第頁申訴書（行政案件用）申訴人（一、二審訴訟地位：原審原告/被告/第三人）：￡自然人：姓名：____________性別：____

出生年月日：年____月____日民族：

出生地：__________

文化程度：____職業(yè)/工作單位：______________聯(lián)系方式：______________住址：______________￡法人或其他組織：名稱：______________住所地：______________法定代表人（負責人）：______職務(wù)：______

聯(lián)系方式：______________委托代理人：______________被申訴人信息被申訴人（一、二審訴訟地位：原審被告/原告/第三人）：名稱：______________

住所地：______________法定代表人（負責人）：______職務(wù)：

聯(lián)系方式：______________申訴依據(jù)：申訴人因不服××××人民法院于____年____月____日作出的（____）____行____字第____號行政____書（判決書/裁定書/調(diào)解書），現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第六十二條及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國行政訴訟法〉的解釋》相關(guān)規(guī)定，提出申訴。請求事項1、撤銷××（____）____行____字第____號行政____書；2、依法改判支持申訴人原審訴訟請求（或發(fā)回重審）；3、本案訴訟費用由被申訴人承擔。事實與理由1、原審基本情況及錯誤概述：申訴人因不服××市××區(qū)市場監(jiān)管局作出的（）×市監(jiān)罰字第____號行政處罰決定，向××××人民法院提起行政訴訟，該院于____年____月____日作出（）×行初字第____號行政判決，駁回申訴人訴訟請求。申訴人認為，原審法院未查明被申訴人作出處罰決定時未告知陳述申辯權(quán)利，程序嚴重違法。2、具體申訴理由：（1）事實認定錯誤：列舉原審未采信的關(guān)鍵證據(jù)或錯誤認定的事實,原審忽略了××證據(jù)原件，該證據(jù)足以證明申訴人無違法行為”（2）法律適用錯誤：指出原審錯誤引用的法律條款，原審依據(jù)已廢止的《××條例》第×條作出判決，違反《××法》第×條規(guī)定”（3）程序違法：說明原審違反法定程序的情形,原審未依法通知關(guān)鍵證人出庭，剝奪了申訴人的質(zhì)證權(quán)利”；（4）新證據(jù)補充（如有）：現(xiàn)提交××部門出具的××報告，足以推翻原審認定的事實”。3、法律依據(jù)引用：結(jié)合申訴理由，援引《行政訴訟法》第九十一條（再審條件）、《國家賠償法》等相關(guān)條款，強調(diào)本案符合再審立案標準。此致××××人民法院

申訴人簽名（或蓋章）日期：____年____月____日附項

1、申訴人身份證明復印件（自然人：身份證；法人：營業(yè)執(zhí)照、法定代表人身份證明）；2、原審