宣城市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議甲方:（統(tǒng)籌地域社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）

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聯(lián)絡(luò)電話:乙方:（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

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聯(lián)絡(luò)電話:宣城市人力資源和社會(huì)保障局制訂

7月為保障本市廣大基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員正當(dāng)權(quán)益,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,構(gòu)建友好醫(yī)、保、患關(guān)系,促進(jìn)全市社會(huì)保障和衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展,依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)和政策要求,甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商一致基礎(chǔ)上,就提供基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)事宜簽署以下協(xié)議。第一章總則第一條乙方含有本市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）資格,甲方與其簽署本協(xié)議,乙方為本市城鎮(zhèn)職員或城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下稱參保人員）提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù),并與甲方實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng),按要求進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算。第二條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真落實(shí)實(shí)施國(guó)家法律法規(guī)和政策要求,共同為參保人員提供基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。第三條乙方應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)核定開(kāi)設(shè)診療科目范圍,為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。第四條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺(jué)遵守社會(huì)保險(xiǎn)各項(xiàng)要求;甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘嶙h,管理方法調(diào)整時(shí)應(yīng)立刻通報(bào)對(duì)方,并聽(tīng)取意見(jiàn);有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員違規(guī)行為。第五條乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理,制訂落實(shí)實(shí)施基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策對(duì)應(yīng)方法;建立健全單位內(nèi)部醫(yī)保管理體制,設(shè)置獨(dú)立于其她部門(mén)醫(yī)保科室負(fù)責(zé)醫(yī)保工作,有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)具體分管。第六條甲方應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理,完善付費(fèi)方法及結(jié)算措施,立刻審核并按要求向乙方撥付應(yīng)由基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用。第七條甲方應(yīng)立刻向乙方通報(bào)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、管理制度及操作規(guī)程改變情況。第八條乙方應(yīng)做好本單位醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)工作,每年組織不少于一次基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)考評(píng),并將經(jīng)考評(píng)合格后醫(yī)師名單報(bào)甲方。甲方負(fù)責(zé)建立統(tǒng)籌地域醫(yī)保醫(yī)師信息庫(kù),未取得醫(yī)保醫(yī)師資格醫(yī)生不得為患者提供醫(yī)保服務(wù)。第九條乙方應(yīng)在本單位醫(yī)療場(chǎng)所顯著位置懸掛“基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌,供參保人員識(shí)別;利用網(wǎng)站、宣傳欄等開(kāi)展多個(gè)形式醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳,公告基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策;設(shè)置基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)辦理指導(dǎo)標(biāo)識(shí)和醫(yī)療保險(xiǎn)投訴信箱;接收參保人員政策咨詢,對(duì)參保人員投訴立刻核實(shí)處理。乙方在公告本單位關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品名稱及價(jià)格時(shí),屬于基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要有顯著標(biāo)識(shí)。第十條乙方醫(yī)院等級(jí)為:□.級(jí)等,床位張,□.門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所）。乙方名稱、診療科目及大型診療項(xiàng)目、床位數(shù)和醫(yī)院等級(jí)、經(jīng)營(yíng)地址等發(fā)生改變,應(yīng)按要求辦理變更手續(xù),并在辦理變更同意手續(xù)后10個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面報(bào)甲方立案。第十一條協(xié)議期間,乙方不得有下列情形:（1）民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人變更;（2）執(zhí)業(yè)人員不滿足定點(diǎn)條件;（3）出現(xiàn)分立、合并、委托經(jīng)營(yíng)情況;（4）其她不符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件情況。乙方出現(xiàn)停業(yè)、被撤銷(xiāo)、關(guān)閉等情況,應(yīng)立刻將相關(guān)情況書(shū)面通知甲方,穩(wěn)妥處理好相關(guān)事宜。第十二條乙方負(fù)擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍:□基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)□基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病服務(wù)□基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)一般門(mén)診服務(wù)□基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌服務(wù)第二章醫(yī)療服務(wù)管理第十三條乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”服務(wù)準(zhǔn)則,嚴(yán)格實(shí)施首診負(fù)責(zé)制和因病施治標(biāo)準(zhǔn),合理檢驗(yàn)、合理診療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi),采取有效方法控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增加,減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。第十四條參保人員在乙方就醫(yī)時(shí),乙方應(yīng)立刻發(fā)放《基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)病人就醫(yī)須知》,乙方工作人員應(yīng)正確解釋基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。乙方在參保人員就醫(yī)時(shí)需進(jìn)行身份識(shí)別、做到就診人員身份和社會(huì)保障卡（居民醫(yī)?？ǎ┬畔⑾喾⒈Ｈ藛T入院后,由所在住院科室相關(guān)責(zé)任人依據(jù)“身份證”和“社會(huì)保障卡”進(jìn)行身份核實(shí),確保人、證相符。發(fā)覺(jué)人、證不符時(shí)應(yīng)立刻通知甲方,并不得給當(dāng)事人享受基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。乙方醫(yī)?？剖覍?duì)住院科室已確定身份參保人員進(jìn)行查對(duì),確定無(wú)誤后在醫(yī)院系統(tǒng)中進(jìn)行復(fù)核。醫(yī)?？剖覒?yīng)定時(shí)到住院科室進(jìn)行檢驗(yàn)。第十五條乙方應(yīng)為參保人員就診建立門(mén)診及住院病歷,就診統(tǒng)計(jì)應(yīng)清楚、正確、完整,并妥善保留備查。為參保人員開(kāi)展多種檢驗(yàn)、診療和藥品使用有醫(yī)囑和病程統(tǒng)計(jì),并建立各項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目和診療登記簿。各項(xiàng)檢驗(yàn)、用藥和診療應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中說(shuō)明,并有結(jié)果分析。開(kāi)展康復(fù)診療和中醫(yī)針灸、推拿等診療時(shí)應(yīng)有病人（或家眷）在診療登記簿上簽字。第十六條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握參保人員住院指征,不得降低住院標(biāo)準(zhǔn)。不得收治能夠在門(mén)診診療病人或留觀病人住院診療;不得以經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院;不得辦理虛假住院;不得掛床住院;不得辦理以體檢、檢驗(yàn)、拿藥為目住院;不得小病大養(yǎng)（治）。減免應(yīng)由個(gè)人支付住院起付費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用或提供現(xiàn)金、實(shí)物、無(wú)償就餐給住院參保病人,視為誘導(dǎo)參保人員住院;不在醫(yī)院住院接收診療或夜間不住在病房,且沒(méi)有請(qǐng)假統(tǒng)計(jì)或請(qǐng)假統(tǒng)計(jì)不詳、請(qǐng)假原因不合理;住院期間仍在外工作,視為掛床住院。乙方應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)診療常規(guī),先門(mén)診后住院,除危重病人外不得直接收治住院;不得有虛假門(mén)診、反復(fù)門(mén)診行為,不得為參保人員提供虛假病歷資料和個(gè)人帳戶變現(xiàn)服務(wù)。乙方參保人員住院人次與門(mén)診人次百分比應(yīng)符合甲方要求要求。第十七條乙方不得拒收、推諉有能力診治參保人員;不得因醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)影響服務(wù)質(zhì)量;不得以甲方指標(biāo)控制為由,對(duì)不符合出院指征參保人員停止診療,催趕出院或自費(fèi)住院。乙方不得對(duì)參保人員分解住院,違規(guī)辦理數(shù)次住院。第十八條乙方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)住院參保人員管理,督促其留存社會(huì)保障卡,方便查驗(yàn);參保人員住院管理應(yīng)做到床頭診療牌（佩戴腕帶標(biāo)識(shí)）、病歷記載、網(wǎng)絡(luò)記載三者信息一致;對(duì)住院參保人員醫(yī)保身份,應(yīng)在護(hù)士站有顯著標(biāo)識(shí)。第十九條乙方要嚴(yán)格實(shí)施衛(wèi)生行政部門(mén)制訂醫(yī)政管理要求并達(dá)成管理要求。嚴(yán)格掌握多種檢驗(yàn)、診療和藥品使用適應(yīng)癥和禁忌癥。對(duì)參保人員在甲方確定其她同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢驗(yàn)化驗(yàn)結(jié)果,實(shí)施互認(rèn),充足給予利用,避免無(wú)須要反復(fù)檢驗(yàn)。不得將臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目作為“套餐式”檢驗(yàn)。不得過(guò)分檢驗(yàn)、診療和用藥。乙方不能將特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目列為常規(guī)檢驗(yàn),應(yīng)建立植入類醫(yī)療器械使用內(nèi)部申請(qǐng)審核制度并報(bào)甲方立案,相關(guān)資料存檔備查。乙方新增診療項(xiàng)目應(yīng)按程序報(bào)批立案,特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目陽(yáng)性率及一次性醫(yī)用材料使用和收費(fèi)應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門(mén)和價(jià)格主管部門(mén)相關(guān)要求。第二十條乙方為參保人員提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù),應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施本市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”（即基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）相關(guān)要求。乙方應(yīng)優(yōu)先和合理使用基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)藥品。乙方應(yīng)確保參保人員知情同意權(quán),立刻向參保人員出具門(mén)診、住院總費(fèi)用結(jié)算清單,提供住院日費(fèi)用清單或日費(fèi)用清單查詢功效方便病人查詢。乙方不得要求住院患者到門(mén)診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥。參保人員因醫(yī)院缺乏診療必需藥品,要求到甲方定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥品時(shí),乙方應(yīng)該按門(mén)診處方外配制度要求為參保人員提供外配處方,外購(gòu)藥品處方應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,使用漢字,字跡工整,并加蓋乙方醫(yī)保外購(gòu)藥品專用章。對(duì)藥品目錄中限定藥品使用范圍要求,乙方應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施,并提供相關(guān)證據(jù)便于甲方核查。嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥標(biāo)準(zhǔn),超出藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥和限定使用范圍以外用藥,不得納入醫(yī)保基金支付。乙方不得將未經(jīng)人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)同意醫(yī)院制劑納入本市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。第二十一條乙方醫(yī)師開(kāi)具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治標(biāo)準(zhǔn),開(kāi)具中成藥處方須遵照中醫(yī)辯證施治標(biāo)準(zhǔn)和理法方藥,對(duì)每一最小分類下同類藥品,標(biāo)準(zhǔn)上不宜疊加使用。要采取方法激勵(lì)醫(yī)師根據(jù)先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等標(biāo)準(zhǔn)選擇藥品,激勵(lì)藥師在調(diào)配藥品時(shí)首先選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉藥品。乙方對(duì)參保人員實(shí)際使用藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,應(yīng)與其疾病診療、醫(yī)囑、處方及相關(guān)統(tǒng)計(jì)相符,不得虛假檢驗(yàn)、診療。患者出現(xiàn)醫(yī)囑改變,應(yīng)有對(duì)應(yīng)病程統(tǒng)計(jì)說(shuō)明。非常規(guī)檢驗(yàn)應(yīng)在病程中說(shuō)明檢驗(yàn)?zāi)?。第二十二條乙方對(duì)參保人員門(mén)診特殊?。ú糠珠T(mén)診慢性?。?yīng)單獨(dú)管理,建立方便快捷診療通道。門(mén)診特殊病檢驗(yàn)、用藥、診療等應(yīng)符合因病施治要求和基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求。每年9月份城鎮(zhèn)居民參保人員、每年12月份城鎮(zhèn)職員參保人員變更門(mén)診特殊病定點(diǎn)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu),乙方應(yīng)立刻為參保人員辦理相關(guān)變更手續(xù),不得阻攔或拒收。第二十三條乙方應(yīng)立刻為符合出院標(biāo)準(zhǔn)參保人員辦理出院手續(xù),對(duì)能夠出院參保人員應(yīng)立刻通知其出院,不得有意滯留參保人員。參保人員拒絕出院,應(yīng)自通知其出院之時(shí)起,停止醫(yī)保待遇,按自費(fèi)病人處理。乙方按醫(yī)保要求進(jìn)行結(jié)算。第二十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施處方管理措施和基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理要求,出院帶藥品種和數(shù)量必需在出院統(tǒng)計(jì)和出院醫(yī)囑中具體統(tǒng)計(jì)。第二十五條參保人員與乙方就醫(yī)療服務(wù)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛,包含醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí),乙方應(yīng)立刻通知甲方。甲方應(yīng)幫助乙方處理。在醫(yī)療事故判定委員會(huì)作出是否屬于醫(yī)療事故認(rèn)定前發(fā)生費(fèi)用,甲方暫不予支付。經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故,因醫(yī)療事故及后遺癥所產(chǎn)生和增加醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。第二十六條乙方應(yīng)該根據(jù)國(guó)家要求配置和使用基礎(chǔ)藥品,確?；A(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品在本單位有充足備藥率和充足使用率,確保參保人員醫(yī)療所需。第二十七條乙方目錄外藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用百分比不得超出以下標(biāo)準(zhǔn):一級(jí)醫(yī)院10%,二級(jí)醫(yī)院15%,三級(jí)醫(yī)院20%。第二十八條乙方應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付政策,不得將城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍外商品串換為基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)藥品和醫(yī)療器械;不得為參保人員提供個(gè)人帳戶內(nèi)資金變現(xiàn)服務(wù)。乙方不得為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)劃卡結(jié)算業(yè)務(wù);不得為其她定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上傳費(fèi)用信息。第三章信息系統(tǒng)管理第二十九條甲方負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算和審核系統(tǒng)整體計(jì)劃和管理,嚴(yán)格根據(jù)部、省、市相關(guān)要求監(jiān)管數(shù)據(jù)質(zhì)量,規(guī)范系統(tǒng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦步驟,乙方應(yīng)全力配合系統(tǒng)業(yè)務(wù)實(shí)施。甲方負(fù)責(zé)制訂基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)技術(shù)接口規(guī)范,指導(dǎo)乙方醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)接入工作;指導(dǎo)乙方醫(yī)保信息化培訓(xùn)和進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)測(cè)試驗(yàn)收工作。甲乙雙方應(yīng)滿足對(duì)方信息安全管理要求,確保雙方信息系統(tǒng)安全性和可靠性。甲方應(yīng)保障醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中參保人員信息、政策參數(shù)等基礎(chǔ)信息正確性。乙方必需含有規(guī)范醫(yī)院管理信息系統(tǒng),確保信息系統(tǒng)符合甲方技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),并按甲方要求實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接。確保參保人員信息立刻上傳,無(wú)法達(dá)成要求,責(zé)任由乙方負(fù)擔(dān)。乙方醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)專線、虛擬專用網(wǎng)絡(luò)（VPN）、辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)（與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)或安裝有醫(yī)療保險(xiǎn)軟件）計(jì)算機(jī)、社會(huì)保障卡讀卡器和PSAM卡僅限乙方指定網(wǎng)點(diǎn)使用,不得私自改變使用范圍,不得用于其她機(jī)構(gòu)。乙方需重新安裝用戶端軟件,取消原用戶端軟件注冊(cè);不得未經(jīng)甲方許可私拆社會(huì)保障卡讀卡器;乙方社會(huì)保障卡讀卡器、PSAM卡發(fā)生損壞、遺失,損壞設(shè)備不得自行丟棄,乙方應(yīng)按要求程序立刻處理。標(biāo)準(zhǔn)上一個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)只許可申領(lǐng)一張PSAM卡,因業(yè)務(wù)需要確需增加,應(yīng)向甲方提出書(shū)面申請(qǐng),甲方查證屬實(shí)后,給予增加。第三十條乙方應(yīng)設(shè)置信息管理科室或配置專員負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)管理,明確崗位職責(zé),合理設(shè)置信息系統(tǒng)管理權(quán)限,根據(jù)甲方要求做好信息系統(tǒng)適時(shí)維護(hù)。信息管理科室與醫(yī)?？剖覒?yīng)相互配合。乙方信息員名單應(yīng)報(bào)甲方立案。第三十一條乙方應(yīng)建立醫(yī)生（護(hù)理）工作站,保留醫(yī)囑（護(hù)理）工作統(tǒng)計(jì)可追溯性。參保人員入院時(shí),乙方須當(dāng)日（二十四小時(shí)內(nèi)）完成入院信息錄入,費(fèi)用信息當(dāng)日傳輸,確保數(shù)據(jù)正確性、真實(shí)性和完整性,并按要求做好數(shù)據(jù)備份。乙方要按甲方要求傳輸參保人員就醫(yī)信息和費(fèi)用申報(bào)信息,不管采取何種付費(fèi)方法,乙方都要將參保人員全部就醫(yī)信息（包含電子病歷）完整地傳輸給甲方。第三十二條甲方應(yīng)指導(dǎo)乙方做好“三個(gè)目錄”對(duì)應(yīng)工作。乙方應(yīng)按甲方要求做好“三個(gè)目錄”對(duì)應(yīng)與維護(hù)工作,嚴(yán)格根據(jù)實(shí)際對(duì)應(yīng)“三個(gè)目錄”進(jìn)行數(shù)據(jù)上傳,不得將目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施串換成目錄內(nèi)上傳,不得向甲方虛傳數(shù)據(jù)騙取基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第三十三條乙方應(yīng)確?；A(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)端口正常運(yùn)行,保障參保人員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇正常給付。如因乙方原因造成參保人員在乙方就醫(yī)時(shí)不能正常記賬,乙方應(yīng)立刻查找原因,書(shū)面通知甲方情況并經(jīng)甲方同意后,將其發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)如實(shí)補(bǔ)錄入基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)。如因甲方原因造成信息系統(tǒng)使用故障,甲方應(yīng)負(fù)責(zé)立刻協(xié)調(diào)處理。第三十四條乙方應(yīng)確保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量,對(duì)數(shù)據(jù)正確性、正當(dāng)性、邏輯性、有效性進(jìn)行充足校驗(yàn)。當(dāng)?shù)豀IS系統(tǒng)出具醫(yī)療費(fèi)發(fā)票總額、醫(yī)囑明細(xì)清單總額和數(shù)量、醫(yī)保結(jié)算單應(yīng)與甲方信息系統(tǒng)反饋醫(yī)療費(fèi)發(fā)票總額、醫(yī)囑明細(xì)清單總額和數(shù)量、醫(yī)保結(jié)算單保持一致。乙方應(yīng)制訂有效方法和控制機(jī)制來(lái)應(yīng)對(duì)多種故障造成數(shù)據(jù)不一致問(wèn)題,并立刻進(jìn)行處理和通知甲方。第四章費(fèi)用結(jié)算第三十五條乙方應(yīng)按醫(yī)保政策要求為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,確保參保人員享受醫(yī)保待遇。乙方為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí),屬參保人員個(gè)人自付部分,乙方直接從參保人員個(gè)人醫(yī)保帳戶劃扣,帳戶資金不足可收取現(xiàn)金;屬于基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分,由甲方按月按要求撥付。第三十六條（實(shí)施總額控制政策選項(xiàng)）甲方應(yīng)該依據(jù)統(tǒng)籌地域基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算情況,對(duì)乙方本年度醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)實(shí)施總額控制。甲方對(duì)乙方統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施總額控制,其額度為:元。（含乙方同意轉(zhuǎn)出參保職員住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用）乙方如發(fā)生超出醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄或醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)情況,甲方可在年度中期或年底清算方案中對(duì)上述額度作合適調(diào)整。第三十七條（實(shí)施總額控制政策選項(xiàng)）甲方將乙方控制總額分配到月,實(shí)施按月申報(bào),審核結(jié)算。乙方申報(bào)費(fèi)用在月份額度內(nèi),甲方按申報(bào)額支付,結(jié)余部分可滾存至下月;超出月份額度,超出部分甲方暫緩支付,年底清算時(shí)一并計(jì)算。乙方參保人員住院率、結(jié)算人次、次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、藥品檢驗(yàn)等占總費(fèi)用百分比、參保人員個(gè)人自費(fèi)自負(fù)率等指標(biāo)應(yīng)該符合考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（附件2）,第四季度就診人次不得超出或低于前三個(gè)季度均數(shù)%,并與年底清算掛鉤。第三十八條（實(shí)施總額控制政策選項(xiàng)）年底清算時(shí),乙方年度醫(yī)療費(fèi)用低于或超出年度總額,結(jié)合考評(píng)結(jié)果,甲方按以下標(biāo)準(zhǔn)向乙方進(jìn)行支付:醫(yī)療費(fèi)用低于總額控制額度時(shí),以按項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付費(fèi)用;醫(yī)療費(fèi)用在總額控制額度%～%之間,結(jié)余部分甲方按%向乙方支付;在總額控制指標(biāo)%～%之間;超出部分甲、乙雙方分別負(fù)擔(dān)%和%。超出%以上費(fèi)用甲方不予支付。第三十九條（實(shí)施總額控制政策選項(xiàng)）經(jīng)乙方同意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員,轉(zhuǎn)外發(fā)生醫(yī)療費(fèi)由乙方負(fù)責(zé)按基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)政策核報(bào)。（三大病種除外）第四十條（實(shí)施總額控制政策選項(xiàng)）甲、乙雙方實(shí)施統(tǒng)籌地域醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算相關(guān)要求。在總額控制基礎(chǔ)上,可選擇按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按定額付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、總額付費(fèi)等付費(fèi)方法。精神類疾病長(zhǎng)久住院,診療費(fèi)用按100元/天限額支付。按住院人次付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:統(tǒng)籌支付最高限額元/住院人次頸肩腰腿疼痛疾病以物理診療、中醫(yī)診療,統(tǒng)籌支付最高限額元。經(jīng)雙方協(xié)商約定,乙方選擇付費(fèi)方法為:__________。第四十一條乙方就診人數(shù)、門(mén)診人次與反復(fù)就診率、參保人員住院率、結(jié)算人次、人次人頭比、次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、藥品占總醫(yī)療費(fèi)用百分比、手術(shù)率和擇期手術(shù)率、高額住院費(fèi)用病人百分比、參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)率、參保人滿意度等指標(biāo)應(yīng)符合甲方要求標(biāo)準(zhǔn)。第四十二條甲方可依據(jù)乙方醫(yī)療服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保管理情況和基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和政策遵守情況,對(duì)乙方基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)或總量預(yù)算額依據(jù)相關(guān)情況和要求進(jìn)行調(diào)整。第四十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格按要求收取參保人員住院和門(mén)診特殊病費(fèi)用中個(gè)人自付額,嚴(yán)禁將應(yīng)由參保人員支付費(fèi)用變通、串換項(xiàng)目納入基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍;不得使用基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外費(fèi)用;不得使用個(gè)人醫(yī)保帳戶資金支付醫(yī)療范圍以外費(fèi)用;不得將應(yīng)該由個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付,或?qū)?yīng)由基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員支付。第四十四條乙方為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí),應(yīng)向參保人員出具發(fā)票(發(fā)票上需標(biāo)明統(tǒng)籌支付和個(gè)人支付費(fèi)用),同時(shí)應(yīng)使用甲方要求格式基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單和含有標(biāo)識(shí)甲類、乙類及個(gè)人自負(fù)百分比項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)清單等基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)表格,并要求參保人員或其家眷在結(jié)算單上署名確定,不得讓患者自行到甲方結(jié)算本應(yīng)由乙方結(jié)算費(fèi)用。第四十五條乙方基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用應(yīng)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用一致,不得偽造、虛設(shè)醫(yī)療費(fèi)用納入基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算,不得多傳醫(yī)療費(fèi)用騙取基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第四十六條乙方不得將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其她機(jī)構(gòu),并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開(kāi)展診療活動(dòng),且發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算;不得超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算;不得為未取得醫(yī)保定點(diǎn)資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。第四十七條乙方應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施國(guó)家、省、市相關(guān)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)要求,不得超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、反復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、私自設(shè)置項(xiàng)目收費(fèi)。參保人員投訴乙方違反要求不合理收費(fèi),經(jīng)查證屬實(shí)后,乙方應(yīng)該退還。經(jīng)價(jià)格主管部門(mén)新同意收費(fèi)項(xiàng)目,乙方應(yīng)憑同意文件和相關(guān)材料,向甲方申請(qǐng),未經(jīng)甲方同意收費(fèi)項(xiàng)目,甲方不予支付。第四十八條甲方和乙方進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí),統(tǒng)一實(shí)施價(jià)格主管部門(mén)制訂非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。第四十九條乙方應(yīng)按相關(guān)要求配合甲方做好醫(yī)療費(fèi)用審核工作,提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需全部診治資料和帳目清單。甲方應(yīng)將核減費(fèi)用緣由、依據(jù)、金額通知乙方,乙方對(duì)甲方核減醫(yī)療費(fèi)用有異議,應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)向甲方反饋,逾期不反饋視作同意。審核核減費(fèi)用和人次分別計(jì)入總額預(yù)付和目標(biāo)人次中。第五十條甲方應(yīng)立刻審核乙方傳送醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)審核符合要求醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)按要求程序和時(shí)間撥付給乙方,不得無(wú)故拖延和拒付。第五十一條甲方經(jīng)抽查（金額和人次不低于20%）、審核,發(fā)覺(jué)乙方存在不合理費(fèi)用,當(dāng)月?lián)芨兑曳劫M(fèi)用按不合理醫(yī)療費(fèi)用占抽查百分比給予扣除。第五十二條乙方違規(guī)收治參保人員所產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,由乙方全部負(fù)擔(dān),同時(shí)乙方應(yīng)建立對(duì)應(yīng)內(nèi)部管理制度。乙方已結(jié)算費(fèi)用,經(jīng)甲方查實(shí)存在根據(jù)相關(guān)要求應(yīng)核減或扣除,可從應(yīng)撥付給乙方基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中扣除。假如撥付給乙方基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足扣除,乙方應(yīng)將差額費(fèi)用足額繳納至基金財(cái)政專戶。第五十三條乙方在被人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)查處暫?；A(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和本協(xié)議暫停期間,參保人員在乙方發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,由乙方負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)參保待遇。第五十四條乙方應(yīng)向甲方提供正確銀行結(jié)算帳戶資料,乙方開(kāi)戶名稱、開(kāi)戶銀行、銀行帳號(hào)等發(fā)生變更時(shí),應(yīng)立刻以書(shū)面形式通知甲方,并辦理相關(guān)變更手續(xù)。如因乙方提供結(jié)算帳戶不正確造成結(jié)算款項(xiàng)劃撥錯(cuò)誤,其后果由乙方負(fù)擔(dān)。第五章監(jiān)督管理第五十五條乙方應(yīng)主動(dòng)落實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)政策,為參保人員提供熱情周到服務(wù),接收甲方和參保人員監(jiān)督。第五十六條在協(xié)議期內(nèi),甲方可依據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)和政策要求及本協(xié)議要求,對(duì)乙方提供基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況進(jìn)行定時(shí)或不定時(shí)檢驗(yàn),乙方應(yīng)主動(dòng)配合甲方開(kāi)展各項(xiàng)檢驗(yàn)、考評(píng)考評(píng)工作。第五十七條甲方需查看參保人員病歷及相關(guān)資料、問(wèn)詢當(dāng)事人,乙方應(yīng)給予合作。乙方有責(zé)任向甲方提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)材料和數(shù)據(jù)。對(duì)于乙方提供資料,甲方有保密義務(wù)。乙方不得阻撓、抗拒檢驗(yàn),不得以多種借口推諉檢驗(yàn),不得拒絕或不立刻提供資料,不得出具虛假資料或虛假證實(shí);未經(jīng)檢驗(yàn)人員同意,不得向患者進(jìn)行暗示或提醒。違約責(zé)任第五十八條乙方違反本協(xié)議相關(guān)要求,視情節(jié)嚴(yán)重程度分三個(gè)層次處理;一、拒付違規(guī)費(fèi)用,通知整改。（違規(guī)金額占當(dāng)月申報(bào)總醫(yī)療費(fèi)1%以內(nèi),包含人數(shù)占當(dāng)月申報(bào)總住院人數(shù)5%以內(nèi)）二、拒付違規(guī)費(fèi)用,限期整改,暫停基金撥付,視情節(jié)嚴(yán)重程度對(duì)違規(guī)費(fèi)用金額處2至5倍核減,同時(shí)可終止服務(wù)協(xié)議3月、六個(gè)月、一年、或2年。終止服務(wù)協(xié)議期間參保人員就醫(yī)發(fā)生基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,甲方不予支付。三、情節(jié)尤其嚴(yán)重,拒付違規(guī)費(fèi)用并處規(guī)費(fèi)用金額2至5倍核減,永久終止服務(wù)協(xié)議。（主觀惡意大規(guī)模套取基金,或經(jīng)整改處理后拒不更正,不配合處理）第五十九條乙方執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違反醫(yī)保要求,可處以警告;對(duì)情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一,可取消其醫(yī)保醫(yī)師資格,對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算。1、濫用藥品、無(wú)指征或反復(fù)檢驗(yàn)、濫做輔助性診療等造成醫(yī)?；饟p失;2、幫助非參保人員冒充參保人員就醫(yī),并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用;3、串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)等,騙取醫(yī)保基金;4、收受利益相關(guān)方回扣,經(jīng)查實(shí)處分;5、誘導(dǎo)參保人員到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)置藥品、器械;6、年度內(nèi)被乙方兩次處以警告;7、其她騙取醫(yī)?；鸹驀?yán)重違反醫(yī)保要求行為。第六十條乙方發(fā)生違反基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策騙取基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為被行政處罰或根據(jù)本協(xié)議第六十八條（第二、第三個(gè)層次）被核減,下一年度甲方對(duì)乙方基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不予調(diào)整或合適降低。第六十一條甲方結(jié)合乙方醫(yī)療服務(wù)、參保人員醫(yī)療需求情況,能夠依據(jù)本協(xié)議第六十八條終止乙方違規(guī)科室醫(yī)療服務(wù)資格或一定范圍服務(wù)資格。甲方能夠依據(jù)乙方違規(guī)違約情形輕重程度,與乙方關(guān)鍵責(zé)任人進(jìn)行約談,并在一定范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。第六十二