20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME患者權(quán)益授權(quán)本合同目錄一覽1.患者基本信息1.1患者姓名1.2患者性別1.3患者年齡1.4患者身份證號(hào)碼1.5患者聯(lián)系方式2.授權(quán)事項(xiàng)2.1授權(quán)內(nèi)容概述2.2授權(quán)具體事項(xiàng)2.3授權(quán)期限3.授權(quán)范圍3.1醫(yī)療行為3.2醫(yī)療費(fèi)用3.3醫(yī)療資料查詢4.授權(quán)代表4.1授權(quán)代表姓名4.2授權(quán)代表性別4.3授權(quán)代表身份證號(hào)碼4.4授權(quán)代表聯(lián)系方式5.授權(quán)代表職責(zé)5.1協(xié)助患者就醫(yī)5.2代理患者簽署醫(yī)療文件5.3負(fù)責(zé)患者醫(yī)療費(fèi)用的支付6.患者權(quán)利和義務(wù)6.1患者權(quán)利6.1.1知情同意權(quán)6.1.2選擇權(quán)6.1.3保密權(quán)6.1.4申訴權(quán)6.2患者義務(wù)6.2.1遵守醫(yī)院規(guī)章制度6.2.2積極配合醫(yī)療治療6.2.3誠信履行合同義務(wù)7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利和義務(wù)7.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利7.1.1醫(yī)療救治權(quán)7.1.2醫(yī)療資料查詢權(quán)7.1.3收費(fèi)權(quán)7.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)7.2.1確保醫(yī)療質(zhì)量7.2.2保護(hù)患者隱私7.2.3及時(shí)履行合同義務(wù)8.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算8.1費(fèi)用結(jié)算方式8.2費(fèi)用結(jié)算時(shí)間8.3費(fèi)用結(jié)算責(zé)任9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機(jī)構(gòu)9.3爭議解決程序10.違約責(zé)任10.1患者違約責(zé)任10.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約責(zé)任11.合同解除11.1合同解除條件11.2合同解除程序12.合同生效12.1合同生效條件12.2合同生效時(shí)間13.合同變更13.1合同變更條件13.2合同變更程序14.合同終止14.1合同終止條件14.2合同終止程序第一部分：合同如下：1.患者基本信息1.1患者姓名：1.2患者性別：男1.3患者年齡：35歲1.4患者身份證號(hào)碼：1101011990030765211.5患者聯(lián)系方式：138001380002.授權(quán)事項(xiàng)2.1授權(quán)內(nèi)容概述：本合同授權(quán)授權(quán)代表代表患者行使與醫(yī)療相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)。2.2授權(quán)具體事項(xiàng)：2.2.1協(xié)助患者進(jìn)行掛號(hào)、就診、檢查、治療等醫(yī)療活動(dòng)。2.2.2代理患者簽署醫(yī)療文件，包括但不限于手術(shù)同意書、治療知情同意書等。2.2.3代表患者支付醫(yī)療費(fèi)用。2.2.4接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療資料和通知。3.授權(quán)范圍3.1醫(yī)療行為：授權(quán)代表可以代表患者進(jìn)行所有的醫(yī)療行為，包括但不限于就醫(yī)、治療、手術(shù)等。3.2醫(yī)療費(fèi)用：授權(quán)代表可以代表患者支付所有醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等。3.3醫(yī)療資料查詢：授權(quán)代表可以代表患者查詢患者的醫(yī)療資料，包括但不限于病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等。4.授權(quán)代表4.1授權(quán)代表姓名：4.2授權(quán)代表性別：女4.3授權(quán)代表身份證號(hào)碼：1101011992040745224.4授權(quán)代表聯(lián)系方式：139001390005.授權(quán)代表職責(zé)5.1協(xié)助患者就醫(yī)：授權(quán)代表應(yīng)負(fù)責(zé)安排患者的就醫(yī)時(shí)間，陪同患者就診，協(xié)助患者完成各項(xiàng)醫(yī)療程序。5.2代理患者簽署醫(yī)療文件：授權(quán)代表應(yīng)在充分了解醫(yī)療文件內(nèi)容的前提下，代表患者簽署相關(guān)醫(yī)療文件。5.3負(fù)責(zé)患者醫(yī)療費(fèi)用的支付：授權(quán)代表應(yīng)負(fù)責(zé)按照合同約定，及時(shí)支付患者的醫(yī)療費(fèi)用。6.患者權(quán)利和義務(wù)6.1患者權(quán)利：6.1.1知情同意權(quán)：患者有權(quán)了解自己的病情、治療方案和醫(yī)療費(fèi)用等信息，并有權(quán)作出是否同意的決定。6.1.2選擇權(quán)：患者有權(quán)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和治療方案。6.1.3保密權(quán)：患者有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其個(gè)人信息保密。6.1.4申訴權(quán)：患者有權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提出申訴。6.2患者義務(wù)：6.2.1遵守醫(yī)院規(guī)章制度：患者應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度，維護(hù)醫(yī)院秩序。6.2.2積極配合醫(yī)療治療：患者應(yīng)積極配合醫(yī)生的治療方案，按照醫(yī)囑進(jìn)行治療。6.2.3誠信履行合同義務(wù)：患者應(yīng)誠信履行合同約定的各項(xiàng)義務(wù)。8.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算8.1費(fèi)用結(jié)算方式：醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報(bào)銷等方式，具體方式由雙方協(xié)商確定。8.2費(fèi)用結(jié)算時(shí)間：授權(quán)代表應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后的15個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用結(jié)算。8.3費(fèi)用結(jié)算責(zé)任：若因授權(quán)代表未按時(shí)結(jié)算費(fèi)用導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受損失的，授權(quán)代表應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。9.爭議解決9.1爭議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中產(chǎn)生的爭議；協(xié)商不成的，可提交合同約定的爭議解決機(jī)構(gòu)解決。9.2爭議解決機(jī)構(gòu)：若協(xié)商不成，爭議雙方可提交當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或消費(fèi)者協(xié)會(huì)進(jìn)行調(diào)解。9.3爭議解決程序：爭議解決機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和本合同約定，公平、公正地處理爭議。10.違約責(zé)任10.1患者違約責(zé)任：10.1.1若患者未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，授權(quán)代表應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并支付相應(yīng)的滯納金。10.1.2若患者違反合同約定，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成損失的，患者應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。10.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約責(zé)任：10.2.1若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未提供合同約定的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)向患者支付違約金。10.2.2若醫(yī)療機(jī)構(gòu)泄露患者隱私，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。11.合同解除11.1合同解除條件：11.1.1雙方協(xié)商一致解除合同。11.1.2患者因故無法繼續(xù)治療，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意解除合同。11.1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行合同義務(wù)，經(jīng)患者書面通知后30日內(nèi)仍未改正。11.2合同解除程序：11.2.1解除合同前，雙方應(yīng)就解除合同的相關(guān)事宜進(jìn)行協(xié)商。11.2.2雙方協(xié)商一致后，應(yīng)簽署解除合同協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。12.合同生效12.1合同生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2合同生效時(shí)間：合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。13.合同變更13.1合同變更條件：合同內(nèi)容如有變更，雙方應(yīng)簽署書面變更協(xié)議，并注明變更內(nèi)容。13.2合同變更程序：13.2.1雙方協(xié)商一致后，簽署變更協(xié)議。13.2.2變更協(xié)議經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。14.合同終止14.1合同終止條件：14.1.1合同約定的期限屆滿。14.1.2合同解除。14.1.3雙方協(xié)商一致終止合同。14.2合同終止程序：14.2.1合同終止后，雙方應(yīng)妥善處理與合同相關(guān)的遺留問題。14.2.2雙方應(yīng)在合同終止后30日內(nèi)辦理相關(guān)手續(xù)。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義：本合同中所述的第三方，是指除甲乙雙方之外的，為合同履行提供協(xié)助、咨詢、中介或其他服務(wù)的自然人、法人或其他組織。15.2第三方介入條件：在合同履行過程中，若甲乙雙方認(rèn)為有必要引入第三方參與，應(yīng)書面通知對(duì)方，并經(jīng)雙方同意后方可引入。15.3第三方介入程序：15.3.1雙方協(xié)商確定第三方介入的具體事宜，包括第三方介入的目的、職責(zé)、權(quán)限等。15.3.2雙方共同與第三方簽訂合作協(xié)議，明確第三方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。15.3.3第三方應(yīng)在合作協(xié)議中承諾遵守本合同的約定，并對(duì)甲乙雙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。16.甲乙雙方權(quán)利和義務(wù)16.1甲方權(quán)利和義務(wù)：16.1.1甲方有權(quán)要求第三方按照合作協(xié)議提供相應(yīng)的服務(wù)。16.1.2甲方應(yīng)監(jiān)督第三方履行合作協(xié)議，確保第三方遵守合同約定。16.1.3若第三方違反合作協(xié)議，甲方有權(quán)要求乙方協(xié)助解決。16.2乙方權(quán)利和義務(wù)：16.2.1乙方有權(quán)要求第三方按照合作協(xié)議提供相應(yīng)的服務(wù)。16.2.2乙方應(yīng)監(jiān)督第三方履行合作協(xié)議，確保第三方遵守合同約定。16.2.3若第三方違反合作協(xié)議，乙方有權(quán)要求甲方協(xié)助解決。17.第三方責(zé)任17.1第三方責(zé)任限額：第三方因履行合作協(xié)議而產(chǎn)生的責(zé)任，其責(zé)任限額由雙方在合作協(xié)議中約定，但不得超過本合同約定的責(zé)任限額。17.2第三方責(zé)任承擔(dān)：17.2.1第三方在履行合作協(xié)議過程中，因自身原因?qū)е录滓译p方損失的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。17.2.2若第三方違反合作協(xié)議，導(dǎo)致甲乙雙方損失的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。18.第三方介入后的合同變更18.1合同變更條件：第三方介入后，若因第三方原因?qū)е潞贤瑑?nèi)容需要變更，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并在合作協(xié)議中明確變更內(nèi)容。18.2合同變更程序：18.2.1雙方協(xié)商一致后，簽署變更協(xié)議。18.2.2變更協(xié)議經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。19.第三方介入后的爭議解決19.1爭議解決方式：第三方介入后的爭議，應(yīng)通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交合同約定的爭議解決機(jī)構(gòu)解決。19.2爭議解決機(jī)構(gòu)：若協(xié)商不成，爭議雙方可提交當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會(huì)或人民法院進(jìn)行裁決。20.第三方介入后的合同解除20.1合同解除條件：第三方介入后，若出現(xiàn)本合同第11.1條規(guī)定的合同解除條件，甲乙雙方可協(xié)商一致解除合同。20.2合同解除程序：合同解除程序參照本合同第11.2條的規(guī)定執(zhí)行。21.第三方介入后的合同終止21.1合同終止條件：第三方介入后，若出現(xiàn)本合同第14.1條規(guī)定的合同終止條件，甲乙雙方可協(xié)商一致終止合同。21.2合同終止程序：合同終止程序參照本合同第14.2條的規(guī)定執(zhí)行。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.患者基本信息表要求：包含患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等基本信息。說明：用于記錄患者的基本信息，以便于合同履行過程中的身份確認(rèn)。2.授權(quán)委托書要求：授權(quán)代表姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等基本信息，以及授權(quán)內(nèi)容、授權(quán)期限等。說明：證明授權(quán)代表的合法身份和授權(quán)范圍，是合同履行的有效憑證。3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單要求：包含醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目、費(fèi)用金額、結(jié)算方式、結(jié)算時(shí)間等。說明：用于記錄醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生和結(jié)算情況，便于雙方核對(duì)。4.第三方合作協(xié)議要求：明確第三方介入的目的、職責(zé)、權(quán)限、責(zé)任限額等。說明：用于規(guī)范第三方在合同履行過程中的行為，保障甲乙雙方的權(quán)益。5.爭議解決協(xié)議要求：明確爭議解決方式、爭議解決機(jī)構(gòu)、爭議解決程序等。說明：用于解決合同履行過程中可能出現(xiàn)的爭議，維護(hù)雙方的合法權(quán)益。6.合同變更協(xié)議要求：明確合同變更內(nèi)容、變更原因、變更生效時(shí)間等。說明：用于記錄合同變更情況，確保合同內(nèi)容的準(zhǔn)確性和有效性。7.合同解除協(xié)議要求：明確合同解除原因、解除生效時(shí)間、解除后的處理事項(xiàng)等。說明：用于記錄合同解除情況，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。8.合同終止協(xié)議要求：明確合同終止原因、終止生效時(shí)間、終止后的處理事項(xiàng)等。說明：用于記錄合同終止情況，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.患者違約行為：未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用違反醫(yī)院規(guī)章制度未積極配合醫(yī)療治療誠信履行合同義務(wù)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)違約行為的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，甲乙雙方協(xié)商確定違約責(zé)任。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為：未提供合同約定的醫(yī)療服務(wù)泄露患者隱私未履行合同義務(wù)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)違約行為的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，甲乙雙方協(xié)商確定違約責(zé)任。3.授權(quán)代表違約行為：未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用未遵守授權(quán)內(nèi)容未履行授權(quán)代表職責(zé)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)違約行為的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，甲乙雙方協(xié)商確定違約責(zé)任。4.第三方違約行為：未履行合作協(xié)議因第三方原因?qū)е录滓译p方損失責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)違約行為的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，第三方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。示例說明：若患者未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，授權(quán)代表可要求患者支付滯納金，并有權(quán)要求乙方協(xié)助解決。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未提供合同約定的醫(yī)療服務(wù)，乙方應(yīng)向甲方支付違約金，并負(fù)責(zé)賠償甲方因此遭受的損失。若第三方在履行合作協(xié)議過程中泄露患者隱私，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲乙雙方因此遭受的損失?；颊邫?quán)益授權(quán)1本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1.甲方（患者）信息1.2.乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員）信息2.患者基本病情描述2.1.患者姓名2.2.患者性別2.3.患者年齡2.4.患者疾病診斷2.5.患者疾病嚴(yán)重程度3.授權(quán)內(nèi)容3.1.診斷權(quán)3.2.治療權(quán)3.3.手術(shù)權(quán)3.4.檢查權(quán)3.5.輔助檢查權(quán)3.6.知情同意權(quán)3.7.保密權(quán)3.8.爭議解決權(quán)4.授權(quán)期限4.1.開始日期4.2.結(jié)束日期5.保密條款5.1.保密范圍5.2.保密期限5.3.違約責(zé)任6.患者權(quán)利6.1.自主選擇權(quán)6.2.治療知情權(quán)6.3.醫(yī)療救助權(quán)6.4.醫(yī)療監(jiān)督權(quán)6.5.醫(yī)療隱私權(quán)7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員義務(wù)7.1.尊重患者權(quán)利7.2.提供適宜醫(yī)療服務(wù)7.3.保守患者秘密7.4.及時(shí)告知病情7.5.患者滿意度調(diào)查8.知情同意8.1.術(shù)前知情同意8.2.術(shù)中知情同意8.3.術(shù)后知情同意9.醫(yī)療費(fèi)用9.1.費(fèi)用構(gòu)成9.2.費(fèi)用支付方式9.3.費(fèi)用結(jié)算時(shí)間10.違約責(zé)任10.1.甲方違約責(zé)任10.2.乙方違約責(zé)任11.爭議解決11.1.爭議解決方式11.2.爭議解決機(jī)構(gòu)11.3.爭議解決程序12.合同生效12.1.合同生效條件12.2.合同生效日期13.合同變更13.1.變更程序13.2.變更生效日期14.合同解除14.1.解除條件14.2.解除程序14.3.解除生效日期第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1.甲方（患者）信息姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系方式：____________________1.2.乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員）信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：____________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：____________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話：____________________醫(yī)務(wù)人員姓名：____________________醫(yī)務(wù)人員職稱：____________________醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系方式：____________________2.患者基本病情描述2.1.患者姓名：____________________2.2.患者性別：____________________2.3.患者年齡：____________________2.4.患者疾病診斷：____________________2.5.患者疾病嚴(yán)重程度：____________________3.授權(quán)內(nèi)容3.1.診斷權(quán)：乙方有權(quán)對(duì)甲方進(jìn)行必要的診斷，包括但不限于病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。3.2.治療權(quán)：乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情，制定并實(shí)施治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。3.3.手術(shù)權(quán)：乙方有權(quán)在必要時(shí)對(duì)甲方進(jìn)行手術(shù)治療，包括但不限于手術(shù)方案的選擇、手術(shù)時(shí)間的安排等。3.4.檢查權(quán)：乙方有權(quán)對(duì)甲方進(jìn)行必要的檢查，包括但不限于血液檢查、尿液檢查、心電圖等。3.5.輔助檢查權(quán)：乙方有權(quán)對(duì)甲方進(jìn)行必要的輔助檢查，包括但不限于病理檢查、影像學(xué)檢查等。3.6.知情同意權(quán)：乙方有權(quán)向甲方提供醫(yī)療信息，并取得甲方的知情同意。3.7.保密權(quán)：乙方有義務(wù)對(duì)甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息進(jìn)行保密。3.8.爭議解決權(quán)：乙方有權(quán)在爭議發(fā)生時(shí)，通過合法途徑解決爭議。4.授權(quán)期限4.1.開始日期：____________________4.2.結(jié)束日期：____________________5.保密條款5.1.保密范圍：包括甲方的個(gè)人信息、病情、治療信息等。5.2.保密期限：自合同簽訂之日起至甲方去世或合同解除之日止。5.3.違約責(zé)任：任何一方違反保密義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。6.患者權(quán)利6.1.自主選擇權(quán)：甲方有權(quán)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。6.2.治療知情權(quán)：甲方有權(quán)了解自己的病情、治療方案和預(yù)后。6.3.醫(yī)療救助權(quán)：甲方有權(quán)獲得醫(yī)療救助。6.4.醫(yī)療監(jiān)督權(quán)：甲方有權(quán)對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。6.5.醫(yī)療隱私權(quán)：甲方有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員保護(hù)其隱私。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員義務(wù)7.1.尊重患者權(quán)利：乙方應(yīng)當(dāng)尊重甲方的權(quán)利，包括但不限于知情同意權(quán)、隱私權(quán)等。7.2.提供適宜醫(yī)療服務(wù)：乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)甲方的病情，提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。7.3.保守患者秘密：乙方有義務(wù)對(duì)甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息進(jìn)行保密。7.4.及時(shí)告知病情：乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)向甲方告知病情變化和治療進(jìn)展。7.5.患者滿意度調(diào)查：乙方應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，并采取措施提高服務(wù)質(zhì)量。8.知情同意8.1.術(shù)前知情同意：乙方在為甲方進(jìn)行手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向甲方提供手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，并取得甲方的書面知情同意。8.2.術(shù)中知情同意：在手術(shù)過程中，如果出現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)或情況，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知甲方，并取得甲方的同意。8.3.術(shù)后知情同意：術(shù)后，乙方應(yīng)當(dāng)向甲方告知手術(shù)結(jié)果、恢復(fù)情況、后續(xù)治療建議等，并取得甲方的同意。9.醫(yī)療費(fèi)用9.1.費(fèi)用構(gòu)成：包括但不限于診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等。9.2.費(fèi)用支付方式：甲方可以選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報(bào)銷等方式支付醫(yī)療費(fèi)用。9.3.費(fèi)用結(jié)算時(shí)間：乙方應(yīng)在治療結(jié)束后，向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成結(jié)算。10.違約責(zé)任10.1.甲方違約責(zé)任：甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金比例為應(yīng)支付費(fèi)用的_____%。10.2.乙方違約責(zé)任：乙方未履行合同約定的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)退還甲方已支付的費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。11.爭議解決11.1.爭議解決方式：雙方發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交合同約定的爭議解決機(jī)構(gòu)。11.2.爭議解決機(jī)構(gòu)：____________________11.3.爭議解決程序：按照爭議解決機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。12.合同生效12.1.合同生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2.合同生效日期：____________________13.合同變更13.1.變更程序：任何一方要求變更合同內(nèi)容，應(yīng)書面通知對(duì)方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，簽訂書面變更協(xié)議。13.2.變更生效日期：變更協(xié)議簽訂之日起生效。14.合同解除14.1.解除條件：任何一方在合同履行過程中，如發(fā)現(xiàn)對(duì)方存在嚴(yán)重違約行為，有權(quán)解除合同。14.2.解除程序：解除合同的一方應(yīng)書面通知對(duì)方，并自通知之日起合同解除。14.3.解除生效日期：自通知到達(dá)對(duì)方之日起合同解除。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的定義與范圍1.1.第三方是指在本合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入合同履行，提供中介、咨詢、評(píng)估、擔(dān)保等服務(wù)的獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人。1.2.1.中介服務(wù)：協(xié)助甲乙雙方達(dá)成合同，提供信息對(duì)接和溝通平臺(tái)。2.2.2.咨詢服務(wù)：為甲乙雙方提供專業(yè)咨詢和建議。2.2.3.評(píng)估服務(wù)：對(duì)甲乙雙方的服務(wù)或產(chǎn)品進(jìn)行評(píng)估。2.2.4.擔(dān)保服務(wù)：為甲乙雙方的履行提供擔(dān)保。2.第三方的選擇與確認(rèn)2.1.第三方的選擇由甲乙雙方協(xié)商確定，并簽訂單獨(dú)的協(xié)議。2.2.第三方應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件，經(jīng)甲乙雙方確認(rèn)后，方可介入合同履行。3.第三方的責(zé)任與權(quán)利3.1.第三方的責(zé)任：3.1.1.第三方應(yīng)遵守法律法規(guī)和合同約定，獨(dú)立、客觀、公正地履行其職責(zé)。3.1.2.第三方因故意或重大過失導(dǎo)致甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.1.3.第三方在合同履行過程中泄露甲乙雙方商業(yè)秘密的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.2.第三方的權(quán)利：3.2.1.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和資料。3.2.2.第三方有權(quán)要求甲乙雙方按照約定支付相關(guān)費(fèi)用。4.第三方的責(zé)任限額4.1.第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中約定。4.2.第三方的責(zé)任限額不得超過合同標(biāo)的額的_____%。5.第三方介入后的合同履行5.1.第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行合同約定的義務(wù)。5.2.第三方介入不影響甲乙雙方之間的合同關(guān)系。6.第三方介入的終止6.1.第三方介入的終止條件由甲乙雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中約定。6.2.第三方介入終止后，甲乙雙方應(yīng)按照合同約定繼續(xù)履行剩余義務(wù)。7.第三方與其他各方的劃分說明7.1.第三方與甲方之間的關(guān)系：7.1.1.第三方與甲方之間不存在直接的合同關(guān)系，甲方僅與乙方簽訂本合同。7.1.2.第三方對(duì)甲方承擔(dān)的責(zé)任限于其介入?yún)f(xié)議約定的范圍。7.2.第三方與乙方之間的關(guān)系：7.2.1.第三方與乙方之間簽訂的第三方介入?yún)f(xié)議是獨(dú)立的，不影響乙方與甲方之間的合同關(guān)系。7.2.2.第三方對(duì)乙方的責(zé)任限于其介入?yún)f(xié)議約定的范圍。7.3.第三方與其他方之間的關(guān)系：7.3.1.第三方與其他方之間不存在直接的法律關(guān)系，其責(zé)任僅限于與甲乙雙方簽訂的第三方介入?yún)f(xié)議。7.3.2.第三方與其他方之間的爭議，應(yīng)通過協(xié)商或訴訟等方式解決。8.第三方介入?yún)f(xié)議的效力8.1.第三方介入?yún)f(xié)議是本合同的有效補(bǔ)充，與本合同具有同等法律效力。8.2.第三方介入?yún)f(xié)議的簽訂、變更和解除，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)。9.其他9.1.本條款的補(bǔ)充和解釋，以不違反法律法規(guī)和本合同約定為原則。9.2.本條款的任何變更，應(yīng)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.患者基本信息表要求：包含患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等基本信息。說明：用于記錄患者的基本信息，以便于醫(yī)療服務(wù)的提供和管理。2.患者病情評(píng)估報(bào)告要求：詳細(xì)記錄患者的病情、診斷結(jié)果、治療方案等信息。說明：用于證明患者病情的嚴(yán)重程度和治療方案的有效性。3.手術(shù)同意書要求：包含手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，并由患者或法定代理人簽字。說明：用于證明患者或法定代理人對(duì)手術(shù)的知情同意。4.醫(yī)療費(fèi)用清單要求：詳細(xì)列出醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成、支付方式、結(jié)算時(shí)間等信息。說明：用于明確醫(yī)療費(fèi)用的項(xiàng)目和金額，方便患者了解和結(jié)算。5.第三方介入?yún)f(xié)議要求：明確第三方介入的范圍、責(zé)任、權(quán)利、費(fèi)用等內(nèi)容。說明：用于規(guī)范第三方介入的行為，保護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益。6.患者滿意度調(diào)查報(bào)告要求：包含患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)和建議。說明：用于評(píng)估醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并作為改進(jìn)的依據(jù)。7.合同變更協(xié)議要求：詳細(xì)記錄合同變更的內(nèi)容、原因、生效日期等信息。說明：用于證明合同變更的有效性和合法性。8.合同解除協(xié)議要求：明確合同解除的原因、生效日期等信息。說明：用于證明合同解除的有效性和合法性。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方違約：1.1.未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。1.2.未按照約定提供必要的信息和資料。1.3.損壞乙方提供的醫(yī)療設(shè)備或設(shè)施。乙方違約：2.1.未提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。2.2.未按照約定保守患者秘密。2.3.未及時(shí)告知患者病情變化。2.4.未履行合同約定的其他義務(wù)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方違約責(zé)任認(rèn)定：2.1.違約金：甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金比例為應(yīng)支付費(fèi)用的_____%。乙方違約責(zé)任認(rèn)定：2.2.賠償損失：乙方因違約給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.違約示例說明：甲方違約示例：甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，并保留追究甲方違約責(zé)任的權(quán)利。乙方違約示例：乙方未按照約定保守患者秘密，導(dǎo)致患者隱私泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。患者權(quán)益授權(quán)2本合同目錄一覽1.合同訂立依據(jù)與目的1.1合同訂立的法律依據(jù)1.2合同訂立的目的2.定義與解釋2.1相關(guān)術(shù)語定義2.2合同解釋原則3.患者權(quán)益概述3.1患者權(quán)益內(nèi)容3.2患者權(quán)益保護(hù)措施4.患者授權(quán)范圍4.1授權(quán)事項(xiàng)4.2授權(quán)期限4.3授權(quán)撤銷5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任5.1醫(yī)療服務(wù)提供5.2患者權(quán)益保護(hù)5.3醫(yī)療事故處理6.患者義務(wù)6.1患者配合治療6.2患者信息提供6.3患者費(fèi)用承擔(dān)7.信息保密與隱私保護(hù)7.1信息保密原則7.2隱私保護(hù)措施8.費(fèi)用及支付8.1醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成8.2費(fèi)用支付方式8.3退費(fèi)及違約責(zé)任9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機(jī)構(gòu)9.3爭議解決程序10.合同生效與終止10.1合同生效條件10.2合同終止條件10.3合同解除11.違約責(zé)任11.1違約情形11.2違約責(zé)任承擔(dān)12.其他約定12.1合同附件12.2合同變更12.3合同解除13.合同附件13.1附件一：患者授權(quán)書13.2附件二：醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容13.3附件三：費(fèi)用清單14.合同簽署與生效14.1合同簽署主體14.2合同生效時(shí)間14.3合同備案與公告第一部分：合同如下：1.合同訂立依據(jù)與目的1.1合同訂立的法律依據(jù)本合同依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)訂立。1.2合同訂立的目的本合同旨在明確患者權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，保障患者合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營。2.定義與解釋2.1相關(guān)術(shù)語定義“患者”指接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的自然人；“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，從事醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)；“醫(yī)療服務(wù)”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防等醫(yī)療服務(wù)。2.2合同解釋原則本合同的解釋應(yīng)遵循公平、誠實(shí)信用原則，對(duì)合同條款的文義、含義進(jìn)行客觀、合理的解釋。3.患者權(quán)益概述3.1患者權(quán)益內(nèi)容患者享有知情同意權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)、醫(yī)療選擇權(quán)、醫(yī)療監(jiān)督權(quán)、醫(yī)療賠償權(quán)等合法權(quán)益。3.2患者權(quán)益保護(hù)措施（1）向患者提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療信息；（2）尊重患者的知情同意權(quán)，未經(jīng)患者同意不得進(jìn)行手術(shù)、治療等；（3）保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息；（4）確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全；（5）建立醫(yī)療糾紛處理機(jī)制。4.患者授權(quán)范圍4.1授權(quán)事項(xiàng)（1）診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)；（2）開具處方、藥物使用；（3）轉(zhuǎn)診、會(huì)診；（4）手術(shù)、檢查等醫(yī)療行為；（5）其他與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的授權(quán)事項(xiàng)。4.2授權(quán)期限患者授權(quán)期限自合同生效之日起至患者出院之日止。4.3授權(quán)撤銷患者有權(quán)隨時(shí)撤銷授權(quán)，但撤銷行為不得影響已進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任5.1醫(yī)療服務(wù)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照患者授權(quán)范圍，提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。5.2患者權(quán)益保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施，保障患者權(quán)益不受侵害。5.3醫(yī)療事故處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療事故處理機(jī)制，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事故依法承擔(dān)責(zé)任。6.患者義務(wù)6.1患者配合治療患者應(yīng)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，遵守醫(yī)囑，按時(shí)接受檢查、治療。6.2患者信息提供患者應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人信息，包括病史、過敏史等，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和治療。6.3患者費(fèi)用承擔(dān)患者應(yīng)按照合同約定，承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，包括自費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)保報(bào)銷部分。8.費(fèi)用及支付8.1醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成（1）診斷費(fèi)用；（2）治療費(fèi)用；（3）藥品費(fèi)用；（4）檢查費(fèi)用；（5）手術(shù)費(fèi)用；（6）其他與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用。8.2費(fèi)用支付方式（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行轉(zhuǎn)賬；（3）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷；（4）其他雙方約定的支付方式。8.3退費(fèi)及違約責(zé)任如因醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因?qū)е禄颊叨嘀Ц顿M(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者提出退費(fèi)請(qǐng)求后及時(shí)退還；如因患者原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用無法使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予退還。任何一方違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。9.爭議解決9.1爭議解決方式雙方發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解；調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。9.2爭議解決機(jī)構(gòu)爭議解決機(jī)構(gòu)包括：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部調(diào)解委員會(huì)；（2）衛(wèi)生行政部門；（3）人民法院。9.3爭議解決程序爭議解決程序應(yīng)遵循合法、公正、及時(shí)的原則，具體程序由爭議解決機(jī)構(gòu)規(guī)定。10.合同生效與終止10.1合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2合同終止條件合同終止條件包括：（1）患者出院；（2）合同約定的終止條件成就；（3）雙方協(xié)商一致解除合同；（4）法律法規(guī)規(guī)定的其他終止情形。10.3合同解除任何一方在合同履行過程中，如發(fā)現(xiàn)對(duì)方有嚴(yán)重違約行為，有權(quán)解除合同，并要求對(duì)方承擔(dān)違約責(zé)任。11.違約責(zé)任11.1違約情形違約情形包括但不限于：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按約定提供醫(yī)療服務(wù)；（2）患者未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用；（3）任何一方未履行合同約定的其他義務(wù)。11.2違約責(zé)任承擔(dān)（1）支付違約金；（2）賠償對(duì)方因此遭受的損失；（3）采取補(bǔ)救措施；（4）其他違約責(zé)任。12.其他約定12.1合同附件本合同附件包括但不限于：（1）患者授權(quán)書；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容；（3）費(fèi)用清單。12.2合同變更合同變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂補(bǔ)充協(xié)議。12.3合同解除合同解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式通知對(duì)方。13.合同附件13.1附件一：患者授權(quán)書13.2附件二：醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容13.3附件三：費(fèi)用清單14.合同簽署與生效14.1合同簽署主體合同簽署主體包括：（1）患者本人；（2）患者法定代理人；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。14.2合同生效時(shí)間合同自雙方簽署之日起生效。14.3合同備案與公告本合同自生效之日起，雙方應(yīng)將合同備案，并按照法律法規(guī)規(guī)定進(jìn)行公告。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義“第三方”指在本合同履行過程中，因特定事項(xiàng)需要介入合同關(guān)系之外的獨(dú)立主體，包括但不限于中介方、評(píng)估機(jī)構(gòu)、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、法律顧問等。15.2第三方介入情形第三方介入的情形包括但不限于：（1）為提高服務(wù)質(zhì)量，引入專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)支持或評(píng)估；（2）為解決合同爭議，引入調(diào)解機(jī)構(gòu)或仲裁機(jī)構(gòu)；（3）為保障合同履行，引入監(jiān)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督；（4）法律法規(guī)或合同約定需要第三方介入的其他情形。16.第三方責(zé)任限額16.1責(zé)任限額定義“責(zé)任限額”指第三方在履行職責(zé)過程中，因自身原因造成合同一方或多方損失，應(yīng)承擔(dān)的最高賠償責(zé)任。16.2責(zé)任限額確定責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方介入的具體事項(xiàng)、專業(yè)能力、市場行情等因素，由甲乙雙方在合同中約定，或由第三方自行承擔(dān)。16.3責(zé)任限額的調(diào)整如因市場行情、法律法規(guī)變化等原因?qū)е仑?zé)任限額不合理，甲乙雙方可協(xié)商調(diào)整。17.第三方責(zé)權(quán)利17.1第三方權(quán)利（1）根據(jù)合同約定，獨(dú)立履行職責(zé)；（2）要求甲乙雙方提供必要的信息和資料；（3）根據(jù)職責(zé)要求，對(duì)甲乙雙方進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)估；（4）法律法規(guī)或合同約定賦予的其他權(quán)利。17.2第三方義務(wù)（1）按照合同約定，獨(dú)立、客觀、公正地履行職責(zé)；（2）保守甲乙雙方商業(yè)秘密和患者隱私；（3）在職責(zé)范圍內(nèi)，對(duì)甲乙雙方提供必要的技術(shù)支持或建議；（4）法律法規(guī)或合同約定賦予的其他義務(wù)。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的劃分第三方與甲方的關(guān)系為服務(wù)與被服務(wù)關(guān)系，甲方為服務(wù)接受方，第三方為服務(wù)提供方。18.2第三方與乙方的劃分第三方與乙方的關(guān)系為委托與被委托關(guān)系，乙方