工傷責任承擔協(xié)議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方提供勞務過程中發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就工傷責任承擔事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述1.事故經(jīng)過：[詳細描述工傷事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過等情況]。2.工傷認定：乙方所受傷害經(jīng)[工傷認定部門名稱]認定為工傷，工傷認定決定書編號為：[工傷認定決定書編號]。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與工傷事故相關的真實、準確信息及證明材料。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，對工傷事故責任承擔及賠償事宜提出合理意見和要求。2.義務及時為乙方申報工傷認定，按照工傷認定部門及社會保險經(jīng)辦機構的要求提供相關材料，并協(xié)助乙方辦理工傷認定及后續(xù)理賠手續(xù)。按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔乙方工傷事故相應的責任及賠償費用。保障乙方在工傷治療期間的基本生活需求，在乙方需要時提供必要的協(xié)助和支持。積極配合乙方進行工傷康復治療，根據(jù)實際情況安排乙方進行適當?shù)墓ぷ髡{(diào)整或休息。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定承擔工傷責任及支付賠償費用。有權享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷待遇，包括但不限于醫(yī)療待遇、停工留薪期工資福利待遇、傷殘津貼、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等。在工傷治療期間，有權要求甲方按照國家規(guī)定保障其合法權益，不得因工傷而受到歧視或不公平對待。2.義務及時向甲方報告工傷事故情況，積極配合甲方進行工傷認定及理賠工作，提供真實、完整的事故經(jīng)過及相關證明材料。按照醫(yī)囑進行工傷治療，遵守醫(yī)療機構的各項規(guī)章制度，積極配合康復訓練，爭取早日康復。在工傷治療期間及停工留薪期滿后，根據(jù)自身身體狀況和工作能力，按照甲方的合理安排從事力所能及的工作，不得故意拖延或拒絕工作安排。保守與工傷事故相關的商業(yè)秘密及甲方的其他機密信息，不得向任何第三方泄露。三、工傷賠償項目及金額（一）已發(fā)生的費用1.醫(yī)療費用：乙方因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[x]元，該費用已由甲方墊付[具體金額]元，乙方自行支付[具體金額]元。雙方確認，已發(fā)生的醫(yī)療費用憑有效票據(jù)按照法律法規(guī)及當?shù)毓ｋU政策的規(guī)定進行結算。結算后，如工傷保險基金支付的金額高于甲方墊付金額，高出部分歸乙方所有；如低于甲方墊付金額，差額部分由乙方返還給甲方。2.停工留薪期工資：乙方停工留薪期自[工傷發(fā)生日期]起至[停工留薪期滿日期]止，共計[x]個月。按照乙方受傷前月平均工資[x]元計算，甲方應支付乙方停工留薪期工資共計人民幣[x]元，該款項已由甲方支付完畢。（二）待確定的賠償項目及金額1.傷殘待遇：經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為[傷殘等級]。根據(jù)《工傷保險條例》及當?shù)毓ｋU政策的規(guī)定，乙方應享受的一次性傷殘補助金為[具體金額]元，由工傷保險基金支付；一次性工傷醫(yī)療補助金為[具體金額]元，由工傷保險基金支付；一次性傷殘就業(yè)補助金為[具體金額]元，由甲方支付。上述一次性傷殘就業(yè)補助金支付時間及方式如下：[詳細約定支付時間及方式]。2.其他待遇：乙方在工傷治療及康復期間，如因工傷需要配置輔助器具，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認后，甲方應按照規(guī)定支付輔助器具配置費用；乙方如需要進行后續(xù)的康復治療，在符合工傷保險政策規(guī)定的范圍內(nèi)，甲方應承擔相應的費用。具體費用根據(jù)實際發(fā)生情況按照法律法規(guī)及當?shù)卣邎?zhí)行。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定及時為乙方申報工傷認定、辦理理賠手續(xù)或支付賠償費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費用及違約金，同時承擔乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方違反本協(xié)議約定，拒絕承擔或部分拒絕承擔工傷責任及賠償費用，乙方有權通過法律途徑解決，甲方除應支付全部賠償費用外，還應按照賠償費用總額的[x%]向乙方支付違約金，并承擔乙方維權所產(chǎn)生的全部費用。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假的工傷事故信息或證明材料，導致甲方無法正常申報工傷認定、辦理理賠手續(xù)或遭受其他損失的，乙方應全額返還甲方已支付的各項費用，并賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于工傷保險基金拒付的費用、甲方為乙方墊付的費用、訴訟費、律師費、差旅費等。同時，乙方應按照騙取金額的[x]倍向甲方支付違約金，甲方有權解除本協(xié)議。2.若乙方違反本協(xié)議約定，拒絕配合甲方進行工傷認定、理賠工作或拒絕按照醫(yī)囑進行治療、康復訓練，影響工傷認定及賠償事宜的，乙方應自行承擔由此導致的不利后果，包括但不限于無法獲得足額的工傷賠償、賠償費用的減少等。同時，乙方應按照本協(xié)議約定賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）