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精神障礙患者入院風險評估單姓名：***性別：男年齡：19歲科別：精神科二區(qū)床號：112住院號：202300682診斷：妄想性障礙評估醫(yī)師：郭敏評估日期：2024-10-28項目內容

結果一、暴力危險性評估無符合以下1-5級中的任何行為?！?級級別：2級口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為?！?級打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。t2級明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而制止?！?級持續(xù)打砸行為，不分場合，針對財物或人。不能接受勸說而停止。包括自殺、自傷?！?級持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。¨5級二、自殺自傷風險評估覺得死了會更好或者希望自己已經死了¨有：1分

t無：0分得分：0分想要傷害自己¨有：2分

t無：0分想到自殺¨有：6分

t無：0分有自殺計劃¨有：10分t無：0分有過自殺未遂的情況¨有：10分t無：0分在一生中:曾經有過自殺未遂的情況¨有：4分

t無：0分無上述情況t0分三、擅自離院風險評估曾有出走史¨有：4分

t無：0分得分：6分有尋找擅自離院機會的表現t有：3分

¨無：0分無自知力、非自愿住院t是：2分

¨否：0分對住院治療感到恐懼¨有：2分

¨無：0分有明顯的幻覺、妄想t有：1分

¨無：0分有記憶力減退、定向障礙者¨有：2分

t無：0分無上述情況¨

0分備注：新入院患者評估近一月內情況。

風險評估表一：¨級：暫無風險：t1-2級：低風險：¨-5級：高風險。表二：t分：目前暫無自殺自傷風險：¨1-5分低風險：¨6-9分中等風險：¨≥10分高風險。表三：¨分：目前暫無風險：¨≤2分低風險：¨3-4分中度風險:t≥5分高風險。

主治醫(yī)師審核意見：

防沖動、防外走

主治醫(yī)師簽

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