精二區(qū)科年度質(zhì)量安全工作計劃及持續(xù)改進計劃一、明確科室醫(yī)療技術(shù)標準（臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范）、醫(yī)療管理標準（各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)與各項醫(yī)療工作制度）、醫(yī)療服務(wù)標準（服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技能和服務(wù)時效）。（詳見附表1）二、制定或明確醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案，水電火災(zāi)、主要搶救流程。三、制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)計劃并落實（詳見附表2）。四、每月開展科內(nèi)自查、總結(jié)、分析、點評、持續(xù)改進。五、每月至少召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議。各小組成員結(jié)合自查結(jié)果進行總結(jié)分析，在科室醫(yī)療質(zhì)量管理會議進行講評，有改進建議和措施，自查結(jié)果落實到科室獎懲制度中。六、每季度要召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，根據(jù)醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查評價和數(shù)據(jù)監(jiān)測指標進行統(tǒng)計分析，分析指標變化趨勢，結(jié)合醫(yī)院及科室的目標值及職能科反饋的檢查結(jié)果，對不良指標提出改進措施。七、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃

附表1：【科室醫(yī)療技術(shù)標準、醫(yī)療管理標準、醫(yī)療服務(wù)標準】主要醫(yī)療技術(shù)標準病歷書寫《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部頒布，2010年3月1日起施行

診療指南1、《ICD-10精神和行為障礙診斷標準》；2、《DSM-5精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊中文版》；3、《CCMD-3精神障礙的診斷》4、《臨床診療指南*精神病學(xué)分冊》/中華醫(yī)學(xué)會編著；5、《國家衛(wèi)健委：精神障礙診療規(guī)范2020年版》；6、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)雙相情感障礙等5個重性精神病病種臨床路徑的通知。

技術(shù)操作規(guī)范《臨床技術(shù)操作規(guī)范*精神病學(xué)分冊》/中華醫(yī)學(xué)會編著；

醫(yī)保執(zhí)行標準1、《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)住院部分》2、2012年版全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(完整版項目)3、惠州市基本醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄（2021年版）

醫(yī)療服務(wù)標準相關(guān)主要制度見《醫(yī)院制度匯編1.2.3》

醫(yī)療管理標準

相關(guān)主要制度見《醫(yī)院制度匯編1.2.3》

改進項目上一年度存在問題改進計劃新的目標運用的質(zhì)量管理工具醫(yī)療方面1、入院時風(fēng)險評估比較馬虎。2、病歷質(zhì)量偏低：病案室多次檢查發(fā)現(xiàn)病歷書寫存在不規(guī)范問題。3、醫(yī)護人員整體素質(zhì)參差不齊。4、醫(yī)護人員對于精神疾病、以及常見合并癥、急危重癥的相關(guān)知識培訓(xùn)過少，技術(shù)力量薄弱，沒有科室學(xué)科優(yōu)勢。1、加強風(fēng)險評估；2、加強病歷質(zhì)控與培訓(xùn)；3、加強精神科基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，提升醫(yī)護人員專業(yè)能力。運行病歷與歸檔病歷甲級率達95%;杜絕丙級病歷。PDCA護理方面

其他

備注：根據(jù)存在問題提供1-2個質(zhì)量持續(xù)改進的案例。

附表1：【業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科室培訓(xùn)計劃】時間培訓(xùn)對象培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)頻率/考核培訓(xùn)方式培訓(xùn)效果評

價每月科室全員醫(yī)療技術(shù)標準、醫(yī)療管理標準、醫(yī)療服務(wù)標準每月至少3次現(xiàn)場培訓(xùn)培訓(xùn)后進行考核，通過率100%為合格每月科室全員各項醫(yī)療核心制度每月至少1次現(xiàn)場培訓(xùn)培訓(xùn)后進行考核，通過率100%為合格

202*度精二區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科室培訓(xùn)計劃計劃表——醫(yī)療專業(yè)知識月份培訓(xùn)內(nèi)容1專業(yè)知識（精神障礙的癥狀學(xué)1-3講）2專業(yè)知識（腦器質(zhì)性精神障礙1-3講）3專業(yè)知識（精神分裂癥1-3講）4專業(yè)知識（心境障礙1-3講）5專業(yè)知識（精神發(fā)育遲緩1-3講）6專業(yè)知識（物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙1-3講）7專業(yè)知識（沖動及人格障礙1-3講8專業(yè)知識（病歷書寫規(guī)范1-3講）9專業(yè)知識（常用精神科藥物1-3講）10專業(yè)知識（心電圖與心電除顫術(shù)1-3講）11專業(yè)知識（精神科常見內(nèi)科病癥基礎(chǔ)：高血壓、糖尿病、高血脂1-3講）12專業(yè)知識（精麻藥及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）

202*度精二區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科室培訓(xùn)計劃計劃表——醫(yī)療核心制度月份培訓(xùn)內(nèi)容1核心制度（第1講十八項醫(yī)療核心制度介紹及首診醫(yī)師負責(zé)制）2核心制度（第2講三級醫(yī)師查房制度）3核心制度（第3講疑、危重病例討論制度）4核心制度（第6講手術(shù)分級管理制度第7講術(shù)前討論制度）5核心制度（第10講死亡病歷討論制度第11講病歷書寫基本規(guī)范與管理制度）6核心制度（第12講值班與交接班制度）7核心制度（第13講新醫(yī)療技術(shù)準入制度第14講

臨床用血管理制度）8核心制度（第18講信息安全管理制度第19講告知制度）9核心制度（第8講手術(shù)安全核查制度；第9講查對制度）10核心制度（第4講會診制度

第5講危重患者搶救制度）11核心制度（第15講分級護理制度第16講危急值報告制度）12核心制度（第17講抗菌藥物分級管理制度）

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)說明

1、制定精神科學(xué)習(xí)計劃，每月至少組織一次本部門員工進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每次學(xué)習(xí)情況按表格要求認真如實登記。

2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料由專人收集，內(nèi)容包括臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、學(xué)科發(fā)展動態(tài)、診療新技術(shù)、新項目應(yīng)用，要求在科室電腦建立獨立專用文件夾，整理并存檔。（資料可為電子版或紙質(zhì)版）。

附表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記表

月份時間

地點

主持人

記錄人

參加人員

缺度人員

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

科室質(zhì)理與安全管理培訓(xùn)記錄說明一、科室制定培訓(xùn)計劃，每月至少組織一次本部門員工進行培訓(xùn)并登記。二、培訓(xùn)內(nèi)容包括：國家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度，其中十八項醫(yī)療核心制度為必學(xué)內(nèi)容，崗位職責(zé)、安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)、特殊藥品、危險品管理規(guī)定等的學(xué)習(xí)。三、醫(yī)院下發(fā)的新/修訂的制度，科室在兩周組織本部門員工進行學(xué)習(xí)并登記。四、科室對新員工進行涉及本部門的全院性制度和本部門制度的培訓(xùn)并登記?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》中的十八項核心制度

—————年度科室質(zhì)理與安全管理培訓(xùn)計劃表月份培訓(xùn)內(nèi)容1核心制度（第1講十八項醫(yī)療核心制度介紹及首診醫(yī)師負責(zé)制）2核心制度（第2講三級醫(yī)師查房制度）3核心制度（第3講疑、危重病例討論制度）4核心制度（第6講手術(shù)分級管理制度第7講術(shù)前討論制度）5核心制度（第10講死亡病歷討論制度第11講病歷書寫基本規(guī)范與管理制度）6核心制度（第12講值班與交接班制度）7