醫(yī)院費(fèi)用擔(dān)保協(xié)議書?甲方（擔(dān)保人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（被擔(dān)保人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因在[醫(yī)院名稱]（以下簡(jiǎn)稱"醫(yī)院"）接受治療需要支付相關(guān)費(fèi)用，甲方愿意為乙方提供費(fèi)用擔(dān)保。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、擔(dān)保事項(xiàng)1.擔(dān)保費(fèi)用范圍甲方為乙方在醫(yī)院接受治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用提供擔(dān)保，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等因治療而產(chǎn)生的一切合理費(fèi)用。2.費(fèi)用預(yù)估雙方預(yù)估乙方在醫(yī)院的治療費(fèi)用總額為人民幣[x]元。該預(yù)估金額僅為初步估計(jì)，最終費(fèi)用以醫(yī)院實(shí)際結(jié)算為準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方在醫(yī)院的治療情況及費(fèi)用支出明細(xì)。在乙方未能按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，有權(quán)要求醫(yī)院提供協(xié)助，以確保擔(dān)保責(zé)任的履行。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為乙方的醫(yī)療費(fèi)用提供擔(dān)保。若乙方未能按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)在接到醫(yī)院通知后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)院支付相應(yīng)費(fèi)用。甲方支付費(fèi)用后，有權(quán)向乙方進(jìn)行追償。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在醫(yī)院接受符合醫(yī)療規(guī)范的治療服務(wù)。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議履行擔(dān)保義務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向醫(yī)院告知自身病情及相關(guān)信息，積極配合醫(yī)院進(jìn)行治療。按照醫(yī)院規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間和方式，及時(shí)支付應(yīng)由其自行承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分。在治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用，并配合甲方了解費(fèi)用詳情。（三）醫(yī)院權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，在乙方未支付時(shí)，有權(quán)按照醫(yī)院規(guī)定采取相應(yīng)措施，如暫停治療等。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議履行擔(dān)保責(zé)任，支付乙方拖欠的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)為乙方提供符合醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的治療服務(wù)。及時(shí)向甲方通報(bào)乙方的治療進(jìn)展及費(fèi)用情況，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。在甲方履行擔(dān)保責(zé)任后，向甲方提供費(fèi)用結(jié)算清單及相關(guān)票據(jù)。三、費(fèi)用支付與結(jié)算1.支付方式乙方應(yīng)按照醫(yī)院要求，通過(guò)現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保等合法合規(guī)的方式支付醫(yī)療費(fèi)用。若乙方未能按時(shí)支付，醫(yī)院有權(quán)將欠費(fèi)信息告知甲方，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定進(jìn)行支付。2.結(jié)算周期醫(yī)院應(yīng)定期（每月/每季度）與乙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。甲方在收到費(fèi)用清單后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核。如無(wú)異議，應(yīng)按照清單金額向醫(yī)院支付費(fèi)用。四、違約責(zé)任1.乙方違約若乙方未按照醫(yī)院規(guī)定按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向醫(yī)院支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，醫(yī)院有權(quán)暫停對(duì)乙方的治療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。乙方如故意隱瞞病情、提供虛假信息或惡意拖欠醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致甲方承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任后遭受損失的，乙方應(yīng)全額賠償甲方的損失，包括但不限于支付的費(fèi)用本金、違約金、利息以及甲方為追償所產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.甲方違約若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)向醫(yī)院支付乙方的醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向醫(yī)院支付違約金。甲方如無(wú)正當(dāng)理由拒絕履行擔(dān)保責(zé)任，導(dǎo)致乙方的治療受到影響，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療延誤造成的病情加重、額外的治療費(fèi)用等。3.醫(yī)院違約若醫(yī)院未按照醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供治療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情加重或產(chǎn)生其他不良后果，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。醫(yī)院如未及時(shí)、準(zhǔn)確地向甲方通報(bào)乙方的治療進(jìn)展及費(fèi)用情況，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方在醫(yī)院的治療結(jié)束且所有費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式三份，甲方、乙方和醫(yī)院各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日醫(yī)院（蓋章）：__________________代表人（簽字