、煩躁不安、澹妄甚至昏迷，血?dú)夥治隹捎?/p>

呼堿及代酸，常稱為中毒型或休克型肺炎。

二、滲出性胸膜炎

三、中毒性心肌炎出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心力衰竭。

四、中毒性腦病可出現(xiàn)頭痛、澹妄、幻覺(jué)、昏迷、驚厥等，伴腦膜刺激征。

(3)休克型肺炎的治療治療原則是積極控制感染和抗休克。

㈠控制感染

㈡抗休克治療

1.擴(kuò)容

2.血管活性藥物多巴胺、山葭若堿

3.糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂

4.糖皮質(zhì)激素氫化可的松、地塞米松

5.維護(hù)重要臟器的功能休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒或因輸液不當(dāng)而引起心

功能不全，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能，必要時(shí)給予快速?gòu)?qiáng)心劑、能量合劑等。另外要

注意防治ARDS、腎功能不全即DIC等并發(fā)癥。

(4)肺炎(肺炎球菌性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、支原體肺炎、葡萄球菌肺炎)的抗菌素選擇

㈠肺炎球菌性肺炎：多數(shù)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感。輕癥可用青霉素，重癥用青霉素，或改

用第一、二頭抱菌素，如頭抱睡林鈉。對(duì)青霉素過(guò)敏者，輕癥可用紅霉素，亦可用林可霉素或氟

哇諾酮類藥物。

㈡軍團(tuán)菌肺炎：抗生素首選紅霉素。輕癥口服，較重者可靜脈滴注；新型的大環(huán)內(nèi)酯類如阿

奇霉素、羅紅霉素亦有效。危重者可聯(lián)合應(yīng)用利福平。療程需3周以上，氨基糖甘類、青霉素機(jī)

頭泡菌素類抗生素對(duì)本病無(wú)效。

㈢支原體肺炎：首選紅霉素。也可用阿奇霉素、羅紅霉素或四環(huán)素類，療程10-14日。青霉

素機(jī)頭抱菌素類抗生素治療無(wú)效。

㈣葡萄球菌肺炎：臨床選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。醫(yī)院外感染的輕癥

金葡菌肺炎仍可選用青霉素，通常用大于常規(guī)劑量。由于近年來(lái)葡菌對(duì)青霉素的耐藥率已高達(dá)90%

左右，故一般選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭泡菌素，如苯理西林鈉、頭痢哇琳。聯(lián)合使用

氨基糖首類如阿米卡星亦有較好療效。此外利福平、磷霉素、紅霉素呼氟喳諾酮類等亦有一定療

效，可視情況適當(dāng)選用。MRSA(耐甲氧西林的金葡菌)應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。

8.肺結(jié)核

(1)感染途徑幾乎完全通過(guò)呼吸道分泌的帶菌霧滴傳播。

(2)肺結(jié)核病理的基本病變和播散途徑

一、基本病變主要有滲出、變質(zhì)和增生三種類型。

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㈠滲出性病變表現(xiàn)為組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)

㈡增生性病變主要有結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性肉芽腫兩種形式。

㈢變質(zhì)性病變特征性改變?yōu)楦衫覙訅乃?/p>

二、播散途徑包括局部蔓延、經(jīng)支氣管、淋巴管和血行播散。

(3)結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展(即臨床分型)

1型原發(fā)型肺結(jié)核X線可見(jiàn)肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，三者構(gòu)成啞鈴形陰

影。

II型血行播散型肺結(jié)核為各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。兒童多見(jiàn)。急性粟粒型肺結(jié)核是急性全

身血行播散型結(jié)核病的一部分。X線顯示雙肺布滿境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm,等大、

均勻地播散于兩肺上中下野。

HI型繼發(fā)型肺結(jié)核是成人肺結(jié)核最常見(jiàn)類型。

IV型結(jié)核性胸膜炎有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸三種類型。

V型其它肺外結(jié)核如腎結(jié)核、骨結(jié)核、腸結(jié)核等。

(4)臨床表現(xiàn)

一、癥狀

㈠全身癥狀發(fā)熱為最常見(jiàn)的全身毒性癥狀，多為長(zhǎng)期低熱，每于午后或傍晚開(kāi)始，

次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、盜汗、納差，體重減輕等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散或合并

感染時(shí)，可有高熱，呈稽留熱或弛張熱。婦女月經(jīng)前期體溫升高，月經(jīng)后也不能回復(fù)正常，可伴

月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、易激惹、心悸、、面頰潮紅等輕度毒性癥狀和植物神經(jīng)功能紊亂飛癥狀。

㈡呼吸系統(tǒng)癥狀1.咳嗽、咳痰2.咯血3.胸痛4.呼吸困難

㈢變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)類似風(fēng)濕熱，故有人稱之結(jié)核性風(fēng)濕癥。多見(jiàn)于青少

年女性，常有多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，以四肢大關(guān)節(jié)較常受累；皮膚損害表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)

形紅斑，前者多見(jiàn)，好發(fā)于四肢，尤其是四肢伸側(cè)面及踝關(guān)節(jié)附近，此起彼伏，間歇性

出現(xiàn)；常伴有長(zhǎng)期低熱，水楊酸制劑治療有效。

二、體征取決于病變性質(zhì)、部位、范圍和程度。早期病灶小或位于肺組織深部，多

無(wú)異常體征。以滲出性病變?yōu)橹鞯姆螌?shí)變范圍較廣時(shí)，叩診呈濁音，聽(tīng)診可聞及支氣管

呼吸音和細(xì)濕羅音?？斩葱圆∽兾恢脺\表而引流支氣管通暢時(shí)，則可聞及支氣管呼吸音，

并伴有濕羅音。因肺結(jié)核好發(fā)生在上葉的尖后段和下葉背段，故在鎖骨上下、肩胛間區(qū)

出現(xiàn)上述體征時(shí)，對(duì)診斷有參考意義，當(dāng)肺發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，氣管向

患側(cè)移位、患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄，叩診呈濁音，對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫體征。

三、特殊宿主肺結(jié)核的不典型表現(xiàn)

㈠無(wú)反應(yīng)結(jié)核亦稱結(jié)核性敗血癥。臨床表現(xiàn)持續(xù)高熱，骨髓抑制或類白血病反應(yīng)，

肺部為血行播散型肺結(jié)核，但X線改變往往出現(xiàn)較晚，呼吸道癥狀可以缺如。

㈡糖尿病合并肺結(jié)核X線特點(diǎn)以滲出和干酪病變?yōu)橹鳎沙蚀笃瑺?、巨塊狀，易

形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野。病變進(jìn)展快，應(yīng)注意與急性肺炎、肺膿腫和肺癌

鑒別。

㈢支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰臨近肺段，由于支氣管狹窄的存在，

常因合并細(xì)菌感染和肺不張而使臨床表現(xiàn)不典型，易與肺炎和肺癌混淆。

㈣艾滋病合并肺結(jié)核可有肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大，病變多在中下肺野，常合并肺

外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎，PPD試驗(yàn)陰性。

㈤原有慢性肺部疾病病人合并肺結(jié)核癥狀易被原發(fā)病掩蓋而誤診為原有疾病的畸

形發(fā)作，若按原發(fā)病治療臨床常無(wú)緩解，應(yīng)行肺部CT和痰結(jié)核菌檢查以免漏診。

(5)診斷方法X線檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的主要方法，痰結(jié)核菌檢查的診斷肺結(jié)核

主要依據(jù)，它們也是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)，

(6)化療原則和常用藥物(異煙胱、利福平、鏈霉素、毗嗪酰胺、乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊

酸)

化療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)則、適量、全程。其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重要。

常用藥物：

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一線殺菌劑：異煙腓、利福平、鏈霉素、毗嗪酰胺

二線抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉、氨硫版、卷曲霉素、卡那霉素、紫霉素、環(huán)絲氨

酸、乙硫異煙胺及丙硫異煙胺等。

二、循環(huán)系統(tǒng)

1.總論

心血管疾病診斷要求，包括：病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、心功能診斷（心

功能分級(jí)）、并發(fā)癥診斷

心血管疾病的診斷要求為能更好地反應(yīng)心臟病的性質(zhì)，有助于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，

心血管疾病的診斷應(yīng)力求完整、全面。應(yīng)包括以下5部分。

1.病因診斷即引起心臟病的基本病因，如高血壓引起的高血壓性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬

化引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟病等。

2.病理解剖診斷即病因引起的病理解剖改變。如風(fēng)濕性心瓣膜病引起的二尖瓣狹窄兼

關(guān)閉不全等。

3.病理生理診斷主要指有無(wú)心律失常、休克、心力衰竭等。

4.心功能診斷即根據(jù)引起心臟病癥狀所需體力活動(dòng)程度判斷心功能。美國(guó)紐約心臟病

學(xué)會(huì)（NYHA）1928年首先制定出應(yīng)用于心力衰竭所致心功能受損程度的分級(jí)方法，全

世界一直沿用至今，其將心功能分為4級(jí)：

I級(jí)：病人患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制。平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困

難或心絞痛。即日?；顒?dòng)無(wú)心力衰竭癥狀。

II級(jí)：心臟病人的活動(dòng)受到輕度限制。平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或

心絞痛，但休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀。即日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

III級(jí)：心臟病人日?；顒?dòng)明顯受到限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀，休息時(shí)仍

無(wú)癥狀。即低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

IV級(jí)：心臟病人不能從事任何體力勞動(dòng)，休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。即：在休

息時(shí)亦出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

另外，在2001年美國(guó)心力衰竭診斷治療指南中，編寫(xiě)委員會(huì)決定采用新的心力衰竭分

類方法。該法將心力衰竭分為4個(gè)階段：

A期：有發(fā)生心衰高度危險(xiǎn)但是沒(méi)有心臟器質(zhì)性疾病。

B期：有心臟器質(zhì)性疾病，但從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)心衰癥狀。

C期：過(guò)去或目前有心衰癥狀并有心臟器質(zhì)性疾病。

D期：為終末期病人需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)支持、持續(xù)靜脈滴注正性肌力藥物、

心臟移植或臨終關(guān)懷。

5.并發(fā)癥診斷指心力衰竭時(shí)并發(fā)的疾病，如肺部感染、腦動(dòng)脈栓塞、感染性心內(nèi)膜炎

等。

2.心力衰竭

（1）慢性心力衰竭的基本病因和誘因；

一、慢性心力衰竭的基本病因：

（-）原發(fā)性心肌損害

1.心肌病變?nèi)毖孕募p害如冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰最常

見(jiàn)的原因。其他如心肌炎、心肌病、】心肌纖維化、心肌淀粉樣變性等亦可引起心衰。

2.心肌代謝障礙以糖尿病心肌病最為常見(jiàn)。其他罕見(jiàn)者有嚴(yán)重的維生素B1缺乏、

心肌淀粉樣變性。

（二）心臟負(fù)荷過(guò)重

1.壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重左心室壓力負(fù)荷過(guò)重的常見(jiàn)原因有高血壓、主動(dòng)脈瓣

狹窄等；右心室壓力負(fù)荷過(guò)重的常見(jiàn)原因有肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞等。

2.容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重左心室容量負(fù)荷過(guò)重常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖

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瓣關(guān)閉不全等；右心室容量負(fù)荷過(guò)重主要見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全及房、室間隔

缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。

二、誘因

心臟病人，其心衰癥狀可由于一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā)或加重，多數(shù)心衰的

發(fā)生都有明確的誘因。常見(jiàn)的誘因如下：

1.感染感染可直接或間接使心肌收縮力減退而誘發(fā)心衰。呼吸道感染是最常見(jiàn)、最

重要的誘因。心衰時(shí)由于肺部淤血葉更容易也更易發(fā)生呼吸道感染。

2.心律失常主要為快速室慮的心房顫動(dòng)和其他各種快速心律失常。嚴(yán)重的緩慢心律

失常亦可誘發(fā)心衰。2

3.過(guò)勞或情緒激動(dòng)如過(guò)度體力勞累、暴怒等。

4.血容量增加如攝入鈉鹽過(guò)多，靜脈輸血、輸液速度過(guò)快、過(guò)量等。

5.妊娠和分娩妊娠晚期機(jī)體代謝率和血容量顯著增加；分娩過(guò)程子宮收縮、精神緊

張、腹內(nèi)壓增高等使靜脈回流增加，從而加重心臟負(fù)荷。

6.治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用利尿劑、洋地黃制劑或降壓藥等。

(2)左心衰和右心衰的主要臨床表現(xiàn)；

左心衰主要表現(xiàn)為肺淤血和心排出量降低。

(-)癥狀

1.呼吸困難

(1)勞力性呼吸苦難：是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀。

(2)端坐呼吸

(3)夜間陣發(fā)性呼吸困難：典型發(fā)作多為病人入睡「2小時(shí)突然因憋氣而驚醒，被迫

坐起，呼吸深快。重者，呼吸有哮鳴音，類似哮喘發(fā)作，故又稱為“心源性哮喘”。

(4)急性肺水腫：是左心衰最嚴(yán)重類型。

2.咳嗽、咳痰、咯血

3.其他癥狀病人常感乏力、疲倦、嗜睡，乃心排出量降低導(dǎo)致器官、組織灌注不足所

致。

(―)體征

1.心臟體征除原有心臟病體征外，常有心率增快、心尖區(qū)舒張期奔馬律和肺動(dòng)脈瓣區(qū)

第二心音亢進(jìn)

2.肺部濕性啰音左心衰時(shí)一，由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡出現(xiàn)濕性啰音，

兩肺底濕性啰音是左心衰重要體征之一。

二、右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

(-)癥狀病人常有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹，是由于胃腸道及肝淤血所致。急

劇的肝腫大由于牽扯肝包膜可致上腹及右季肋部疼痛。腎淤血可引起尿少、夜尿增多。

(二)體征

1.頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早出現(xiàn)的體征。在病人取30°斜臥位或坐位時(shí)，可

見(jiàn)鎖骨上方的頸外靜脈充盈、怒張。壓迫肝臟可見(jiàn)頸靜脈充盈或怒張加重，即肝-頸靜

脈返流征陽(yáng)性。

2.肝腫大可于皮下水腫之前發(fā)生。

3.水腫為右心衰的重要體征。其特征是首先出現(xiàn)于身體最低垂部位，如兩踝關(guān)節(jié)以下，

隨病情的發(fā)展，水腫向上擴(kuò)展，乃至全身及陰囊水腫。仰臥位者，水腫以舐部最為明顯。

由于胸膜的靜脈大部分回流到體靜脈，因此，右心衰可出現(xiàn)胸腔積水，以右側(cè)多見(jiàn)，偶

見(jiàn)雙側(cè)。持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸及大量腹水。

4.心臟體征除原有心臟病的體征外，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，系右心

衰時(shí)右心室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致。

三、全心衰竭左右心衰的臨床表現(xiàn)并存。由于右心排出量減少，可使左心衰的肺淤血

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臨床表現(xiàn)減輕。

（3）慢性心力衰竭的治療原則及治療措施

1、治療原則：防止和延緩心衰的發(fā)生，緩解臨床心衰的癥狀；改善其長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率

2、治療措施：

⑴病因治療：去除和限制病因（藥物、介入、手術(shù)）；消除誘因（控制感染、心律失常、生活

方式）。

⑵一般治療

①休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激；鼓勵(lì)動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)；避免用力等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。

②改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性：控制煙酒、肥胖、其他危險(xiǎn)因素；飲食方

面，低鈉

③其他：鎮(zhèn)靜、消除緊張、充足睡眠。氧氣問(wèn)題：慢性心衰不是使用氧氣的適應(yīng)癥；重度

心衰氧療可能加重血液動(dòng)力學(xué)改變；心衰伴嚴(yán)重睡眠低氧血癥者可夜間給氧。藥物問(wèn)題：避免用

非幽體類抗炎藥、I類抗心律失常藥、大多數(shù)CCB。

⑶標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：常用四類藥：利尿劑、ACERB受體阻滯劑、洋地黃制劑。

㈠.利尿劑：唯一可控制心衰液體潴留并治療心衰藥，恰當(dāng)使用是關(guān)鍵。

機(jī)制：抑制腎小管鈉氯重吸收，遏制納水潴留，改善心臟前負(fù)荷。

適應(yīng)癥：所有心衰有或曾有過(guò)液體潴留的證據(jù)的患者。

①裨利尿劑：吠塞米（速尿），低血鉀是主要的不良反應(yīng)。

②嚷嗪類：氫氯嚷嗪（雙克），不良反應(yīng)除可引起低血鉀還可引起尿酸和血糖升高。、

③保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶咤、阿米諾利

㈡.ACEI：基石，標(biāo)準(zhǔn)治療必不可少。

適應(yīng)癥：心臟代償無(wú)明顯癥狀時(shí)開(kāi)始使用；NYHA心功能I-IV均可使用；無(wú)限期終身

使用（除禁忌癥或不耐受）。

禁忌癥：1.絕對(duì)禁用：有血管神經(jīng)性水腫（可致死），無(wú)尿性腎衰和妊娠。

2.慎用：雙腎動(dòng)脈狹窄；血肌酊＞225.2umol/L（3mg/dl）；翻＞5.5mmol/L；低血壓（收

縮壓＜90mmHg）。

不良反應(yīng)：①刺激性咳嗽；②低血壓：加量最初幾天，尤其低容量時(shí)、利尿大量時(shí)一、嚴(yán)重

低鈉時(shí)。③腎功能惡化。血肌?。?25.2umol/L（3mg/dl）,K+25.5mmol/L時(shí)停用。

㈢.6受體阻滯劑

適應(yīng)癥：所有慢性收縮性心衰NYHAH-HI級(jí)病人、病情穩(wěn)定，EF＜40%均必須使用。IV

級(jí)病人病情穩(wěn)定無(wú)液體潴留，無(wú)需靜脈用藥者，監(jiān)護(hù)下使用。

禁忌癥：支氣管痙攣性疾??；心動(dòng)過(guò)緩＜60次/分；H°以上AVB；液體潴留需大量利尿

暫不用；急性心衰；難治性心衰需靜脈給藥者

㈣洋地黃制劑

藥理作用：抑制心衰病人心肌細(xì)胞細(xì)胞膜上的Na+—K+—ATP酶，使內(nèi)流的鈣離子增多，

從而發(fā)揮正性肌力作用。

適應(yīng)癥：心功能II-IV級(jí)收縮性心衰（不同病因，反應(yīng)不同）；室上性快速性心律失常。

禁忌癥：肥厚型心肌?。?1°以上AVB；預(yù)激伴房顫、房撲。

洋地黃中毒表現(xiàn)：①心律失常：室早二連律，快速心律失常伴傳導(dǎo)阻滯（特征表現(xiàn)）；②

胃腸道癥狀；③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；④低鉀、低鎂、甲減易發(fā)生中毒；⑤ST、T變化為洋地黃效應(yīng)而

非中毒表現(xiàn)。

中毒處理：①停用；②快速心律失常時(shí)：補(bǔ)鉀（低鉀時(shí)），利多卡因50?100mg+生理鹽水

20mliv5~10分鐘重復(fù)，總量＜300mg,可1?4mgzmin維持；苯妥英鈉等；③緩慢性心律失常：

阿托品、起搏器；④地高辛抗體。

（4）急性心力衰竭的搶救措施

急性左心衰竭為內(nèi)科危重急癥，預(yù)后與搶救是否及時(shí)、處理是否得當(dāng)有關(guān)。因此，應(yīng)分

秒必爭(zhēng)，積極迅速搶救。具體措施如下：

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一、體位病人取坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流。

二、高壓氧氣吸入

三、嗎啡對(duì)煩躁不安病人可以給予嗎啡3~5mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)每隔15min

重復(fù)使用1次，共2~3次。

四、快速利尿味塞米20~60mg稀釋后靜脈注射，余2min內(nèi)注完。lOmin內(nèi)起效，可

持續(xù)3~4小時(shí)，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)1次。可快速大量利尿，減少血容量，降低左室

充盈壓。本藥尚有擴(kuò)張靜脈作用，有利于肺水腫的緩解。大量利尿應(yīng)注意低血容量和低

血鉀的發(fā)生。

五、血管擴(kuò)張劑常用藥：①硝普鈉（改善前后負(fù)荷；根據(jù)血壓調(diào)整劑量）；②硝酸甘油（改善后

負(fù)荷，如有低血壓可與多巴胺合用）；

六、洋地黃使用于心房顫動(dòng)伴快速心室率或原有心臟增大伴左心室收縮功能不全者，但重度二

尖瓣狹窄伴竇性心律者忌用。如發(fā)病2周內(nèi)未用過(guò)洋地黃，可給予毛花丙0.4mg,加入25%葡萄

糖20ml內(nèi)緩慢靜脈注射（5min）,2小時(shí)后可再用0.2~0.4mg。

七、氨茶堿可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用。以0.25mg加25%

葡萄糖緩慢靜脈注射。

八、減少靜脈回流應(yīng)用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶四肢輪流三肢結(jié)扎法以減少靜脈回心血量（結(jié)

扎于四肢近軀干部），每15~20分鐘按一定順序?qū)⒁恢寡獛Х潘?，即每個(gè)肢體加壓45min放松

15min。

九其他地塞米松10~20mg靜脈注射，可降低周圍血管壓力，減少回心血量和解除支氣管痙攣。

3.心律失常

（1）心律失常的分類（發(fā)病機(jī)制分類、治療學(xué)分類）；

一、按心律失常的發(fā)病機(jī)制分類

（一）沖動(dòng)形成異常

1.竇性心律失常①竇性心動(dòng)過(guò)速；②竇性心動(dòng)過(guò)緩；③竇性心律不齊；④竇性停

搏。

2.異位心律

（1）主動(dòng)性異位心律：①期前收縮（房性、房室交界性、室性）；②陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)

速（房性、房室交界性、室性）；③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。

（2）被動(dòng)性異位心律：①逸搏（房性、房室交界性、室性）②逸搏心律（房性、

房室交界性、室性）。

（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1.生理性干擾及房室分離。

2.病理性①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；③房室傳導(dǎo)阻滯；④室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

（左右束支及左束支傳導(dǎo)阻滯）。

3.房室附加傳導(dǎo)途徑預(yù)激綜合征。

二、按治療學(xué)分類①快速性心律失常；②緩慢性心律失常。

（2）心律失常的治療手段（病因治療、藥物治療、電學(xué)治療、手術(shù)治療）；

一、病因治療可導(dǎo)致心律失常的常見(jiàn)原因有炎癥、冠狀動(dòng)脈狹窄、高血壓、心功

能不全、植物神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)紊亂、藥物不良反應(yīng)以及甲狀腺功能異常等等。經(jīng)

過(guò)去除誘因或適當(dāng)對(duì)癥治療，心律失?？上?。

二、藥物治療

㈠快速心律失常的藥物治療

㈡緩慢心律失常的藥物治療

三、電學(xué)治療

㈠快速心律失常的電學(xué)治療1.復(fù)律與除顫：電轉(zhuǎn)復(fù)2.心導(dǎo)管消融治療

㈡緩慢心律失常的電學(xué)治療可采用人工心臟起搏治療

四、手術(shù)治療

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（3）心房顫動(dòng)（病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征、治療要點(diǎn)）

【病因】陣發(fā)性心房顫動(dòng)可見(jiàn)于健康者酒精中毒、情緒激動(dòng)及運(yùn)動(dòng)時(shí)，部分由器質(zhì)性

心血管疾病引起。持續(xù)性或持久性房顫多發(fā)原有心血管疾病者，其中以風(fēng)濕性二尖瓣病

變、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病最常見(jiàn)。此外，心肌病、縮窄

性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎、肺心病或其他疾病亦可發(fā)生。其他病因尚有低溫麻醉、胸

腔或心臟手術(shù)后、預(yù)激綜合征等。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀房顫癥狀的輕重，與心室率快慢有關(guān)。心室率接近正常且無(wú)器質(zhì)性心臟病者

可無(wú)明顯癥狀；心室率快時(shí)可有心悸、胸悶與心慌。心房顫動(dòng)時(shí)心房有效收縮消失，心

排血量減少25%以上，加之心室率增快，導(dǎo)致心排血量、冠狀循環(huán)及腦部供血明顯減少，

引起心力衰竭、心絞痛或暈厥。長(zhǎng)期心房?jī)?nèi)血流淤滯，導(dǎo)致心房或心耳附壁血栓形成，

栓子脫落后，可引起栓塞，臨床上以腦栓塞最為常見(jiàn)。

二、體征主要體征為心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)，心室率愈快脈搏

短細(xì)愈明顯。

【心電畝表現(xiàn)】心電圖特征為：①P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一、間距不均的

房顫波（f波），頻率為350~600次/min；②RR間期絕對(duì)不等；③QRS波群形態(tài)通常正

常，當(dāng)心室率過(guò)快發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波增寬變形。

治療要點(diǎn)：房顫的治療原則是：有復(fù)律適應(yīng)癥者，應(yīng)盡早行藥物治療或電復(fù)律；不能復(fù)

律者應(yīng)控制心室率。

一、控制心室率

二、轉(zhuǎn)復(fù)心律

三、預(yù)防復(fù)發(fā)和血栓栓塞

4.原發(fā)性高血壓

（1）概念；（2）臨床表現(xiàn)和特殊類型高血壓；（3）鑒別診斷；（4）治療要點(diǎn)（一般治療、藥

物治療、危重癥處理）和用藥原則

（1）概念

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，

通常簡(jiǎn)稱高血壓。

（2）臨床表現(xiàn)和特殊類型高血壓；

（3）鑒別診斷;

（4）治療要點(diǎn)（一般治療、藥物治療、危重癥處理）和用藥原則

原發(fā)性高血壓

概念:動(dòng)脈血壓即收縮壓和舒張壓同時(shí)或分別＞=140/90mmHg時(shí)稱高血壓,絕大多數(shù)病因不明,

稱原發(fā)性高血壓。

臨床表現(xiàn):起病及進(jìn)展緩慢,部分病人可有頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼脹、健忘、煩悶、心悸、

乏力,隨病情發(fā)展,血壓可長(zhǎng)期升高,并致腦、心、腎、視網(wǎng)膜、主動(dòng)脈等靶器官的損害。

1.腦損害:一過(guò)性腦血管痙攣,暫時(shí)性失語(yǔ)失明,肢體運(yùn)動(dòng)障礙,甚至偏癱,多在數(shù)分鐘至

24h內(nèi)恢復(fù)，急性腦血管痙攣（高血壓腦?。?腦水腫,顱高壓,臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、惡

心,重者意識(shí)障礙,腦小動(dòng)脈硬化可形成小動(dòng)脈瘤,常可致腦血栓或腦出血。

2.心損害：心室肥厚,形成高血壓心臟病,心衰和急性肺水腫表現(xiàn)。

3.腎損害:腎小動(dòng)脈硬化,腎單位萎縮或消失,常致多尿、夜尿,進(jìn)而尿量減少,甚至發(fā)生尿

毒癥。

4.主動(dòng)脈夾層:高血壓示驅(qū)使血液突破主動(dòng)脈粥樣硬化,不穩(wěn)定斑塊進(jìn)入夾層,突發(fā)性胸部劇

痛,向上可蔓延至頸部,向下可蔓延至?xí)帯?/p>

臨床特殊類型:惡性高血壓,老年人高血壓,高血壓危重癥:高血壓危象和高血壓腦病

鑒別診斷：（一）腎性高血壓：1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓2.腎血管性高血壓

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（二）內(nèi)分泌代謝病高血壓:1.原發(fā)性醛固酮增多癥:高血壓伴低血鉀、陣發(fā)性多尿;

2.皮質(zhì)醇增多癥;3.嗜金各細(xì)胞瘤

此外,還需要于顱內(nèi)高壓、主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、妊娠高血壓鑒別。

治療要點(diǎn):

一、一般治療：1.運(yùn)動(dòng)2.減輕體重3,合理膳食,限鹽＜6g/d

二藥物治療:（-）利尿劑：1.嘎嗪類:氫氯嘎嗪、氯噬酮

2.伴利尿劑:跌嘎米（高血壓,伴腎功不全）

3.保鉀利尿劑:氨苯喋咤、螺內(nèi)酯

4.磺胺類利尿劑:口引噠帕胺

要定期檢查尿常規(guī)、血清電解質(zhì)、血尿酸、血糖、血脂

（二）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

尤適于左室肥厚和胰島素抵抗者:卡托普利、依那普利或苯那普利

不良反應(yīng):以干咳最為常見(jiàn)腎性高血壓者慎用

（三）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

（四）鈣通道阻滯劑（CB）

L二氫毗嚏類:硝苯咤與B受體阻滯劑合用,尤適于高血壓伴腎功障礙

2.苯烷胺類:維拉帕米避免與B受體阻滯劑合用負(fù)性肌力藥,心衰者慎用

（S）8受體阻滯劑心功四級(jí)不用美托洛爾、阿替洛爾、卡維他洛

（六）al受體阻滯劑哌哇嗪,間有降血脂作用,可改善胰島素抵抗

（七）直接血管擴(kuò)張劑周圍交感神經(jīng)抑制劑,中樞交感神經(jīng)抑制劑（可樂(lè)定適用嚴(yán)重腎衰伴高

血壓）

三高血壓危重癥的處理：L硝普鈉2.酚妥拉明3.硝酸甘油

四、用藥原則

5.冠心病

（1）主要危險(xiǎn)因素；

①脂血癥

②高血壓：高血壓病人患冠心病比血壓正常者高3~4倍。

③吸煙

④糖尿病

⑤肥胖

⑥年齡：多見(jiàn)于40歲以后，通常隨著年齡的增加發(fā)病率也隨之增加。

⑦性別：通常男多于女，但女性在絕經(jīng)期后發(fā)病率明顯增加。

⑧飲食

⑨遺傳因素及其他

（2）冠心病分型

①無(wú)癥狀型冠心病；②心絞痛型冠心病；③心肌梗死型冠心??；④缺血性心肌病型冠心

??；⑤猝死型冠心病

（3）心絞痛（臨床表現(xiàn)、發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)、分型診斷、治療）

臨床表現(xiàn)

1.癥狀：（1）部位:胸骨上段或中段之后,范圍約手掌大小,邊界欠清,可波及心前區(qū)或放射

至左臂內(nèi)側(cè),小指和無(wú)名指、左肩,亦可放射至頸、咽、下頜等處。

（2）性質(zhì):常為壓榨、燒灼、或緊縮感,也可為窒息或?yàn)l死感

（3）持續(xù)時(shí)間:大多數(shù)3-5min,一給/〃而，＜15min,靜息或舌下含服硝酸甘油后多很快緩解

或中止,可數(shù)次1天,也可數(shù)天、數(shù)周一次/多次。

（4）誘因:增加心臟負(fù)荷的因素,疼痛發(fā)生在當(dāng)時(shí)。

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2.體征:面色蒼白,冷汗，焦慮,新出現(xiàn)的S4或S3奔馬律，心尖部一過(guò)性收縮期雜音，心率增

快,血壓升高,S